抗腫瘤中成藥使用的影響因素分析

魏 筱，嚴文躍，吳 慧，卞海林，祁 峰，高紅燕*

(1.鹽城市第一人民醫院藥學部，鹽城 224006；2.鹽城市第一人民醫院腫瘤科，鹽城 224006)

腫瘤治療相關中成藥包括抗腫瘤中成藥和抗腫瘤輔助中成藥[1]，其被廣泛應用于臨床，中、西醫均使用，但不合理使用的現象也越來越多，很多西醫只關注“病”，不考慮“證”，尤其抗腫瘤中成藥使用帶有盲目性，導致不能達到預期的治療效果，反而給病人帶來身體上的傷害。本研究通過調查鹽城市第一人民醫院(以下簡稱該院)近幾年抗腫瘤中成藥的使用情況，分析其使用的影響因素，為促進抗腫瘤中成藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 前期研究計算出該院腫瘤治療相關中成藥使用率(P)為47.38%[2]，根據統計學專用的樣本量推算公式n=Ua2×P(1-P)÷B2計算出抽樣量為470份(Ua=1.96，B=0.1P)，因此，利用隨機等距抽樣方法抽取該院2018年1～12月腫瘤科、放療科和血液科收治的腫瘤患者病歷。

1.2研究方法

1.2.1抗腫瘤中成藥品種目錄 根據藥品說明書、《2019版國家醫保藥品目錄(中成藥部分)》[1]、《中國藥典》2015年版一部[3]和《腫瘤姑息治療中成藥使用專家共識》[4]等，確定該院抗腫瘤中成藥品種目錄，見表1。

1.2.2抗腫瘤中成藥使用情況年度動態分析 根據世界衛生組織建議，用限定日劑量(DDD)作為藥物應用的測定單位。用藥頻度(DDDs)=藥品某段時間內的消耗量÷該藥的DDD值，DDD的確定主要參考《中國藥典》2015年版一部[3]，未收載的藥品以說明書中成人日用藥量為準。使用銷售金額和DDDs 2項指標來分析抗腫瘤中成藥的應用情況。

1.2.3抗腫瘤中成藥使用的影響因素分析 通過鹽城市第一人民醫院信息系統篩選出該院腫瘤科、放療科、血液科2018年1～12月所有已出院的患者病歷，剔除非腫瘤病歷，采用隨機等距抽樣方法抽取470份樣本。收集患者的基本情況以及抗腫瘤中成藥治療相關信息，從癌種、性別、年齡段、分期、是否化療、醫保類型來分析對該院抗腫瘤中成藥使用的影響，并調查其合理使用情況。

1.3統計學分析 數據分析采用 SPSS 23.0統計軟件。計數資料采用率或構成比描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1抗腫瘤中成藥具體品種目錄 抗腫瘤中成藥是指具有抗腫瘤療效的中成藥，具有抑制腫瘤細胞生長、侵襲和轉移的作用。根據藥品說明書、《2019版國家醫保藥品目錄(中成藥部分)》、《中國藥典》2015年版一部和《腫瘤姑息治療中成藥使用專家共識》[4]等確定該院抗腫瘤中成藥具體品種(14種)及DDD值。見表1。

表1 該院抗腫瘤中成藥具體品種目錄及DDD值Tab.1 Drug product catalog and DDD of Anti-tumor Chinese patent medicines in the hospital

2.2抗腫瘤中成藥銷售金額分析 2016～2018年該院抗腫瘤中成藥銷售金額占抗腫瘤藥總金額比例逐年增加，抗腫瘤中成藥總金額占中成藥總金額比例也較高，提示抗腫瘤中成藥在該院臨床中的使用量較大。見表2。

表2 2016～2018年抗腫瘤中成藥銷售金額分析Tab.2 Sales amount analysis of anti-tumor Chinese patent medicines from 2016 to 2018

2.3抗腫瘤中成藥臨床使用排名情況 抗腫瘤中成藥使用以口服劑型為主，其中平消膠囊DDDs連續3年排名第1，其次是消癌平片、槐耳顆粒、華蟾素腸溶膠囊，使用量也較大。抗腫瘤注射劑型以艾迪注射液、斑蝥酸鈉維生素B6注射液臨床使用量較大。見表3。

表3 2016～2018年DDDs排序前5位的抗腫瘤中成藥Tab.3 Top 5 anti-tumor Chinese patent medicines in terms of DDDs from 2016 to 2018

