新冠肺炎疫情下互聯網慢病管理探討*

吳山君，王昳佳，陸 耀，陳怡雯，金文忠

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·上海交通大學中國醫院發展研究院學科建設研究所(上海 200011)

隨著社會經濟的發展和醫療技術的提高，慢性疾病(以下簡稱“慢病”)發病率逐年增加。在當前新冠肺炎疫情下，針對慢病的管理是社會面臨的一項新課題。多項研究[1-2]表明，糖尿病、高血壓等慢病患者與新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染關系密切。慢病患者的抵抗力比健康人差，感染新冠病毒的風險更大，而一旦感染，轉變為重癥或發生死亡的比例較高。在新的形勢下，慢病防控管理需要尋找新的思路。

在此次抗擊新冠肺炎的過程中，互聯網行業表現出驚人的凝聚力和服務能力，開辟了疫情防控的“第二戰場”，影響和培養了大家利用互聯網的習慣[3]。習慣的改變意味著兩層含義：一方面，老習慣被打破，由于疫情的突然爆發，線下慢病門診大量減少，線下慢病義診和咨詢被迫取消；另一方面，新習慣產生并隨之替代老習慣，推動慢病診療模式的改變。大量互聯網藥商業務量井噴，網上購藥物流到家成為一種新習慣，不少大醫院在疫情期間提供互聯網線上咨詢，做云直播健康科普，使老百姓足不出戶也能享受最優質的醫療服務。疫情背景下，慢病管理模式的轉變進入機遇期，但同樣面臨著挑戰。最主要的挑戰來自于如何構建好強大的信息化數據和網絡平臺，為“互聯網+醫療”的新需求提供堅實的基礎，為慢病管理互聯網化提供安全可靠的數字化服務引擎。慢病患者需要長期規律服用藥物，接受周期性治療以穩定病情。在新冠肺炎疫情影響下，為避免人員交叉感染，國家出臺了3個月的慢病“長處方”便民政策，可減少患者就診次數和節省往返醫院的費用。互聯網具有“零”距離、異地同步在線等特點，因此在當前新冠肺炎疫情的背景下，建設互聯網醫院的優勢尤其突出。

傳統信息化系統存在以下缺陷：醫生缺乏對慢病患者進行有序管理的有效手段；醫院內的治療與院外患者的管理、隨訪、康復指導沒有形成一個整體，存在數據孤島，院內、院外缺乏有效的數據共享；預防醫學、臨床醫學、康復醫學缺乏連接，患者急需院外健康指導，需要感受到醫療的溫度，提高治療過程透明度，改善醫患間的關系。由此，本文提出一種基于“互聯網+”的慢病管理平臺，借助于互聯網線上診療、慢病全過程管理、健康監護計劃管理，有效整合醫療資源，實現慢病一體化服務，以建立慢病患者全視圖健康檔案為基礎，為慢病患者提供慢病監測與評估、慢病干預、慢病療效持續跟蹤等核心內容，從而提升慢病管理的服務質量與效率水平。

1 整體架構設計

1.1 互聯網線上診療

新冠疫情發生后，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院在開展全預約診療6年多的良好基礎上，倍速建設互聯網醫院，從線上預約到線上門診，開設空中診室，不僅有利于推動智慧醫院的建設，也更有利于醫院優質醫療資源的更大化發揮。利用互聯網平臺優勢，開通互聯網醫療免費咨詢服務，讓患者了解哪些情況下應當去醫院就診，充分利用“互聯網+醫療”的優勢作用，在疫情防控中積極做好互聯網診療咨詢和預約就診服務[4]。通過開通互聯網醫療在線一對一咨詢服務，慢病隨訪患者也可足不出戶預約在線隨訪。

考慮疾病變化可能，為保障患者安全，互聯網醫院在線看診一般支持為兩個月內就診過的一些慢病患者進行在線復診續方服務。藥品配送方面，由醫院藥房配出藥品，快遞配送到患者手中，減少患者到院取藥的接觸機會。快遞包裹內附患者互聯網醫院處方單，包括就診科別、醫生、診斷、藥品名稱、數量、用量等信息(圖1)。

圖1 互聯網醫院針對慢病復診患者的線上操作指引

1.2 慢病全過程管理

近年來，信息系統建設是大數據時代下醫院管理現代化的必然趨勢。隨著電子病歷系統、醫囑系統、護理系統的開發與應用，不僅優化了臨床工作流程，節約了人力和時間成本，也逐漸形成了慢病健康管理的院內基礎。

