以微信平臺為依托的協同護理在腹膜透析患者管理中的應用

陳巧敏 裴娟 李宇慧 林婭

腹透是治療終末期腎病的主要療法之一[1]。高富燕[2]認為此類患者對治療的依從性若較差可使其生活質量及預后受到顯著的影響；腹透門診隨訪患者每20～30例要求配備1名專職護士，每增加50例患者需增加專職護士1名[3]。本科門診長期隨訪腹透患者100例左右，配備1名專職護士；且外地隨訪腹透患者占總人數的2/3，外地患者門診規律隨訪依從性差；腹透患者數逐月在增長。存在以上情況，如何保證腹透質量，探尋新的管理模式，以適應新形勢的發展迫在眉梢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月—2019年1月腹膜透析患者68例。納入標準：（1）透析＞3個月；（2）患者在家屬陪同下能來醫院；（3）具有正常的溝通能力，會使用微信；（4）自愿參與本研究。排除因素：嚴重心力衰竭者、嚴重焦慮抑郁癥者、嚴重并發癥者。利用隨機數字表，采用隨機區組設計，將患者分為觀察組、對照組，每組各34例。觀察組：原發病中慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害2例，梗阻性腎病1例，抗中性粒細胞漿抗體相關性小血管炎1例；男14例，女20例；年齡22～86歲，平均（49.24±14.64）歲。對照組：原發病中慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害3例，痛風性腎病1例，狼瘡性腎病1例；男15例，女19例；年齡27～77歲，平均（51.50±11.46）歲。經統計學分析，兩組患者一般資料、原發病、文化程度分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在住院期間實施腹膜透析常規護理及管理，進行腹膜透析的相關知識健康教育：包括無菌概念、如何預防和識別腹膜炎、水鹽的管理及飲食指導、運動的指導、并發癥的處理、建立患者檔案、指導布置居家換液環境、出院帶藥及門診復查指導。培訓方式發放紙質透析指導手冊、多媒體視頻、模具練習、一對一實操指導、集體宣教；實操培訓包括腹透換液操作，導管固定及出口處護理、沐浴的方法、意外情況處理。考核方式：實操及理論考核。管理方式：門診隨訪、電話隨訪（電話隨訪頻率：出院后第一周、第二周、每個月電話隨訪）以及開放式腹透電話值班。

1.2.2 觀察組 除實施對照組的管理和指導方式外，建立微信的聯系方式，并組建微信群用于管理患者，人員包括腹透醫生、腹透護士、腹透患者及家屬。微信群制定一套規范的管理制度，包括宣教的內容及時間的安排表，授課的方式（文字、圖片、視頻、音頻播放），主講人（腹透醫生、腹透護士、內行患者），組織紀律的規定，針對患者問題解答的安排，患者考核的方法及標準，每周上傳一天透析超濾、尿量、體質量、血壓等。

1.2.3 評價方法 通過對兩組患者健康知識水平及自我管理行為的對比。自我管理行為為自設內容，涉及腹透管理3個方面共16個條目：腹透操作（包括換液、出口護理、導管固定）； 應急能力（短管松脫、導管漏液、無菌點污染、以及引流和灌注不暢的應急措施這4方面）；行為依從性包括服藥（降壓藥、降磷藥、促紅細胞生成素的使用、透析處方執行）、飲食記錄（包括飲水、鹽攝入）、及病情監測（側重點為容量控制指標，即：血壓、體質量、尿量、超濾量）。健康知識水平采用問卷形式（腹透組成員商討共同出的問卷），共100分。自我管理行為共107分，其中腹透操作用現場操作形式考核，換液按操作考核表的項目，共100分；出口處護理4分，導管固定3分（膠布固定1分、使用腰帶1分、導管無打折1分）。應急能力用提問形式，每對一項得一分，共5分。行為依從性評分每項按未做到完全做到共分4個等級，總分為0～24分，各分項分別記為0、1、2、3分，其中未做到為0分，部分做到1分，基本做到2分，完全做到3分，分數越高說明患者的依從性越好。評價表內容效度（CVI）為0.82，信度系數Cronbach’s α為0.79。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）描述，應用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數描述，應用χ2檢驗；P＜0.05表示兩組數據差異具有統計學意義。

2 結果

干預后，觀察組患者與對照組患者在健康知識水平、腹透操作得分、行為依從性及應急能力差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。干預前，兩組間健康知識水平、行為依從性、應急能力及腹透操作得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表1 兩組患者入組后健康知識、腹透操作、行為依從性、應急能力得分的比較（分， x- ±s）

