2019年某院保肝藥的臨床應(yīng)用分析與點評

姚華星 趙一丹

中國是肝病大國，擁有大量肝病患者群體。據(jù)估計，中國超過五分之一的人口患有某種形式的肝病[1]。臨床上廣泛使用保肝藥物輔助治療各種肝臟疾病，保肝藥種類較多，按作用機制不同可大概分為六類，分別為：抗炎類、促肝細胞修復(fù)、解毒類、抗氧劑/降酶藥類、利膽類及其他類[2]。因保肝藥種類多、作用機制不同，臨床醫(yī)生在品種選用、聯(lián)用、禁忌證等方面存在知識盲區(qū)。通過對我院保肝藥的臨床應(yīng)用進行點評，分析臨床使用的不合理用藥情況，一方面有助于發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題，為臨床用藥提供依據(jù)，協(xié)助其科學(xué)、合理的選用保肝藥物，避免不合理用藥。另一方面體現(xiàn)藥師專業(yè)價值，發(fā)揮藥師作用，通過處方點評與審核，及時分析總結(jié)，保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年1—12月使用下列五大類十個品種（抗炎保肝藥（甘草酸制劑）：復(fù)方甘草酸苷片、復(fù)方甘草酸苷注射液、甘草二胺膠囊；促肝細胞修復(fù)藥：多烯磷脂酰膽堿膠囊；解毒保肝藥：葡醛內(nèi)酯片、谷胱甘肽片、硫普羅寧；抗氧化劑/降酶藥：雙環(huán)醇、水飛薊賓葡甲胺片；其他中藥制劑；茵膽平肝膠囊）的門、急診保肝藥處方794例（門診734例，急診60例）。

1.2 研究方法

統(tǒng)計處方中患者的基本情況、不同科室保肝藥的使用情況以及保肝藥的聯(lián)用情況和合理用藥等。參考《處方管理辦法》并查詢藥品說明書，判斷抽取的794張?zhí)幏街斜８嗡幍氖褂檬欠窈侠怼Ｓ肊xcel處理數(shù)據(jù)，分析討論我院保肝藥的臨床應(yīng)用情況。文章數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

2.1.1 性別年齡比例 在794張?zhí)幏街校颊吣信龜?shù)為441:353，比例約為5：4，年齡跨度較大，最大為93歲，最小為13歲，其中以40～50歲的患者居多（208例），占比26.2%。

2.1.2 患者主要病因 794張保肝藥處方中，有362張?zhí)幏皆\斷不全，無相關(guān)肝病診斷。432張?zhí)幏街校\斷不明確的有247例，其中226例被診斷為肝功能異常，12例為轉(zhuǎn)氨酶升高，9例診斷為肝功能不全。185例診斷較為明確的處方中脂肪肝71例，酒精性肝病7例，肝硬化28例，病毒性肝炎18例，自身免疫性肝病47例，藥物性肝損害14例，肝膽濕熱證4例，肝細胞癌1例，惡性腫瘤3例。膽紅素異常升高3例。

2.2 保肝藥的使用比例

抗炎保肝藥：復(fù)方甘草酸苷片30例、復(fù)方甘草酸苷注射液9例、甘草二胺膠囊6例；促肝細胞修復(fù)藥：多烯磷脂酰膽堿膠囊265例；解毒保肝藥：葡醛內(nèi)酯片11例、谷胱甘肽片19例、硫普羅寧2例；抗氧化劑/降酶藥：雙環(huán)醇223例、水飛薊賓葡甲胺片82例；其他中藥制劑；茵膽平肝膠囊227例。

由表1可知，調(diào)查的794張?zhí)幏街校褂寐逝琶叭谋８嗡幬锓謩e是多烯磷脂酰膽堿膠囊，茵膽平肝膠囊和雙環(huán)醇片。

2.3 不同科室保肝藥的使用情況

本次調(diào)查的794張保肝藥處方中，保肝藥使用的科室較為廣泛，多達20個。由表2可看出消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液風(fēng)濕免疫科、感染科使用較多。

2.4 保肝藥的聯(lián)用情況

本次調(diào)查中，對抽取處方的聯(lián)合用藥情況進行了統(tǒng)計，聯(lián)合用藥處方共73張，其中二聯(lián)用藥處方一共有69張，占處方總數(shù)的8.7%，三聯(lián)用藥處方共4張，占處方總數(shù)0.5%。聯(lián)合用藥中主要以二聯(lián)用藥為主，占比94.5%。調(diào)查結(jié)果顯示我院保肝藥主要是以單一用藥為主，共721張，占處方總數(shù)90.8%。其中聯(lián)合用藥中，感染科、消化內(nèi)科以及內(nèi)分泌科二聯(lián)用藥較多，三聯(lián)用藥主要發(fā)生在感染科，共為4例。見表3。二聯(lián)用藥較多的是雙環(huán)醇片和水飛薊賓葡甲胺片聯(lián)用，復(fù)方甘草酸苷片與水飛薊賓葡甲胺片聯(lián)用以及雙環(huán)醇與多烯磷脂酰膽堿膠囊聯(lián)用。