通過“互聯網+”的技術手段，進一步拓展慢病健康管理范圍，構建貫穿慢病管理全過程的健康檔案。一方面，支持患者通過手機端自主上傳功能，將院外病程數據上傳至慢病管理平臺；另一方面，平臺自動從院內獲取檢驗檢查報告、處方記錄、手術記錄、護理記錄。醫生能準確而完整地掌握病情變化從而保障患者的健康，并通過智能化服務對接實現患者慢病全過程管理(圖2)。

圖2 貫穿健康管理全過程的健康檔案

1.3 健康監護計劃管理

“互聯網+”健康監護計劃根據計劃節點對不同時期患者進行分類健康計劃管理。醫護人員可根據不同慢病病種的需要創建健康計劃模塊并制定常用的推送消息內容，批量化、自動化推送消息，對慢病患者開展定期的疾病隨訪、復診提醒和康復指導等工作。適時的日程提醒患者詳盡記錄康復情況反饋數據、身體指標數據等。提醒患者按時吃藥，按時復診，以及后續需要進行的檢查檢驗等內容，及時自動化提示患者，不錯過任何重要的治療、康復程序。

2 互聯網慢病管理核心功能設計

2.1 慢病監測與評估

隨著醫療監測技術的提升和普及，血壓、血糖等慢病常態化監控指標已可完全實現居家自我監測，并且可隨時通過互聯網慢病管理平臺自主上傳，使醫療管理團隊第一時間掌握慢病控制情況。進入5G時代后，基于5G生態的萬物互聯健康設備陸續研發成熟，一大批安全可靠的物聯可穿戴小型化設備會普及到每個慢病患者體表。監測數據不再需要主動人工上傳，而是7×24 h無間斷自動上傳，再結合AI技術，自動監控異常趨勢，評估危險因素，機器人及時預警患者本人和慢病管理團隊，識別出危險產生的根本原因，推薦糾正措施或治療方案，實現5G+AI的新應用模式，進一步提升慢病管理智能化監測與評估水平。

2.2 慢病干預

通過主動、有計劃、有組織、有系統的健康知識推送，使患者采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、促進健康、提高生活質量。及時獲取患者動態數據，并通過實時動態指令來管理患者健康，通過對接打通醫囑、復診、復查等環節，提高患者生活質量。

2.3 慢病療效持續跟蹤

通過平臺，患者可隨時隨地與醫務工作者互動，進行在線咨詢溝通，反饋慢病治療效果。醫務工作者可以第一時間針對個性化治療方案提出專業的指導和意見，并且依據患者療效修正治療方案。醫生與醫生之間、醫生與護士之間，通過授權協作，分享患者，完成持續為患者提供療效跟蹤的目的。

3 討論

3.1 慢病自我管理

慢病管理的核心參與者是患者，除了一些必要的醫療干預由醫護人員參與，絕大部分慢病預防和日常健康管理內容由患者自我主導。通過慢病自我管理，提升患者積極主動性，從被動治療觀念轉變到主動預防觀念，自我糾正不良生活方式，堅持合理飲食，堅持規律作息，堅持運動習慣。通過平臺的宣教引導和慢病自我管理功能，使慢病危險因素可控可防，有效提高生活質量和健康壽命。

3.2 慢病一體化服務

慢病屬于需要長期甚至終生管理的病種，是一類可以被管理，但無法被治愈的持續狀態，割裂的環節不利于慢病一體化服務。狹義的“慢病一體化服務”體現于患者在一個平臺得到咨詢、診斷、預約、掛號、隨訪等服務。對于患者而言，一體化服務體驗更連續，溝通更高效；對于醫生而言，一體化服務掌握患者情況更完整，降低信息獲取成本。廣義的“慢病一體化服務”是更廣泛的服務延伸，將慢病防治的關口前移，服務貫穿家庭、社區、養老機構、醫療機構，服務鏈條串聯起檢測、評估、干預、康復等慢病管理的各個環節，真正實現從“以醫療為中心”向“以健康為中心”的慢病健康一體化管理轉變。

3.3 全視圖健康檔案

健康檔案是一種客觀、完整、規范的科學記錄，適用于健康人群、亞健康人群和非健康人群。健康檔案對于慢病管理至關重要，慢病防控的效果與健康檔案記錄的詳細程度、完整性呈正相關。醫院信息化經歷了幾十年的發展歷程，大大小小的信息記錄系統先后建立，新系統建設速度呈逐年提升趨勢，尤其大醫院的信息系統總數大多已超100個。健康檔案涉及的數據就存在于這些系統中，其中最核心的是電子病歷系統。絕大部分健康檔案數據存在于電子病歷中，但仍有部分數據分散于HIS、LIS、RIS等系統，甚至還有院外健康檔案數據無法在院內信息系統直接獲取情況。可以通過數據平臺將分散的數據集成到一起，形成完整規范的全視圖健康檔案。

