從“肝-脾-肺-腎”探討肉芽腫性乳腺炎的中醫辨治*

吳豐雪，易維真

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous Lobular Mastitis，GLM）是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病[1]。國外流行病學研究發現，GLM約占乳腺良性疾病的1.8%，而國內發病率近年來明顯增高。本病發病人群多為已婚經產婦女，多發生在產后數月或數年[2]。GLM臨床表現不一，呈多樣化。初起以局部腫塊為表現，多伴有疼痛，腫塊質韌硬，邊界不清，可沿象限發展，進展迅速，嚴重者可波及全乳；膿成不暢，堅腫難消，形成多發復雜竇道；潰后滲液，易反復潰膿，遷延不愈；部分患者還會伴有肢體結節性紅斑、發熱、咳嗽等全身癥狀。GLM病因尚不明確，目前廣泛認為GLM是一種局部自身免疫疾病，涉及體液免疫及細胞免疫[3]。本病在祖國醫學古籍中并無明確記載，根據其臨床表現可將其歸屬于“乳癰”“乳漏”“乳疽”等范疇，2012版《中醫外科學》中將該病歸于“粉刺性乳癰”范疇。

病因探析

《黃帝內經·靈樞》中論述足陽明胃經行貫乳中；足太陰脾經絡胃上膈布于胸中；足厥陰肝經上膈布胸肋繞乳頭而行；足少陰腎經貫肝膈而于乳聯。從經絡循行上可以看出肝腎、脾胃各經與乳房關系密切。后世醫家胡公弼提出“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。乳房位于胸外體表，皮膚腠理受肺所養，同時肺主氣，助脾生血，調節氣、血、津液的運行，促進乳汁分泌。腎先天之精的充養和脾胃后天水谷精微的濡養，肺對氣血精微的調節，以及肝藏血與疏調氣機等功能，對于乳房的生理病理影響顯著。乳房發為“粉刺性乳癰”，其病因多為乳頭畸形、情志不和、異物淤積等引起肝郁氣滯、乳絡不通，氣血聚而成痰，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿，潰破后正氣虧虛而成瘺[4]。《外科集驗方·乳癰論》中亦指出“血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結成癰疽?！倍冀沂酒浒l病的本質在于諸多因素所導致的乳絡不通，或成腫硬、或成膿、破潰，發為癰疽。經絡聯系臟腑，臟腑失和亦會導致經絡不通。正如《外科啟玄》云“凡瘡瘍者，皆由五臟不和，六腑雍滯，則令經脈不通而生焉”。正所謂“有諸于內必形諸于外”，臟腑功能失調是導致“粉刺性乳癰”發生的重要因素。

氣血津液的運行有賴于五臟的共同調節，臟腑功能失調必會影響氣血循行及津液輸布排泄，易生“痰”、“瘀”這兩種病理產物，二者在人們體內逐漸蓄積，滯留體內而不去，又可成為新的致病因素。乳房發為“粉刺性乳癰”離不開“痰瘀”二邪作祟，在疾病的發生發展中也時時可見二者的影子?！锻饪迫匪浴澳撝畞恚赜蓺庋?；氣血之化，必有濕也”，故瘡瘍之成膿，必有痰濕蒸釀，方能腐熟成膿。病變乳房局部腫塊，后進展迅速出現皮膚腫脹，腫脹部位皮肉重垂脹急，皮薄光亮，破潰后膿水淋漓，一處未愈，他處又起，循環往復，纏綿不愈，是為一派痰濕之象。同時乳絡不通，氣血運行受阻，易成瘀血，臨床可見疼痛劇烈，痛處拒按，固定不移，腫塊色青紫，質硬而推之不移，偶可見皮下四肢紅斑，皆為血瘀證臨床表現。該病有起病隱匿、聚集成塊、疼痛明顯、癥狀復雜、變證繁多、遷延難愈等特點，這與“痰瘀”致病之逐漸蓄積、流動不測、性趨結聚、粘滯膠著、穢濁腐敗等特性相契合[5]。因此痰瘀既是致病因素也是疾病過程中產生的病理產物，是導致乳房痛腫瘡瘍的重要因素，貫穿本病始終。與乳房密切相關的肝、脾、肺、腎四臟，不僅能夠調暢氣機，疏通乳絡，補益氣血，同時當臟腑功能失調時亦會導致痰瘀形成。臟腑失調所致稟賦不足，正氣虧虛，氣滯血瘀，痰瘀內生，留滯乳絡，積聚結塊，故見乳房腫塊堅硬，疼痛固定，郁久化熱，皮膚紅腫熱痛，發之為粉刺性乳癰。

1 腎虛乃稟賦不足之本

腎主藏精，內寄元陰元陽，為“先天之本”?！饵S帝內經·素問·上古天真論》中指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。可見腎精充足能夠促進女子生殖功能成熟，激發沖任二脈通盛，有助于沖任二脈共司乳房發育、生長，使乳頭與腺體發育正常，使乳汁分泌正常，排出通暢。然而《靈樞 · 壽夭剛柔》有云：“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽”。說明人的先天稟賦各有不同，臟腑功能強弱存在差異，進而影響著人體外在生理征象。若先天腎精不足，則會導致乳頭凹陷，乳腺導管迂曲擴張，使沖任不固，血不循常道為月經，而反隨肝氣上入乳房為乳汁，乳汁增多但乳絡迂曲畸形，終致乳絡不暢，積于乳內，成為有形之痰，他日郁熱而發之為粉刺性乳癰。該病患者常有先天性乳頭凹陷，腎精不足是影響乳房發育的根本，亦是本病潛藏的發病之機。