2.5 保肝藥的不合理應(yīng)用情況

本次調(diào)查是根據(jù)處方中患者的基本信息、診斷結(jié)果與用藥，從選藥是否合理，用藥是否存在禁忌證以及是否有重復(fù)給藥等方面分析我院的不合理用藥情況。見表4。

3 討論

我院保肝藥的使用存在不合理用藥情況，其中不乏無適應(yīng)證使用的現(xiàn)象。因此，在進行保肝治療時，應(yīng)先查出病因，針對病因進行保肝治療。肝損傷的病因除了根據(jù)患者的癥狀和體征來判斷，還可通過檢測患者的生化指標查出病因。肝功能檢查包含數(shù)十項檢測指標[3]。包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alamine aminotransferase）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase）、血清堿性磷酸酶（serum alkalinephosphatase）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma glutamyltransferase）、尿膽紅素（urine bilirubin）等。ALT和AST是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。各種肝臟疾病都能引起轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，因此，中等程度以下（＜300 U/L）的轉(zhuǎn)氨酶升高無特異性。若ALT急劇升高（＞1 000 U/L），提示存在大量肝細胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎，毒物或藥物性肝損傷，急性缺血性肝病等[4]。直接膽紅素升高，表示肝細胞功能障礙或膽汁淤積，存在膽汁流出受阻。根據(jù)這些生化指標的檢測結(jié)果，臨床醫(yī)師能更準確地診斷出患者病因。

表1 保肝藥的使用情況

表2 不同科室保肝藥的使用情況

表3 保肝藥的聯(lián)用情況（例）

表4 保肝藥的不合理應(yīng)用情況

祛除病因是治療各種肝病的關(guān)鍵，對于肥胖和高脂血癥等引起的非酒精性脂肪肝的治療重點在于節(jié)食和運動而不是藥物，是基于對病因治療重要性的認識[5]。并且肝損傷的生化檢測較為復(fù)雜，并不能單純的根據(jù)其中某個指標的升降進行診斷，需結(jié)合患者病情，進行一個綜合性的分析，才能做出比較客觀的判斷。

3.1 聯(lián)用情況分析

由表3可看出，我院保肝藥的聯(lián)用現(xiàn)象并不普遍，臨床應(yīng)用多采用單一用藥。794張?zhí)幏街校?lián)用藥只有四例，無三種以上的聯(lián)合用藥情況，較為合理。其中促肝細胞修復(fù)藥、抗氧化劑/降酶保肝藥以及抗炎保肝藥聯(lián)用較為普遍。對保肝藥的聯(lián)合使用情況，對以下三種情況進行分析。

3.1.1 甘草酸類制劑聯(lián)合抗氧化劑 甘草酸類制劑具有一定的抗炎作用。抗氧化劑如水飛薊素制劑、雙環(huán)醇等可增加肝細胞的蛋白質(zhì)合成，抗細胞凋亡及抗纖維化，清除氧自由基與抗脂質(zhì)過氧化，并抑制肝臟炎性因子生成及肝臟星狀細胞激活。聯(lián)用可減少炎癥因子的繼續(xù)產(chǎn)生及避免肝損傷的繼續(xù)加重，且可中和已產(chǎn)生的炎癥因子與減輕已造成的損害。如異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽能快速降低血液病者化療后肝損傷的轉(zhuǎn)氨酶如ALT、AST。

3.1.2 抗炎類聯(lián)合非抗炎類 甘草酸類制劑具有一定的抗炎、退黃作用。非抗炎類如多烯磷脂酰膽堿具有促進肝細胞再生、抗氧化的作用。二者針對不同方向進行保肝的治療。此外，還如還原型谷胱甘肽聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿使用也較為適宜。

3.1.3 抗病毒藥與抗炎保肝藥聯(lián)用 抗病毒藥主要控制病毒復(fù)制，沒有直接抗炎作用；而抗炎保肝藥具有一定的抗炎、抗氧化作用，可改善受損的肝細胞功能。聯(lián)用較為適宜。

在選用保肝藥時應(yīng)選擇1種具有多重作用機制的抗炎保肝藥，既能從多途徑保護肝細胞，也不增加肝臟代謝負荷。若聯(lián)用的話，通常選用2種抗炎保肝藥，最多一般不超過3種，以免增加肝臟負擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)，且通常不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進行聯(lián)用。

3.2 不合理應(yīng)用分析

保肝藥的種類繁多，各類保肝藥的作用機制也不相同[6]。因此，臨床用藥易發(fā)生不合理現(xiàn)象。根據(jù)藥品說明書，慢性乙型肝炎防治指南、酒精性肝病治療指南、非酒精性脂肪性肝病診療指南、膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識等等分析我院保肝藥的臨床使用是否合理。

