早產兒應用Retcam 3小兒眼底成像系統進行眼底篩查的臨床分析

陳金國 方成 崔曉媛 葛品

早產兒是當今圍產醫學研究的重要內容之一，近年來，國家二胎政策的開放，在輔助生殖技術的支持下，出現了越來越多的高齡產婦，同時新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit）的建立，使早產兒存活率明顯提高，尤其是極低出生體質量兒的發生率明顯增高，我國極低出生體質量兒發生率占早產兒總數的11.7%[1]，針對早產兒伴低體質量這一特殊人群，由于全身器官發育不完全，全身并發癥多[2]，需要對其各個器官可能發生的情況進及時干預，但目前對早產兒眼底的特點的文獻報道少見，本文應用小兒廣域眼底成像系統Retcam 3對早產兒眼底進行篩查分析，旨在探討早產兒眼底病的發病特點，早期及時干預，減少兒童盲的發生，提高早產兒的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建省婦幼保健院在2018年1月—2019年12月的早產兒共297例進行眼底篩查，早產兒診斷標準參照七年制《兒科學》教材[3]，即出生孕周＜37周（＜259 d）。其中出生孕周25+5～36周，男性176例，女性121例，男女比例1.45：1，其中患有肺動脈導管未閉216例（72.7%），黃疸143例（48.1%），貧血125例（42.1%），支氣管發育不良111例（37.4%），肺炎76例（25.6%），呼吸衰竭56例（18.9%）。

1.2 研究方法

早產兒準備檢查前1 h禁飲，利用復方托吡卡胺滴眼液散瞳（永光制藥；國藥準字：H20066782；5 mL:25 mg），每5 min 1 次，共5次，每次點完后按壓淚囊區3～5 min，瞳孔散大充分后，予0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon；進口藥品注冊證號：H20160133；15 mL:75 mg）表面麻醉后，通過小兒廣域眼底成像系統（Retcam 3）進行圖像采集保存。檢查項目均由同一位具有多年檢查眼底經驗的眼科醫師完成。采集包括后極部，上方，下方，鼻側、顳側、鼻上、鼻下、顳上、顳下共9張圖片。

1.3 觀察指標

圖1 早產兒視網膜病變

根據Egge氏法視網膜出血分級標準[4]進行出血分級。Ⅰ級：出血量少，僅限于視盤周圍，出血呈散在的點狀或線狀；Ⅱ級：范圍較廣，單個出血斑直徑小于視盤直徑；Ⅲ級：出血范圍廣，單個出血斑直徑大于視盤直徑，有時可見視網膜前出血；Ⅳ級：出血涉及黃斑區或玻璃體積血。

根據2014年《中國早產兒視網膜病變篩查指南》[5]對早產兒視網膜病變分區分期標準，（1）病變分區：Ⅰ區是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；Ⅱ區以視盤為中心，視盤中心到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓；Ⅱ區以外剩余的部位為Ⅲ區。（2）病變分期：病變嚴重程度分為5期：1期在眼底視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；2期眼底分界線隆起呈嵴樣改變；3期眼底分界線的嵴上發生視網膜血管擴張增生，伴隨纖維組織增生；4期由于纖維血管增生發生牽引性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發展；此期據黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網膜發生全脫離。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0軟件對數據進行分析，計量數據采用（±s）表示，對于計數資料使用（%）表示。

2 結果

2.1 基本情況

接受眼底篩查的早產兒共297例，其中檢查眼底病變138例，陽性率達46.5%，其中視網膜出血和玻璃體動脈殘留最多見，具體詳見表1、圖1、圖2。

2.2 早產兒視網膜出血與顱內出血關系

早產兒發生視網膜出血有72例，發生率為24.2%，其中Ⅰ級37例，占早產兒視網膜出血51.4%，Ⅱ級21例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，視網膜出血與顱內出血的關系，詳見表2。

圖2視網膜母細胞瘤

2.3 不同出生孕周和出生體質量與早產兒視網膜病變的關系

早產兒出現早產兒視網膜病變20例，發生率為6.7%，其中出生孕周≤28 W的早產兒視網膜病變發生率為22.6%，≤1 000 g的早產兒發生早產兒視網膜病變有25.7%，詳表3、表4。

