集束化干預方案預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果研究

劉鈺

乳腺癌在我國女性群體中發病率較高，乳腺癌根治手術是公認的有效治療方法，但手術會導致患者上肢功能障礙，并引起上肢淋巴水腫[1]。淋巴水腫會導致患者上肢麻醉、腫脹、疼痛及活動受限，嚴重影響患者日常生活[2]。目前乳腺癌術后上肢淋巴水腫并沒有統一的治療方案，術后采取積極的措施將有助于預防淋巴水腫的發生，有利于患者預后[3]。集束化護理是醫護人員以循證醫學為理論基礎，采取一系列安全有效的干預措施對患者進行護理干預，旨在降低患者醫療風險，提高患者醫療服務質量[4]。因此，本研究于2019年1—12月對乳腺癌患者術后實施集束化干預，旨在預防上肢淋巴水腫發生，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2019年1—12月選取本院收治的乳腺癌根治術患者90例，納入標準：（1）均行乳腺癌根治手術；（2）無心、肝、腎功能不全者；（3）患者預計生存期限＞6個月；（4）均在知情同意下參與研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤淋巴結轉移者；（2）認知功能障礙、意識障礙或老年癡呆癥者；（3）術前存在上肢運動功能障礙者；（4）既往接受過乳腺根治手術者。根據隨機數字表將患者分為觀察組（n=45）及對照組（n=45），入組患者均經醫院倫理委員會批準。觀察組：均為女性，年齡28～55歲，平均（38.6±3.8）歲，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例；對照組：均為女性，年齡28～57歲，平均（38.9±3.4）歲，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例，兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者術后行常規性護理干預，術后第1 d指導患者行握拳與松拳訓練，以活動患者腕關節；術后第3 d指導患者增加腕關節活動強度；術后第5 d指導患者行健側手扶患側肘關節，抬高摸同側耳朵訓練；術后第7 d以指導患者逐漸抬高患肢摸對側耳朵訓練；第7 d后指導患者行抬高雙上肢訓練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施集束化護理干預，具體措施如下：（1）手法按摩：術后第1 d在常規康復訓練的基礎上增加手法按摩以促進淋巴液回流，采用掌心及手指從遠心端逐漸向近心端反復按揉，每次15～20 min，每天2次。（2）空氣波壓力治療：患者術后第3 d平臥在床，充分暴露患側肢體，以4～6節氣囊套袖包裹患肢至肩部，并從患肢遠端開始逐漸加壓，壓力調整為7～10 kPa，每天2次，每次20 min，10 d為1個療程，持續治療2個療程。（3）中藥熏洗：術后第1 d采用通絡利水消腫中藥方進行熏洗，藥方：紅花15 g，當歸尾15 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，桃仁15 g，威靈仙 15 g，赤芍15 g，川芎 20 g，艾葉30 g。上述藥方加水3 000 mL浸泡30 min后煎煮20～30 min，待藥液溫度下降40～45℃后熏洗雙肢。每天熏洗1次，7 d為1療程，共熏洗3 個療程。（4）體位干預：術后采用自制的斜墊枕將患者患側上肢放在墊枕上，墊枕斜面朝上，底端與肩關節平行，高端置于遠心端，患肢與床面呈30°，上肢可屈曲于胸前，也可伸直放于軟枕，患者術畢后回病房開始使用墊枕。（5）抗阻呼吸訓練：術后第1 d囑咐患者以胸式呼吸為主，在患者胸部放置1 kg沙袋，指導患者進行呼吸訓練，每分鐘15次，每次30 min，每天訓練1次，每周3次。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者上肢淋巴水腫發生率、上肢淋巴液量、上臂周徑差值情況。采用放射性核素淋巴掃描，觀察兩組患者上肢淋巴水腫發生情況。應用顯像儀器測量兩組干預前后雙側上臂周徑變化情況。水腫程度評定標準：兩側上肢周徑差值＜3.0 cm為輕度水腫；周徑差值3.0～5.0 cm為中度水腫；周徑差值＞5.0 cm為重度水腫。（2）生活質量：采用乳腺癌生活質量評定量表（functional assessment of chronic illness therapy，FACIT）[4]進行評價，量表包括生理職能、社會適應性、家庭功能、情感狀態、軀體癥狀，每個維度賦值0～100分，總評分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