表2 兩組患者入組前健康知識、腹透操作、行為依從性、應急能力得分的比較（分， x- ±s）

3 討論

多數腹透患者忽視居家護理的重要性，自我管理能力差，未及時檢測血壓、尿量、超濾量、體質量、水鹽攝入控制不當，影響透析效果[4-5]。對照組與觀察組在干預前均接受過常規腹透健康知識宣教及操作培訓，對照組實施常規隨訪護理，即實施電話或門診隨訪，兩組患者入組前均有一定知識儲備。對照組實施常規隨訪護理，即實施電話或門診隨訪，對于培訓的知識點及腹透操作流程，隨著時間的推移逐漸淡忘，出現了干預后的健康知識、腹透操作、行為依從性、及應急能力得分低于干預前。觀察組在微信平臺反復推送操作視頻，實現持續共享，干預后腹透操作得分低于干預前，造成此差異原因為個別患者省略換液流程，但沒違反無菌操作原則（P＝0.589＞0.05）差異無統計學意義。

3.1 協同護理對腹透患者自我管理的影響

根據相關實踐研究表明[6]，協同護理是指以患者及親屬作為主體，發揮其主動性，積極配合臨床醫護人員。研究[7-10]發現該模式可以提高患者自我管理能力，改善生理狀況和生活質量。維持良好的容量控制平衡是腹透治療成敗的關鍵，但容量超負荷作為腹透常見并發癥，且患者漫長的治療過程中普遍存在[11-13]，往往得不到或不能持續得到患者及家屬的足夠重視。本研究密切了醫護與家屬的聯系，極大地調動家屬參與到患者日常腹透管理中來，幫助和監督患者每日監測血壓、尿量、超濾量、體質量，限制水鹽攝入，強化家屬與患者的協同作用，維持良好的容量平衡，改善了患者生理狀況。觀察組在病情監測，及容量控制明顯優于對照組。

3.2 微信平臺使醫護患互動前所未有的便捷，又豐富了協同護理的內容與形式

微信是當下最流行的社交平臺，普及率高，操作相對簡便，醫護人員可隨時通過平臺推送健康知識，患者可隨時隨地查看內容，無需專門騰出時間應對隨訪，在閑暇時間即可完成隨訪過程[14]，一方面，微信溝通形式多樣，可彌補部分患者理解能力差和接受能力低等缺點，使患者更易接受相關的醫學知識。居家腹透患者由于脫離了醫護人員的指導和督促，導致很多患者在治療后不按照醫囑，造成出現不良反應以及其他并發癥的現象發生，嚴重影響了患者的身體健康以及生活質量[15]。另一方面，微信溝通還打破地域、時間限制，外地患者與醫護人員可以隨時隨地進行溝通與交流。網絡能早期發現、及時反饋患者實際病情及透析情況，進而能干預有效協助患者校正服藥、透析等過程中的不良行為，從而服藥依從性較高[16]，本研究中，腹透患者接受醫護人員更多監督及指導，服藥依從性明顯高于對照組。微信能夠充分運用文字、圖片、音頻、視頻等方法，又豐富協同護理的內容與形式，使患者對隨訪內容了解更深入。

3.3 微信平臺為本研究推行同伴支持教育提供了最大的空間

同伴教育是指具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式。國內外研究[17-20]顯示，同伴支持教育模式改善了患者的自我管理能力，緩解了其抑郁、焦慮等不良情緒，提高了其生活質量。本研究為患者的交流提供平臺。首先，患者在微信群里就同一問題暢所欲言，相互間提供有關疾病治療和護理信息，還能得到相互間的情感支持，減輕疾病造成的壓力，使其保持樂觀、自信的心理狀態，從而提高自我管理行為。其次：提供榜樣：觀察組內患者在微信群現身說教，對于自我管理不理想的患者可以提供給成功的榜樣，提高自信心，使其獲得替代性的經驗，從而改善自我管理行為。強化激勵機制，對患者自我管理中成功的經歷進行不斷的激勵，從而鞏固患者發展起來的自我管理行為。

3.4 微信平臺部分緩解了醫護人員對患者教育的缺乏的矛盾

腹透患者對治療不依從的部分原因是由于醫護人員對患者教育的缺乏。通過微信平臺，腹透護士可利用碎片化的時間與患者進行溝通交流，而且使用專業制作的操作視頻及健康宣教的模板，定期進行推送，實現“一對多”宣教，大大提高了腹透護士服務患者的效率，也部分緩解腹透護士人力不足的狀況，患者健康知識水平提高了，行為依從性也提高了。

總之，依托微信平臺，強化患者與家屬協同護理作用，與門診管理模式互補，可以有效提高腹透患者的自我管理行為，從而提高腹透患者的生活質量。本研究有待進一步觀察微信平臺的應用在血磷達標、白蛋白達標、并發癥的發生等方面的影響。