2.4不同癌種對抗腫瘤中成藥使用的影響 通過該院信息系統，篩選出該院腫瘤科、放療科和血液科2018年1～12月所有已出院的腫瘤患者病歷，采用隨機等距抽樣方法抽取470份樣本。統計各癌種病例數，發現肺癌居多，其次是乳腺癌、胃癌、結直腸癌和食管癌，計算此5類癌種的抗腫瘤中成藥使用率，發現肺癌與胃癌的抗腫瘤中成藥使用率最高，各癌種之間抗腫瘤中成藥使用率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同癌種抗腫瘤中成藥使用率Tab.4 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different kinds of tumor

2.5不同性別、年齡段對抗腫瘤中成藥使用的影響 男性抗腫瘤中成藥使用率高于女性，但差異無統計學意義(P>0.05)。老年患者(>65歲)抗腫瘤中成藥使用率顯著高于中青年患者(18～65歲)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同性別、年齡段抗腫瘤中成藥使用率Tab.5 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different gender and age groups

2.6分期對抗腫瘤中成藥使用的影響 不同分期腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率比較差異有統計學意義(P<0.01)；不同分期腫瘤患者抗腫瘤中成藥聯合化療使用率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示抗腫瘤中成藥的使用與分期有關，晚期腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率較高。見表6。

表6 不同分期抗腫瘤中成藥使用率Tab.6 Utilization rate of traditional Chinese patent medicine in different stages of tumor

2.7化療與否對抗腫瘤中成藥使用的影響 腫瘤藥物治療主要包括化學治療、生物靶向治療、內分泌治療和免疫治療等，本研究主要分析了化學治療藥物的使用對抗腫瘤中成藥使用的影響，結果發現，是否使用化學治療藥物并不影響抗腫瘤中成藥的使用(P>0.05)。見表7。

表7 化療對抗腫瘤中成藥使用的影響Tab.7 Effect of chemotherapy on the use of anti-tumor Chinese patent medicines

2.8醫保類型對抗腫瘤中成藥使用的影響 醫?；颊呖鼓[瘤中成藥使用率較高，但與自費患者相比差異無統計學意義(P>0.05)，提示醫保類型并不影響該院抗腫瘤中成藥的使用。見表8。

表8 不同醫保類型抗腫瘤中成藥使用率 Tab.8 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different medical insurance types

2.9抗腫瘤中成藥臨床使用合理性分析 所抽取的470份腫瘤患者病歷中，抗腫瘤中成藥使用病例數有111例，抗腫瘤中成藥使用病例數中不合理病例數有69例，不合理率為62.16%。不合理病例數中以用法用量不適宜問題最多，其次主要以無指征使用、溶媒不適宜、重復用藥不適宜等問題較多。見表9。

表9 抗腫瘤中成藥臨床使用合理性調查Tab.9 Investigation on the rationality of the use of anti-tumor Chinese patent medicine

2.10抗腫瘤中成藥不合理使用前3名 抗腫瘤中成藥中，艾迪注射液不合理使用問題最多，以用法、用量不適宜、溶媒不適宜、無指征使用問題為主，其次為華蟾素膠囊(片)、欖香烯注射液，以重復用藥和無指征使用問題為主。見表10。

表10 抗腫瘤中成藥不合理使用前3名Tab.10 Top 3 anti-tumor Chinese patent medicines for unreasonable use

3 討論

中醫藥為中華民族之瑰寶，在腫瘤的治療中具有獨特的優勢和特點，可全程參與腫瘤的治療，但需指出的是，不少人進入了中醫藥治療腫瘤的誤區，存在夸大中醫療效、濫用中成藥、補藥以貴為好的現象[5]，未真正地以中醫理論為指導或在中醫腫瘤專科醫師的指導下使用抗腫瘤中成藥，導致不合理使用的現象越來越多[6]。

腫瘤治療相關中成藥包括抗腫瘤中成藥和抗腫瘤輔助中成藥，本研究主要了解該院抗腫瘤中成藥的使用情況及其影響因素。首先對該院近幾年的抗腫瘤中成藥銷售金額進行分析，發現2016～2018年該院抗腫瘤中成藥總金額有上升趨勢，抗腫瘤中成藥銷售金額占抗腫瘤藥總金額比例逐年增加。DDDs分析結果同樣發現，抗腫瘤中成藥總DDDs有上升趨勢，且以口服劑型的使用為主，平消膠囊DDDs連續3年排名第1，消癌平片、槐耳顆粒、華蟾素腸溶膠囊(片)的使用量也較大，分析原因可能與平消膠囊在惡性腫瘤中的文獻報道較多及日均費用較低有關。注射劑型主要以艾迪注射液、斑蝥酸鈉維生素B6注射液臨床使用量較大。由此可見，該院抗腫瘤中成藥臨床使用量較大，且逐年增加。

