上肢深靜脈血栓中肺動脈栓塞的相關分析

李冬霖 莊彬娥 陳盧峰 李榮賓 蔡旭東

上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）廣義上是指上肢深靜脈、頸內靜脈、無名靜脈和上腔靜脈的血栓形成，占所有深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）比例約4%～10%[1]。上肢、肩部側支循環豐富和靜脈內皮細胞纖溶活性高，因此經常癥狀輕且血栓容易再通，肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE)風險也比下肢DVT低，在治療上往往會被輕視，但是UEDVT血栓復發風險和血栓后遺癥發生率與下肢DVT無明顯差異[2]。規范抗凝治療國內外沒有爭議，但是規范抗凝過程中，仍有發生PE的風險，嚴重的PE可導致死亡。目前臨床上中心靜脈置管使用越來越廣泛，隨著人口老齡化的進展、生化習慣的改變、心腦血管疾病的增加、惡性腫瘤發病率的增加等[3]，如今UEDVT的發病率也隨之增高，繼而可能造成PE發生率增加，因此本研究旨在進一步探討UEDVT發生PE的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月—2019年10月我科UEDVT患者135例納入研究，男性78例，女性57例，年齡29～85歲，平均（64.6±12.9）歲。周圍型血栓94例，血栓累及無名靜脈和（或）上腔靜脈41例。發生肺動脈栓塞26例，21例位于無名靜脈及上腔靜脈，5例為周圍型。納入標準：（1）確診UEDVT，（2）接受規范抗凝治療。排除標準：（1）隨訪期間死亡（PE導致死亡除外）或失訪人員。抗凝標準參照國內相關指南[4]。

1.2 研究方法

回顧性分析性別、年齡、血栓位置、身體質量指數、惡性腫瘤史、上肢手術史（2周內）、長期臥床史、中心深靜脈置管情況，記錄PE的發生情況，分析PE的危險因素。采用住院和電話方式進行定期隨訪。

1.3 觀察指標

從患者確診UEDVT并接受治療為開始時間，兩組病例隨訪3個月，每月復查D-二聚體、凝血功能、血常規、靜脈彩超、CT肺血管成像。登記相關隨訪資料。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，單因素分析應用Logistic回歸模型，計數資料（%）采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

將一般資料進行二元Logistic單因素分析，結果顯示中央型UEDVT（χ2=38.679，P＜0.001）和上肢手術史（χ2=26.108，P＜0.001）是PE的危險因素（表1）。

3 討論

UEDVT分為原發性和繼發性兩類，原發性一般是因為上肢體位改變或強力活動，造成血管受壓，或是有解剖異常導致的胸廓出口異常壓迫癥[5]，也是我們傳統所稱的Paget-Schroetter綜合征，血管內膜反復損傷后導致內膜增生，最后靜脈狹窄或誘發血栓形成。繼發性病因較多，常見的是血管內原因，如血管腔內治療、深靜脈置管、刺激性藥物注入等，深靜脈置管是最常見原因[6]。繼發性原因還有一部分是手術、惡性腫瘤、心力衰竭、妊娠、服用激素、動靜脈內瘺等[7]。因此對于有明確高危因素的患者，情況允許時可以預防性全身抗凝來預防UEDVT的發生，UEDVT需盡早抗凝治療[8]。對于沒有抗凝禁忌證的UEDVT患者，確診后抗凝治療是基礎治療，相關研究表明口服抗凝劑利伐沙班在UEDVT治療上，和低分子肝素與其他口服抗凝劑療效相當，在血栓復發、血管再通、出血風險等療效和安全性方面沒有差異，利伐沙班對于UEDVT的治療是安全有效的[9-10]。本研究中抗凝方案選擇利伐沙班，參考下肢DVT治療方案[4]，具體方案：前3周利伐沙班 15 mg Bid+維持劑量20 mg Qd，抗凝3個月。本研究利伐沙班抗凝治療過程中，無血栓復發、出血事件，未出現因PE導致死亡病例，結果與國內外研究結果相近。相關研究表明血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態是UEDVT形成的誘因，UEDVT風險增加導致PE風險同步增加[11]。對于UEDVT，抗凝治療不僅經濟負擔小，同時具有良好的療效[12]，我們研究中的病例均應用抗凝治療。

表1 肺動脈栓塞的危險因素

本研究發生26例PE，我們將UEDVT的部分危險因素納入分析，發現2周內有上肢手術史和血栓累及無名靜脈和（或）上腔靜脈是PE的危險因素。原因可能是術后肢體活動減少導致血流瘀滯，同時術后引起凝血功能異常導致血液高凝狀態，上肢手術過程還可能導致血管的損傷[13]，所以UEDVT和PE風險高；另一方面，UEDVT越靠近中心靜脈，尤其是中心靜脈的漂浮血栓，脫落的可能性更高，更容易發生PE。

總之，本研究通過對135例UEDVT患者相關資料的回顧性分析，發現中央型的UEDVT和上肢手術史是PE的危險因素，對于UEDVT的治療應引起重視，希望本研究能為臨床提供一定的參考價值。