溫針深刺頸夾脊穴對神經根型頸椎病的療效觀察

于曉原，王艷麗，張冬舒，李恩昌

1.西安交通大學醫院 中醫科(西安 710061)；2.溫州醫科大學 健康與生命倫理研究中心(溫州 325035)；3.西安交通大學 醫學部(西安 710061)

神經根型頸椎病(cervical radiculopathy，CR)在頸椎病分型中約占60%～70%[1-3]。臨床上以頸肩背疼痛及上肢放射性疼痛、麻木感為典型癥狀，進一步檢查頸椎X線片及MRI則相互印證而明確診斷。目前臨床上治療CR方法主要有手術、微創、保守治療等，大部分患者首選保守治療即可獲得滿意療效。針灸技術是中國古代醫者以人體為對象，進行科學試驗總結出來的治療方法，此法以鎮痛快、見效迅速、安全無毒副作用而被臨床廣泛應用。臨床上運用針灸技術治療CR并對其療效進行評價，有助于針灸的理性應用和深層次發展[4]。本研究采用溫針深刺頸夾脊穴為主治療CR,并觀察視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)量化指標、癥狀體征量表評分法量化指標及臨床療效，以期為臨床治療CR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月于西安交通大學醫院中醫科門診治療的128例CR患者為研究對象，西醫診斷標準：參照 1993 年全國第二屆頸椎病專題座談會頸椎病的診斷標準[5]。納入標準：1)符合上述診斷標準；2)年齡19～85歲；3)意識清晰，能配合采集臨床資料者；4)如已接受其他保守治療，須經過2周以上洗脫期；5)知情同意并簽署知情同意書。排除標準：1)其他類型頸椎病患者；2)網球肘、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛為主疾患；3)可疑脊柱損傷伴脊髓損傷者；4)頸椎腫瘤、結核、骨髓炎及嚴重骨質疏松癥者；5)發育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑<0.75)；6)患嚴重心、肺、腦及血液系統疾病者；7)治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者；8)孕婦或哺乳期者；9)曾經接受頸椎手術治療和頸椎畸形者。按照隨機數字表法，將患者分為治療組和對照組，每組64例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 選擇頸椎病變部位的脊柱兩側、斜方肌頸肩移行部、肩胛骨上角、肩胛骨內側緣，治療以消炎、鎮痛為主。操作方法：患者仰臥位:1)采用DL-C-BⅡ超短波電療機(汕頭市醫用設備廠有限公司)，極板對置在頸椎病變部位，選用低熱量治療，時間20 min。2)采用XYZP-ID電腦中頻治療儀(翔宇醫療設備有限責任公司)，將電極片用醫用酒精擦拭消毒后，放置在頸椎病變部位的脊柱兩側和斜方肌頸肩移行部、肩胛骨上角、肩胛骨內側緣。電極片與皮膚充分均勻接觸，用綁帶或沙袋固定。治療電流密度為0.20～0.25 mA/cm2，強度由小到大、循序漸進，以患者耐受為準，時間20 min。以上操作1次/d，治療5次休息2 d，治療10次為1個療程。

1.2.2 治療組 根據患者癥狀、體征，并結合X線片及MRI影像結果，選擇神經根受壓節段部位的頸夾脊穴，配以天柱、大椎、肩井、曲池、外關、合谷。操作方法：患者坐位或俯臥位，穴位常規消毒。選擇 0.35 mm×50.00 mm 一次性無菌針灸針(華佗牌，蘇州醫療用品廠有限公司)，頸夾脊穴針尖方向與皮膚表面呈90°角垂直進針25～40 mm(依據患者胖瘦情況)，施以緩和提插捻轉手法使針下產生緊實感似滯針狀，患者局部產生痠、脹、麻、重感或麻電狀，向頸肩臂傳導為佳。天柱穴選用0.35 mm×25.00 mm一次性無菌針灸針，直刺15 mm左右，不可向內上方深刺，以免傷及延髓。余穴均用0.35 mm×40.00 mm一次性無菌針灸針常規針刺，行提插捻轉手法使局部產生痠、脹、麻、重感或向肩臂傳導為佳。并在頸夾脊、大椎、肩井穴部位予以重慶中芝醫用儀器有限公司生產的特定電磁波治療器(TDP)照射。15 min行針1次，留針30 min后取針。以上操作1次/d，治療5次休息2 d，治療10次為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS VAS是臨床測量疼痛強度的量表，患者根據自覺疼痛程度進行標記。分數越高表示疼痛越重，醫生進行記錄并確定相應得分。

