腹腔鏡輔助下改良Soave 短肌鞘術式治療兒童常見型HSCR 的術后短期并發癥和療效分析

陳媛

先天性巨結腸癥(Hirschsprung’s disease,HSCR)是臨床上常見的一種嬰幼兒消化道先天性病變,主要是由于結腸長期缺乏神經節細胞滋養而出現腸管持續性痙攣狀況,導致結腸近端無法排空糞便,發生擴張［1］。手術是臨床上治療HSCR 的首選方法,以往的術式為腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術［2］,但該手術易導致患兒術后直腸肌鞘感染、污糞等并發癥,對患兒術后恢復十分不利,近年來,臨床上對腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術進行了改良,形成了改良術式,本研究為探討腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘改良術式治療兒童常見型HSCR 的短期療效,對2017 年1 月～2020 年6 月本院60 例兒童常見型HSCR 患兒進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年6 月本院收治的60 例兒童常見型HSCR 患兒作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組：年齡6～47 個月,平均年齡(24.59±8.82)個月；男17 例,女13 例；體重9.6～15.3 kg,平均體重(12.37±2.14)kg。觀察組：年齡6～48 個月,平均年齡(24.81±8.76)個月；男18 例,女12 例；體重9.5～15.7 kg,平均體重(12.49±2.08)kg。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲醫學倫理學委員會審批,患兒家長知情同意。納入標準：①出現腹瀉、腹脹、頑固性便秘等癥狀,經直腸指診發現直腸壺腹部不存在糞便,配合影像學檢查,確診HSCR；②年齡6～48 個月；③患兒家屬對手術方案知情同意,簽署手術知情同意協議。排除標準：①合并其他先天性疾病；②合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；③合并其他消化系統病變；④合并惡性腫瘤。

1.2 方法 兩組患兒均實施腹腔鏡輔助Soave 短肌鞘術,術中麻醉方式均為氣管插管全身麻醉,由同一組手術醫師操刀完成。

1.2.1 對照組 實施傳統術式：采集結直腸狹窄段、移行段近端、移行段上方15 cm 處的結直腸漿肌層組織作為標本,送病理檢查,觀察其神經節細胞發育情況,根據其神經節細胞發育情況,對手術切除范圍進行確定。采用直徑為5 mm 的超聲刀對病變結直腸系膜進行游離,游離至腹膜反折平面,再對肛門進行擴張。采用電刀環形切開肛門齒狀線上方0.5 cm 處的黏膜層,向近端剝離直腸黏膜管至盆腹反折水平線,對其充分消毒后,將直腸肌鞘環形切開,進入盆腔內,再縱向劈開直腸肌鞘至肛門齒狀線上方2 cm 處,拖出腹腔內游離系膜的結直腸段至神經節發育正常處,將其切斷,間斷縫合近端結腸斷端、齒狀線上方黏膜切緣處。

1.2.2 觀察組 實施改良術式：采集結直腸狹窄段、移行段近端、移行段上方15 cm 處的結直腸漿肌層組織作為標本,送病理檢查,觀察其神經節細胞發育情況,根據其神經節細胞發育情況,對手術切除范圍進行確定。采用直徑為5 mm 的超聲刀對病變結直腸系膜進行游離,游離至腹膜反折平面,再采用超聲刀緊貼直腸前壁將直腸前壁游離至腹膜反折下方2～3 cm 處,游離直腸后壁至骶尾關節面,再將其轉至肛門部,向近端將直腸黏膜管游離,前壁游離至腹膜反折下方2～3 cm處,后壁游離至骶尾關節面,與腹腔內操作部匯合后形成前高后低相差2～3 cm 的斜行肌鞘,再環形切開直腸肌鞘,將病變結直腸段拖出至神經節發育正常處并切斷,間斷縫合近端結腸斷端、齒狀線上方黏膜切緣處。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒手術指標、術后并發癥發生情況、術后恢復時間指標、術后疼痛評分。其中,手術指標包括手術時間、術中出血量；術后恢復時間指標包括術后肛管拔除時間、恢復進食時間、住院時間；疼痛評分分別于術后12、24、36、48 h 采用Wong-Baker 面部表情疼痛評分法進行評估,總分最低0 分,最高10 分,得分越高,疼痛越嚴重。見圖1。

圖1 Wong-Baker 面部表情疼痛評分法

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術指標比較 兩組患兒手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患兒術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒術后并發癥發生情況比較 觀察組患兒術后并發癥發生率3.33%低于對照組的20.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒術后恢復時間指標比較 觀察組患兒術后肛管拔除時間、恢復進食時間、住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患兒術后疼痛評分比較 術后12、24、36、48 h,觀察組患兒疼痛評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患兒手術指標比較(±s)

表1 兩組患兒手術指標比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患兒術后并發癥發生情況比較［n(%)］

表3 兩組患兒術后恢復時間指標比較(±s,d)

表3 兩組患兒術后恢復時間指標比較(±s,d)

表4 兩組患兒術后疼痛評分比較(±s,分)

表4 兩組患兒術后疼痛評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

HSCR 是臨床上常見的先天性消化道病變,臨床上對該疾病的發病機制尚未明確,普遍認為其發生與遺傳因素有關,主要是由于宮內胎兒時期胎兒腸道神經節細胞發育出現異常,影響胎便排出,導致出生后的嬰幼兒出現腹脹、腹瀉等消化道癥狀,嚴重時甚至會對患兒生命安全構成嚴重威脅［3］。

臨床上針對HSCR 的治療方法首選手術,傳統的手術方式主要為Soave 短肌鞘術,是由國外學者Soave在1964 年設計應用,該術式是在保留直腸肌層、盆底神經叢的前提下,通過切除直腸黏膜,拖出結腸病變段,從而減輕對患兒排便控制能力的影響,降低大小便失禁風險［4］。腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術最早于1995 年應用于臨床,可減輕手術創傷［5］,隨著臨床上關于腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術的研究報道逐漸增多,臨床上發現,腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術盡管可以保留直腸肌層,減輕對盆底神經叢的損傷,但無肌間神經節細胞直腸肌鞘殘留過長,易導致直腸肌鞘感染,還會對結腸產生壓迫,影響到腸管內的正常蠕動。

近年來,臨床上針對腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術的局限性,提出“在保持術后患兒良好控便能力的同時,需降低術后并發癥風險”,針對這一觀點,對腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術進行了改良,改良之處主要為將腹腔內游離直腸壁的范圍擴大至骶尾關節,可縮短殘留的直腸肌鞘長度,且術中無需劈開直腸后壁,減輕剝離直腸肌鞘對肛門括約肌的損傷［6-9］。本研究發現改良術式可進一步減輕患兒手術創傷,避免患兒術后發生吻合口狹窄、直腸肌鞘感染等并發癥的發生。

綜上所述,腹腔鏡輔助下改良Soave 短肌鞘術可減少兒童常見型HSCR 患兒的手術創傷,減輕術后疼痛感,降低術后并發癥發生風險,加快術后恢復速度,近期療效良好。