互聯網醫院模式下的醫聯體分級診療服務探索及初步實踐

朱海燕 張琳熠 楊驍俊 石泉 任江波 孫萬駒

傳統的醫院在各自孤立的經營模式下出現了各級醫院醫療水平巨大落差，醫療資源、醫師資源分布不合理，使基層醫療機構越發難以生存，而大型醫院人滿為患。基于此現象，國家進行醫改，其中醫聯體建設相關制度為我國大力推動的醫改制度之一。全國各地在醫聯體制度逐步落地過程中都取得了或大或小的成效。自2016年，國家發布《“健康中國2030”規劃綱要》后，“互聯網+醫療健康”服務新模式新業態蓬勃發展，為方便群眾看病就醫、提升醫療服務質量效率、增強經濟發展新動能發揮了重要作用[1]。國務院辦公廳于2017年發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出三級公立醫院要全部參與到醫聯體建設試點中并發揮引領作用;到2020年底，所有二級醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。同時為了加快促進各級醫院互聯網診療服務發展及互聯網醫院建設，國家于2018年相繼發布了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》《關于印發互聯網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》。2020年5月國家衛生健康委辦公廳為持續改善醫療服務，加快推進線上線下一體化的醫療服務新模式，不斷增強人民群眾就醫獲得感，就進一步建立完善預約診療制度，發布《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》（國衛辦醫函[2020]405號）。近年“云大物移”以及人工智能技術突飛猛進的發展，“互聯網+”技術已被廣泛應用于各行各業。新醫改實施以后，我國也積極探索“互聯網+”與醫療的融合，也大力推進“互聯網+”技術與醫療的融合，讓老百姓足不出戶即可享受醫療資源，互聯網已成為醫療行業變革的最大推動力[2]。同時，互聯網醫院與分級診療的結合成了新的探索方向，互聯網醫院模式下的分級診療模式既落實國家分級診療相關制度的政策要求，又可拓展線下分級診療服務模式，是目前區域醫療中心和醫聯體建設的方向。因此，醫聯體分級診療與互聯網醫院的結合將成為未來重要的改革創新點。文章介紹了上海市浦東新區人民醫院基于互聯網醫院模式下的醫聯體分級診療實踐探索，為新一輪醫改推廣建立具有地方特色的區域醫聯體分級診療模式提供參考依據。

1 探索互聯網醫院模式下的醫聯體分級診療背景

與大型醫院相比，社區醫療服務資源較少，患者為獲得更好的醫療服務和醫療資源，習慣無論大病小病都去二、三級醫院就醫，導致這些醫院有大量常見病、慢性病或者復診配藥患者。醫聯體內線下分級診療的建設在一定程度上已解決醫療服務資源問題，且已有一定成效，但是依然存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫聯體模式推進存在一定難度[3-4]。

針對現狀，作為一家具有80余年建院歷史的集醫療、教學、科研、康復、預防、保健于一體的三級綜合性醫院，也是上海市首批區域性醫療中心建設單位之一，上海市浦東新區人民醫院有責任和義務承擔分級診療的樞紐職責。借助互聯網醫院，上海市浦東新區人民醫院醫生與社區衛生服務中心全科醫生可在線上進行患者病情交流，在循證醫學的基礎上建立分級診療標準，將同質化醫療資源互聯網化，創建醫院與醫院、醫生與醫生、醫生與患者在線互動新模式，改善醫療資源在區域間分布不平衡的狀態。

1.1 建立互聯網醫院平臺

互聯網醫院建設在滿足人民群眾就醫需求等方面發揮了積極作用，上海市浦東新區人民醫院在2020年初籌備互聯網醫院項目，通過整合院內資源、加快審批申請、梳理線上服務流程等一系列工作開展后，在最快時間內，上海市浦東新區人民醫院互聯網醫院于4月3日發布上線，是上海市浦東新區首家區屬醫療機構獲批互聯網醫院運營牌照。在建設過程中，醫院結合了實際業務需求和最新技術手段，實現了圖文（視頻）咨詢、復診配藥、藥品配送、檢驗檢查預約、核酸檢測預約、電子票據、醫保脫卡支付、在線多學科會診（MDT）等互聯網業務功能。

1.2 拓展醫聯體內的分級診療業務

（1）調研背景：上海市分級診療模式探索過程中總結出分級診療實施時關鍵障礙，障礙一：門診患者下沉，三級醫院的動力明顯不足；障礙二：門診患者承接上，社區機構的能力明顯不足。同時針對以上關鍵障礙，提出發展醫院集團以增強三級醫院動力，拓展社區藥品可及性、發展互聯網醫療以加強社區承接等關鍵措施。（2）調研目的：了解社區對互聯網診療的需求程度；調研社區患者擁有智能手機的普遍性，以及可操作性；探討互聯網醫院模式下醫聯體分級診療可拓展的方向性以及可實現性。（3）調研對象：合慶社區、川沙社區領導班子團隊成員以及社區全科醫生代表。（4）調研總結：社區醫院專家資源緊缺，以高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等慢性疾病尤為明顯，希望可以通過互聯網醫院獲取上級醫院專家資源的支持。社區患者中80%患者為老年人，其中60%以上的老年人已具備智能手機，論證后方案可以推進實施。