3 討論

早產兒眼底的特點：早產兒眼底視乳頭色澤蠟黃，邊界欠清，呈豎橢圓形，視杯不明顯，視網膜血管纖細，動脈與靜脈比例約1:1，視網膜周邊部未血管化，特別是顳側近鋸齒緣存在無血管區，黃斑中心凹反光不清，整個視網膜面色素偏少，偏紅偏黃，常常可透見脈絡膜血管。

早產兒眼底出血是早產兒最常見眼底病變[6]，早產兒眼底出血的原因，一方面是新生兒特別是早產兒出生時一般都存在維生素K缺乏，缺成凝血酶原復合物生成減少，容易導致出血，包括眼底出血、顱內出血、皮膚、胃腸道等部位的出血。另一方面，早產兒出生后常常需要吸氧，因為血管發育不良，容易造成血管

表1 早產兒眼底篩查結果（n=297）

表2 視網膜出血的分級與顱內出血的關系

表3 不同的出生孕周早產兒視網膜病變的發生率比較

表4 不同出生體質量早產兒視網膜病變的發生率比較

閉塞，引起缺氧，促使新生血管形成，導致出血[7]。本次研究發現，視網膜出血與顱內出血有明顯的相關性，特別是Ⅲ級和Ⅳ級的眼底出血，顱內出血的發生率明顯提高，達44.4%以上，臨床上發現眼底Ⅲ級、Ⅳ級眼底出血，應高度懷疑顱內出血。早產兒的眼底出血一般預后良好，出血吸收后不留痕跡，但是由于早產兒黃斑區發育不良，黃斑區出血嚴重時，雖然隨著時間推移，出血雖然吸收，但有可能損傷視力，臨床上一些不明原因的弱視，可能是在新生時期的黃斑出血引起。本次研究的視網膜出血較高，達24.2%，而國內劉攀[8]等的研究中視網膜的出血發生率為12.2%，可能原因一方面因為本次研究對象是早產兒，相對足月兒，血管發育不良，眼底出血發生率增加[9]，另一方面，由于針對早產兒的眼底檢查，部分早產兒是多次進行眼底檢查，可以發現早期和遲發型的眼底出血，所以檢出率也較高。

早產兒視網膜病變是早產兒最常見致盲性眼病，是導致兒童盲的主要原因[10]，與既往研究一致，出生孕周與出生體質量與早產兒視網膜病變的發生有明顯關系，本次研究發現≤1 000 g和出生孕周≤28 W的早產兒視網膜病變發生率明顯提高，故在臨床工作中，針對這群早產兒必須密切對眼底進行檢查，發現達閾值病變或閾值前1型，及時進行治療，減少兒童盲的發生。本次研究的早產兒視網膜病變的發生率達6.7%，較既往研究較低，因為本次篩查對象是出生孕周＜37周的早產兒。同時發現有2例早產兒視網膜病變發生介于2 000～2 500 g，出生孕周大于32周，不在指南篩查的范圍內，雖然篩查結果是ROP2區1期Plus（-）和ROP2區2期Plus（-），密切隨訪發現2例,最終退行性改變，血管達周邊部，沒有發展出現重度早產兒視網膜病變，但是臨床還是要結合早產兒在新生兒科的用氧情況等因素，必要對出生孕周大于32 W以及出生體質量大于2 000 g的早產兒進行眼底篩查。除早產兒視網膜病變，本次研究發現家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR），牽年花綜合征，視網膜母細瘤（RB），永存性原始玻璃體增生癥（PHPV），色素失禁癥等其它可致盲眼病，雖然發生率不高，但是及時有效的治療，可挽救視力，甚至挽救生命。

總之，Retcam 3這一類小兒廣域成像系統[11-12]，相對間接眼底鏡，培訓周期短，為早產兒眼底篩查提供了可能[13]。本研究提示在檢查過程中發現Ⅲ級、Ⅳ級眼底出血需要高度懷疑顱內出血，同時對于出生體質量≤1 000 g和出生孕周≤28 W的早產兒可警惕出現早產兒視網膜病變的可能[14-15]。早期發現早產兒視網膜病變以及FEVR、RB等，早期進行有效的治療，可避免兒童盲的發生，甚至挽救生命，具有良好的社會效應。