1.3.2 癥狀體征量表評分法 依據田中靖久1984年提出的CR癥狀體征量化表20分法[6]進行評定，包括頸肩部疼痛與痛苦感、上肢疼痛和(或)麻木、手指頭疼和(或)麻木、工作和生活能力、手的功能、椎間孔擠壓實驗(spurling試驗)、感覺、肌力、腱反射等9個方面，涵蓋了CR主要癥狀和體征。評分越低表明癥狀越重。該量表能夠準確對患者進行評價，已被臨床廣泛應用于CR研究中。

1.4 療效評定

根據國家中醫藥管理局1994年制定的《中醫病證診斷療效標準》[7]并參照《頸椎病療效評定的研討》中CR相關療效標準擬定：臨床治愈：原有癥狀消失，肌力正常，頸部及上肢功能恢復正常，能參加正常勞動和工作，癥狀緩解>90%，隨訪6 個月無復發；顯效：原有癥狀基本消失或明顯減輕，頸肩背疼痛明顯好轉，頸部及上肢功能基本恢復正常，不影響工作和生活，癥狀緩解>75%且≤90%；有效：原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸部及上肢功能改善，但仍遺留部分癥狀、體征功能障礙，癥狀緩解>30%且≤75%；無效：癥狀體征無變化或加重，癥狀緩解<30%。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治愈、顯效和有效例數分別為31、23和7例，總有效率95.3%；對照組治愈、顯效和有效例數分別為9、12和26例，總有效率73.4%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較(n=64)

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后VAS評分較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；其中治療組VAS評分比對照組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較(分，

2.3 兩組患者治療前后癥狀體征量表評分比較

兩組在治療期間均未發生不良反應。兩組治療前癥狀體征量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組癥狀體征量表評分均較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組除腱反射評分外，其他各指標評分均較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后在癥狀、工作生活能力、手的功能評分和體征各方面比較，治療組明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后癥狀體征量表評分比較(分，

3 討論

隨著人們工作學習和生活模式的改變，頸椎病的發病呈上升且年輕化趨勢，尋找對這一疾病的高價值治療方法是臨床醫學追求的主要目標?！皟r值”是倫理學的核心概念，其是指客體對主體需要的滿足程度，衡量一種療法的價值包括療效、并發癥、副作用和病人的舒適度、滿意度等多項指標[8]，比單純用療效評價一種治療方法具有更多的優勢和全面性。價值醫學已成為國際上受到重視的新興學科，陳可冀院士近年來一直在倡導和推廣[9]，我國醫學界也應對此予以關注。有研究[10]表明，溫針療法對于CR是一種高價值的治療方法。

CR是最常見的頸椎病類型,臨床上治療方法包括手術、微創、保守等治療方法。吳昌林等[11]報道以手術方法治療CR的癥狀改善總體優良率為84.2%。王貴勝[12]將243例患者分別采用前路手術和保守治療的臨床療效比較，結果前路手術治療131例，優良率87.0%，并發癥為3.1%。保守治療予牽引、藥物抗炎、脫水等對癥治療112例，優良率86.6%，無并發癥。手術療效肯定，但術后并發癥和患者經濟負擔使臨床應用受到一定限制。微創技術治療頸椎病亦取得了良好療效，但也存在一些問題，如適應證范圍較窄、治療時需配合影像引導系統定位、在顯微內窺鏡手術中出血較難控制、手術費用較高等[13]。保守療法對80%以上的CR基本可實現治愈，有效率可達96.7%，中醫在這方面有獨特優勢[14]，特別是針灸技術在緩解疼痛、消炎消腫、改善臨床癥狀方面療效確切。