圖1 互聯網醫院醫聯體內“上轉”流程

針對互聯網醫院線上就診醫保報銷問題，線上就診醫保是否可以報銷關系到醫保患者在互聯網醫院就診的切身利益，對互聯網醫院模式下醫聯體內分級診療是否落地起著至關重要的作用。上海市浦東新區人民醫院于2020年6月份已打通線上處方醫保結算，已做好基礎工作準備。

醫聯體分級診療推進難點之一就是合理有效的績效管理體系，很多醫聯體推進過程中較難落地之一也是績效體系的不完善，從而導致醫聯體內醫生工作積極性較低[5-6]。此次互聯網分級診療模式探索過程中，建立了一套以患者為中心，以提高醫療資源利用率以及醫療服務治療為目的的績效評價體系，對醫務人員工作量進行標化分析 。

2 構建互聯網醫院模式下的醫聯體內雙向轉診模式

依托上海市浦東新區人民醫院互聯網醫院平臺基礎，構建上海市浦東新區人民醫院與社區衛生服務中心的互聯網分級診療服務體系，打破時空限制，實現“上海市浦東新區人民醫院醫生-全科醫生-患者”三方互動的互聯網分級診療體系；實現在線咨詢、復診配藥、分級診療等服務的流程改造；實現專科醫生與全科醫生共同診療。同時，上海市浦東新區人民醫院互聯網醫院的患者視頻就診時，能實現多學科會診流程，針對復雜病情實現多個醫生聯合會診，從而實現區域性醫療中心內優質資源下沉，提升整體醫療服務水平，改善就診患者滿意度。

2.1 互聯網醫院醫聯體內“上轉”模式

醫聯體內社區衛生服務中心在進行互聯網診療門診時，評估患者病情后認為需要轉診至上級醫療機構進一步診治時，可借助互聯網醫院平臺發起擬轉診申請，轉診申請包括但不限制于患者電子病歷、檢驗檢查報告、電子處方、轉診時間、轉診科室等。醫聯體內的二三級互聯網醫院的醫生收到患者轉診申請后進行評估，結合知識庫提示選擇接收或者拒絕接收患者轉診。見圖1。

圖2 互聯網醫院醫聯體內“下轉”流程

2.2 互聯網醫院醫聯體內“下轉”模式

醫聯體內的二三級醫院可通過互聯網醫院平臺將患者轉診信息發送至社區衛生服務中心，包括但不限制于患者電子病歷、檢驗檢查報告、電子處方、轉診時間等。醫聯體內的基層互聯網醫院醫師收到患者轉診申請后進行評估，結合知識庫提示接收或者拒絕接收患者下轉，接收后患者可至接收單位基層互聯網醫院進行慢病管理、門診復診或者實體醫院進行住院康復等業務。見圖2。

3 討論

移動互聯網技術在2020年得到了突飛猛進地快速發展，利用互聯網技術，建設互聯網醫院，通過互聯網醫院采集患者健康數據，拓展了既往向下采集的單一模式，互聯網技術的應用不僅為醫生診療提供技術支持，在醫療服務中不斷收集更新疾病信息，使得診斷的客觀性及準確性大大提高。互聯網模式下的醫聯體診療業務，家庭醫生可借助互聯網醫院平臺協助患者進行醫聯體內上級醫院線上轉診、就醫、復診配藥等方面服務，基于互聯網醫院的醫聯體建設也可以進一步提升社區家庭醫生服務質量，增強民眾的獲得感和滿意度。醫聯體是分級診療制度落地的載體之一，醫聯體內醫師資源的有效利用，發揮上下聯動，是緩解綜合醫院就診壓力以及提高社區醫院診療技術水平的有效途徑之一[7-8]，而借助互聯網醫院的開展為醫聯體分級診療制度落地開辟了一個新的探索方向。

綜上所述，互聯網醫院模式下醫聯體分級診療服務的實踐與探索意義重大，優化了患者診療流程，拉進了患者與綜合醫院、社區醫院的距離[9]，既能解決患者“少跑醫院”，又能緩解大醫院患者人滿為患的就診壓力，同時提升了社區醫院診療水平，但是能否推廣成功除了醫聯體內醫療機構積極配合以外必須要有強力政策措施[10]，以及醫聯體內機構間完善的考核指標，以便提升醫聯體內各機構的積極性[11-12]，而互聯網技術的成熟程度則會對互聯網醫院模式下醫聯體分級診療服務產生促進作用。