所有數據均錄入Excel數據軟件進行統計，采用SPSS 19.0數據軟件分析兩組數據，兩組計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗，兩組淋巴水腫發生率以（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者上肢淋巴水腫發生率比較

觀察組淋巴水腫發生率低于對照組（P＜0.05），且觀察組淋巴水腫程度較輕（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預前后上肢淋巴液、上臂周徑差值比較

觀察組干預后上肢淋巴液流量多于對照組（P＜0.05），而干預后雙側上臂周徑差值少于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較

干預前兩組生活質量及相關維度評分比較無統計學意義（P＞0.05），觀察組干預后生活質量總評分及相關維度（包括生理職能、社會適應性、家庭功能、情感狀態、軀體癥狀及總評分）均高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌患者術后需行腋下淋巴結清掃，會破壞淋巴管結構及局部區域毛細血管間隙，降低腋下淋巴回流功能，使淋巴引流及毛細血管濾過功能失衡，導致大量蛋白質及組織液在組織間隙及血管外積聚，引起上肢水腫[5]。淋巴水腫可影響患者活動功能，降低患者術后生活質量[6]。術后應用有效的干預方案消除乳腺癌根治手術患者淋巴水腫，對改善患者活動功能及生活質量有積極的意義[7]。集束化護理是基于循證醫學的過程管理方法，充分體現了過程管理理念，提高患者護理服務質量，有效降低不良事件，改善患者預后[8]。

本研究為了更好地預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生，提高患者術后生活質量，術后對患者實施集束化護理干預，結果顯示，觀察組淋巴水腫發生率低于對照組（P＜0.05），且觀察組淋巴水腫程度較對照組輕（P＜0.05），表明集束化護理干預能有效預防乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫發生，有利于患者預后。術后按摩乳房能有效改善局部微循環，預防纖維組織增生，促進淋巴液回流，從而達到緩解患者病情的目的[9]。空氣波壓力治療儀通過采用多腔體充氣囊集中對患者進行放氣、膨脹及波浪式充氣，具有漸進性、向性的作用，進而促進淋巴液及靜脈血回流，能有效擴張血管，強化動脈灌注，促進患者血液循環，起到消炎鎮痛的作用，因此能達到消腫止痛的目的[10]。中醫認為[11]，乳腺癌術后淋巴水腫是由于氣血不足、水濕內停、淤血阻滯所致，宜采用利水滲濕、活血化瘀的治療方案。本研究中藥熏洗方中紅花、當歸尾、伸筋草、木瓜、桃仁、威靈仙、赤芍、川芎、艾葉等具有活血化瘀、通絡止痛之功效，因此能有效預防水腫發生。有研究指出[12]，手腕高于肘關節，肘關節高于肩膀時患側上肢與床面呈30°，有利于預防患肢腫脹發生。本研究采用自制的墊枕符合人體生理弧度，不僅提高患者術后舒適度，而且有利于血液循環及淋巴液回流，從而預防淋巴水腫發生。術后指導患者進行抗阻性呼吸訓練，能有效改善患者胸廓活動度，增加患者呼吸肌協調性及耐力，能有效強化患者胸式呼吸能力，增加胸腔負壓，進而促進淋巴液回流。本研究通過集合上述多種有效措施，從而有效預防乳腺癌患者上肢淋巴水腫，提高患者術后生活質量[13-14]。

表1 兩組患者上肢淋巴水腫發生率比較 [例（%）]

表2 兩組干預前后上肢淋巴液、上臂周徑差值比較（cm， x- ±s）

表3 兩組干預前后生活質量評分比較（分， x- ±s）

表3（續）

綜上所述，集束化護理干預能有效預防乳腺癌根治術患者術后上肢淋巴水腫，提高患者生活質量。