本研究從癌種、性別、年齡段、分期、是否化療和醫保類型分析對該院抗腫瘤中成藥使用的影響，發現不同年齡段的腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率存在顯著性差異，老年患者(>65歲)抗腫瘤中成藥使用率顯著高于中青年患者(18～65歲)，分析原因可能與老年患者體質較弱，而抗腫瘤中成藥不良反應較小有關。不同分期的腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率存在顯著性差異，提示抗腫瘤中成藥的使用更多的集中在晚期腫瘤患者。癌種、性別、是否化療和醫保類型對抗腫瘤中成藥的使用無影響。

所抽取的470份病歷中，抗腫瘤中成藥與化療藥聯合使用的病例數有52例，聯合使用率為11.06%，其中晚期腫瘤患者的抗腫瘤中成藥聯合化療藥使用率最高，為14.66%。國內已有較多研究[7-11]證實，聯合抗腫瘤中成藥治療已明確診斷為ⅢB期或Ⅳ期失去手術機會且無法耐受化療或多次放化療后全身情況差的腫瘤患者，可起到增強機體免疫功能、降低放化療毒性和不良反應、增強治療效果及提高患者生存質量等作用。然而，我國的抗腫瘤中成藥臨床試驗水平并未得到國際完全認可，一項系統評價納入的4項試驗中，270例進展期或晚期胃癌患者被隨機分至傳統中藥華蟾素聯合化療組或單用相同藥的化療組[12]，結果顯示，有相對較弱的證據表明，華蟾素聯合化療使用時可改善白細胞減少，但它并不能改善化療的任何其他不良反應或短期有效性。之后的一項Meta分析匯總了4項試驗結果，也得出了類似結論，這些試驗對比了全身化療聯合或不聯合使用抗腫瘤中成藥(華蟾素、艾迪)，發現加用中成藥顯著改善了治療相關白細胞減少的情況，但并未增加短期緩解率[13]。一些Cochrane系統評價和其他系統評價未能從隨機試驗中發現令人信服的證據來支持中藥治療食管癌或肺癌能獲益[14-16]。一項嚴格進行的隨機Ⅱ期試驗，在局部晚期或轉移性胰腺癌患者中對比了吉西他濱加用或不加用華蟾素，結果并未證實聯合治療有任何益處[17]。而另有一項Meta分析系統評估了16項針對1 192例肺癌放療患者的隨機對照試驗，證據表明,艾迪注射液聯合放療可減輕肺癌放療的毒性，顯著改善肺癌患者的臨床療效和生活質量[18]。由此可見，抗腫瘤中成藥聯合化療治療各階段腫瘤患者存在爭論。

對抗腫瘤中成藥使用合理性進行分析，發現不合理率高達62.16%，不合理問題主要以用法、用量不適宜、無指征用藥、溶媒不適宜及重復用藥為主，抗腫瘤中成藥中艾迪注射液不合理使用問題最多，主要表現在艾迪注射液用量不足、溶媒量不足、療程不足、無指征用藥、重復用藥等問題，這些問題可能導致其不能達到預期的治療效果，并可能給病人帶來身體上的傷害，其毒性和不良反應會影響患者的后續治療[19]。分析抗腫瘤中成藥不合理使用的原因可能有：①本研究主要針對西醫人員，部分醫務人員中醫基礎理論薄弱，認為抗腫瘤中成藥不良反應小，故隨意增減劑量；②將適應證不太明確、范圍廣的藥物作為“萬能藥”使用；③醫院管理監督不到位，針對性培訓力度不足；④廠家夸大宣傳，受利益驅動；⑤醫院信息系統存在缺陷，不能限制同類別抗腫瘤中成藥的重復開具[20-22]。

抗腫瘤中成藥在中晚期腫瘤的長期綜合調理中具有重要作用，在使用過程中應根據中醫理論、中成藥適應癥、臨床研究文獻和經驗，辨證選用，規范使用，避免誤用濫用，造成不良后果[23]。