CR的發生與長期低頭、屈頸等不良坐臥姿勢，使頸部肌肉過度疲勞及感受風寒濕冷氣侵襲，致使頸肩背部肌肉筋骨關節慢性勞損有關，屬中醫學“痹癥”范疇?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風寒濕三氣雜至合而為痹也”。本病外因多為風寒濕邪侵襲，局部經脈攣急、氣血凝滯不通，“不通則痛”；內因為勞損過度，局部氣血虧虛，筋脈失去濡養，“不榮則痛”；氣血運行不暢，脈絡空虛，筋脈組織失養，所以麻木不仁。故治療以溫通經脈、行氣活血、祛邪解痙為關鍵。本研究在選擇穴位上，依據中醫理論“經脈所過，主治所及”原則，認為頸夾脊穴為經外奇穴，位于督脈與足太陽經脈之間，是治療頸椎病的關鍵穴位。督脈為“陽脈之?！?，總督一身之陽氣；“太陽經統攝營衛，為六經藩籬”，針刺頸夾脊穴能激發暢通督脈和太陽經脈的陽氣，促進氣血運行，溫養經脈?，F代解剖研究也證實頸夾脊穴下有頸脊神經后支及伴行的動、靜脈叢和淋巴組織[15-16]。臨床結合患者癥狀、體征和影像學檢查，選擇相應神經根受壓節段的頸夾脊穴以準確定位病灶。在夾脊穴進針的角度和深度上，依據“病在筋骨當深刺留針”原則，采用90°角垂直于皮膚方向，進針25～40 mm深度(依據患者胖瘦情況)，使針尖深達病灶的椎板和受壓神經根周圍，直接刺激和激發經氣，使氣至病所,以增強局部血運，加速病灶炎性物質的代謝，消除神經根炎癥和水腫，從而改善椎間盤組織和神經根營養。有研究[17]發現，深刺夾脊穴可給予神經根良性刺激使其產生興奮，改善局部血運和受損神經的營養，進而促進修復斷裂的纖維環，促使突出的椎間盤組織發生變形或位移，促其還納。還有研究[18]認為，針刺頸夾脊穴可改善病灶局部微循環及組織缺血缺氧狀態，增強組織營養和代謝，促使神經功能恢復。研究[19]證實,針刺引起神經系統釋放阿片樣肽物質，阿片樣肽中的腦啡肽和強啡肽可在腦和脊髓中發揮作用，產生強烈的止痛效應。

本研究在深刺頸夾脊穴的同時，配合督脈要穴大椎以溫陽解痙，祛寒通絡；天柱、肩井可疏通頸肩背部經絡氣血以解痙止痛；曲池、外關、合谷疏經活絡、祛邪外出；諸穴共湊通調督脈和三陽經氣血，以助減輕或消除頸肩背部及上肢疼痛、麻木感。再配合TDP照射替代傳統的艾灸，一方面避免了患者不耐受艾灸的煙熏味，一方面利用TDP照射的熱傳感效應將溫熱感由針體傳導至針尖局部，進一步強化病灶經脈的溫通效能而起到協同增效作用。

本研究結果顯示，兩組患者治療后，治療組臨床總有效率達95.3%，高于對照組的73.4%。VAS評分和癥狀體征量化評分均明顯優于對照組，在改善癥狀、體征、工作生活能力、手功能等方面效果明顯優于對照組。結果證實，溫針垂直深刺頸夾脊穴治療CR對改善頸肩背部和上肢疼痛、麻木感方面療效確切。多項指標表明，溫針深刺頸夾脊對治療CR具有較高的臨床價值，且簡單易行、安全經濟、無并發癥及副作用、患者痛苦少、舒適度和滿意度高。多數患者1～2個療程即可痊愈或取得顯著效果，總費用一般在1 000～2 000元，而手術和微創療法費用在萬元左右，可見溫針療法費用明顯低于手術和微創療法費用，是治療這一疾病的高價值療法。

綜上所述，溫針深刺頸夾脊穴治療CR雖取得了良好的臨床療效，但目前臨床對于CR的療效觀察尚無規范、統一的評定標準，今后還需進一步完善規范化、標準化的療效判定，以使各種治療方法的療效具有可比性，進而更加準確地評價針灸技術治療CR的價值。