根據病種數據模型，從HIS、LIS、RIS、EMR等院內業務系統自動抽取數據，并可通過“互聯網+”技術補充患者院外數據。形成跨院前、院中、院后的全視圖健康檔案記錄，并可以通過數據索引和標簽對數據進行標注，生成目標數據集，以支持慢病患者管理和疾病臨床研究(圖3)。

3.4 互聯網服務帶來的網絡安全挑戰

3.4.1 互聯網慢病管理平臺網絡安全建設的目的 互聯網慢病管理平臺是典型的“互聯網+醫療”的業務，此平臺在為廣大慢病患者帶來方便的同時，由于平臺需要與醫院內部系統進行數據交互，使醫院原來物理隔離的內網網絡不再完全獨立，與互聯網的邊界正變得相對模糊，對醫院信息安全管理者提出了更高要求，醫院信息安全必須要做到局域網與互聯網的全面管理[5]。互聯網慢病管理平臺存儲著大量公民個人隱私數據，因此會被定義成關鍵基礎設施。依據《網絡安全法》，在開發建設互聯網慢病管理平臺的同時，也要保證平臺的高可用性，因此必須遵循平臺建設和安全技術措施“同步規劃、同步建設、同步使用”[6]。平臺管理者既要保障服務的敏捷性和持續性，又要保障數據的安全性和保密性，還要防止系統被黑客入侵或被攻擊行為所破壞[7]。

3.4.2 互聯網慢病管理平臺網絡安全責任主體 按照“誰主管、誰負責；誰使用、誰負責；誰運營、誰負責”的要求，醫院有責任保障互聯網慢病管理平臺的網絡信息安全。

3.4.3 互聯網慢病管理平臺網絡安全技術措施 互聯網慢病管理平臺所在的微信服務號前端是展示與入口，患者與平臺間所有交互的個人健康檔案數據不會存在微信平臺中，最終是通過專線與接口落地在后端的慢病管理平臺服務器中。而這些數據都需要跟醫院內部的核心信息系統進行交互，這就需要合理劃分區域，部署下一代防火墻和WEB應用防火墻。根據慢病管理平臺需要使用的控制權限，在每個防火墻上設置嚴格的安全策略，阻止非法流量的訪問。部署態勢感知平臺，能夠實時掌握慢病管理平臺所在區域的安全態勢，及時發現攻擊與威脅，并可聯動防火墻。通過設置好合理的策略，即可實現無需人工干預，立即自動響應與處理相關事件的能力。部署數據庫審計和日志審計平臺，審計并追溯安全事件。應用云安全防護，通過流量清洗、負載均衡等技術，全方位保護慢病管理平臺抵擋DDOS、CC攻擊等，提高平臺的高可用性。

同時，互聯網慢病管理平臺引入數字簽名技術，實現信息的機密性和完整性。由于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院上線了CA認證，慢病管理平臺的醫務人員均由數字認證中心發放數字證書確認身份，確保醫生身份的真實性；信息在傳輸和存儲過程中采用加密技術，確保信息的真實性和保密性。

3.4.4 互聯網慢病管理平臺網絡安全管理措施 互聯網慢病管理平臺既需要依靠合理的技術手段，也需要完善的制度規范來保障平臺持續穩定運行。建立健全慢病管理平臺的管理制度，包括人員安全管理、平臺建設安全管理、平臺運維安全管理，并詳細制定各種情形對應的應急預案，包括平臺設備斷電、斷網、服務器軟硬件故障、網絡安全突發事件等。一旦發現隱患或事件，要及時防范、處置，避免產生嚴重后果。

4 小結

新冠疫情的爆發打亂了醫院和社會的秩序，對慢病患者就醫產生了較大影響。但壞的影響推進了好的轉變，從一開始線下傳統就醫模式的低效無序轉變為線上互聯網就醫模式的高效有序；從一開始線下慢病管理的短暫停止轉變為線上慢病管理的長久持續。在疫情防控背景下，擁抱“互聯網+醫療”成為醫患雙方共同的訴求，慢病管理模式的互聯網化提升了醫療服務的可及性，提高了健康數據的完整性和醫患溝通的效率、效果。