（1）藥物性肝損傷：根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療[7]。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L蛋氨酸[8]。

（2）脂肪肝：在基礎(chǔ)治療的前提下，建議根據(jù)疾病活動度和病期以及藥物性能和價格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個月以上[9]。

（3）酒精性肝病：ALD的疾病譜包括單純性脂肪肝、酒精性脂肪性肝炎、進行性纖維化和肝硬化，可發(fā)展至HCC。對于輕癥ALD及酒精性脂肪肝，選用水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽、雙環(huán)醇等保肝、抗炎藥物，改善肝臟生物指標。甘草酸制劑中，輕中度患者選用甘草酸二銨等，重癥患者選用異甘草酸鎂[10]。

（4）自身免疫性肝病：甘草酸制劑是抗炎保肝治療的一線藥物，對于自身免疫性肝病的治療除一般意義的抗炎保肝作用之外，以其調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)過激免疫和類固醇樣作用，對AIH的治療具有一定的價值。推薦甘草酸制劑用于AIH患者的輔助治療，尤其對存在激素及免疫抑制劑禁忌證者，可考慮盡可能足量應(yīng)用甘草酸制劑來改善患者生化指標。

（5）病毒性肝炎：以病毒治療為主，保肝治療為輔。一般使用抗炎解毒類的保肝藥物。

3.3 保肝藥不合理使用分析

（1）選藥不合理：保肝藥種類繁多，在選用藥物不合理時，不僅會耽誤治療，也容易發(fā)生不良反應(yīng)。在選擇藥品時，應(yīng)該首先選用抗炎、解毒類藥物。一般不把降酶藥作為首選。在給藥時，應(yīng)嚴格按照藥品說明書，分析診斷是否與適應(yīng)證相符。調(diào)查結(jié)果顯示選藥基本合理，符合適應(yīng)證用藥，也存在部分不合理現(xiàn)象。病毒性肝炎一般選用解毒、抗炎類保肝藥作為治療首選，且臨床上一般不把降酶藥作為首選藥物。本次調(diào)查中存在部分病毒性肝炎患者使用雙環(huán)醇、茵膽平肝膠囊等一些非解毒、非抗炎類的保肝藥。1例診斷為膽汁淤積的患者，給予多烯磷脂酰膽堿膠囊治療。對于這一類患者應(yīng)給予相應(yīng)的治療膽汁淤積型肝病的保肝藥物治療，才有具體療效。

（2）存在用藥禁忌證：甘草酸制劑具有假性醛固酮癥，低血鉀、高血壓等副作用。本次調(diào)查中，部分高血壓患者有使用甘草酸制劑的情況，應(yīng)謹慎使用。

（3）給藥劑量、頻次不適宜：794例保肝藥處方中，給藥方式主要為口服給藥，極少數(shù)為靜脈注射。且無不合理給藥途徑的情況，給藥劑量不合理的處方占82例，例如多烯磷脂酰膽堿膠囊按說明書用藥是每次2片（456 mg），谷胱甘肽片每次400 mg（4片）等，部分處方未嚴格按說明書劑量用藥。

（4）重復(fù)給藥：重復(fù)給藥主要表現(xiàn)在作用機制相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，這不但會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更重要的是會增加不良反應(yīng)及潛在相互作用的發(fā)生[11]。例如異甘草鎂與復(fù)方甘草酸苷均為甘草酸制劑，作用機制相同，屬于重復(fù)用藥，不僅不會加強療效還會造成肝功能受損。本次調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥情況較少，且無重復(fù)給藥情況，較為合理。

客觀的評價保肝藥的療效，研究保肝藥的作用機制，合理的使用保肝藥依舊是今后需要重視的一方面。保肝藥作為肝病的輔助治療藥物，不可否認其在配合治療方面的價值，但是很多情況下保肝藥物的使用對肝臟也會造成一定的損害。

使用保肝藥應(yīng)遵循以下用藥應(yīng)用原則：（1）依據(jù)肝病類型合理選藥；（2）避免同類藥物重復(fù)給藥；（3）根據(jù)藥物劑型給藥途徑合理；（4）用藥方案應(yīng)及時調(diào)整；（5）掌握藥物的不良反應(yīng)和禁忌證；（6）為避免加重肝臟負擔(dān)，藥物聯(lián)用是一般采取2～3種的聯(lián)用方案。

本次調(diào)查研究分析的內(nèi)容較為簡單，還需進一步的深入研究，加大調(diào)查樣本量，對患者的病情以及相關(guān)信息展開更詳細更具體的研究。

綜上所述，本院保肝藥的臨床用藥基本趨于合理，存在部分不合理現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南，參考相關(guān)說明書，制定符合本院的用藥標準，加強落實和臨床用藥的監(jiān)督。根據(jù)患者自身情況，精準選用保肝藥物，避免選用的藥物不當(dāng)造成二次損害[12]。