腎氣盛，精充則生命力強，衛外固密，適應力強，邪不易侵，正如《馮氏錦囊秘錄》曰“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”。大量臨床研究亦表明腎精充沛，腎陽溫養下可增強機體免疫力而降低發病率，進一步說明中醫腎與人體細胞免疫、體液免疫密切相關[6-7]。在中醫學中腎增強機體免疫的功能即“正氣”的功能所在，所謂“正氣存內，邪不可干”。腎氣是人體防御機能的根本，其腎氣又分腎陰腎陽，腎陰主精，使機能健旺，精神內守；腎陽主氣，使機體各臟腑組織得以推動與溫煦，腎陰腎陽平衡協調，則腎氣沖和。若腎氣虧虛，機體自身免疫系統紊亂，則易誘發肉芽腫性乳腺炎。該病患者多發于產后婦人，糾其緣由大抵為婦人經產后常見腎精損傷，腎陽不足，不能溫養血脈，常使血寒而凝，陰盛則寒，寒則氣收，故血行不暢而致瘀。同時腎氣虛，氣化失職，五臟之氣皆不足，氣津不行而生痰，痰瘀互結于乳絡、皮下脈絡，則見乳房硬腫、腫塊皮色紫暗、四肢結節紅斑等臨床表現。

2 肺虛為痰瘀留滯之機

肺主氣，肺氣宣降，調節全身之氣、血、津液，是為“氣之本”?！侗静菪戮帯酚性啤笆硽馊胛?，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺……乳房在于肺之間，所以生乳最先，而色白者雖氣之色，亦肺之色也?！惫试诜螝馔苿酉氯榻j中的氣血津液得以化為乳汁通過乳頭分泌而出。若肺氣虛導致乳汁淤積，易生粉刺性乳癰，正如現代研究顯示肉芽腫性乳腺炎的發病基礎為乳汁在乳房小葉內淤積，使脂質類物質分解產物在小葉局部發生超敏反應和免疫反應，最終形成小葉肉芽腫炎癥[8]。肺朝百脈，全身的血液都通過脈絡流經于肺，依托肺之宣發、肅降功能使血液輸布全身，滋養全身各處。肺主水，通調水道，為“水之上源 ”，同時肺主治節，通過肺氣的宣發與肅降，治理與調節全身水液的輸布。若肺氣失宣，血液運行障礙，久而成瘀，阻于經絡；水津宣布通調障礙，則易凝聚痰濕，藏于皮里膜原之間。乳房位于胸外體表，為體表氣血聚集之所，其肌膚受肺氣所養，其皮表津液代謝由肺氣治理調節，肺氣失宣，痰瘀阻于乳絡、皮表，發之為粉刺性乳癰，可見乳房硬腫，皮色紫暗。

肺氣宣發，將衛氣外輸于皮毛，以發揮其溫分肉，充皮膚，肥腠理，司汗孔開合及防御外邪的作用。肺之與衛氣都具有衛護和調節機體抗病的功能和作用，其共同作用于皮表等生理屏障抵御邪氣入侵。然肺氣虛時，對于內生痰瘀二邪，無力于之抗爭，只能任之侵入乳房，滯留于乳絡或皮下。另外在疾病治療中，運用化痰祛瘀法的同時，還需予邪以出路，此時肺氣的宣發肅降起著重要作用，其推動著痰瘀二邪內化后產生的“濁液”，通過肺之通道排泄而出。故此不論是在本病發病之初肺虛使機體失于抵御之力，還是疾病治療過程中肺虛失于宣發，祛邪無以出路，都給痰瘀二邪留滯乳房帶來了可乘之機。

3 肝郁為氣滯血瘀之因

肝為剛臟，肝氣性喜條達而惡抑郁。肝臟功能失調，多因情志不遂，其中郁證占有重要比例。朱丹溪云“氣血沖和，萬病不生，一有弗郁，諸病生焉，故人身諸病，多先于郁”。肝郁所引起的肝失疏泄，氣機不和影響廣泛，其中女子尤甚，?？烧T發乳房疾患。足厥陰肝經上膈、布胸肋、繞乳頭而行，因此肝氣郁結時亦會影響乳房的氣血運行?！夺t宗金鑒》有云“乳疽乳癰乳房生，肝氣郁結胃火成”，肝氣郁結，氣機失于暢達，難以助血運行?！侗静菅芰x》又曰“人心生血，肝藏血，肝受血則能視，蓋水入于經，則其血乃成。上則為乳汁，下則為月水，故知乳汁則血也”。故此肝血充盈，肝氣得舒，氣血才能外達肌表，從而濡養五臟六腑。

肝主疏泄，不僅能夠調節情志，亦能調暢氣機，維持氣血運行，調節水液代謝。黃元御《四圣心源·婦人解》中云“木性喜達，木氣條達，故經脈流行，不至結澀”。氣能運血，氣行則血行，只有肝氣舒暢條達，血液才得以隨之運行，藏泄適度，使之暢達而無瘀滯。若氣機郁結，則血行障礙，形成瘀血，結聚成塊，疼痛拒按。肝主疏泄，能調暢三焦氣機，調節肺、脾、腎三臟水液代謝的機能，使水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順。若肝氣郁結，氣機不暢，亦會導致津液代謝障礙，形成痰濕、水腫，繼而出現皮下腫塊?！督饏T要略》載有“見肝之病，知肝傳脾”。肝郁犯脾，脾土運化失職致水濕不化，日久聚濕生痰，氣滯血瘀，痰瘀互結，阻于乳絡，郁久化熱，熱傷乳絡則見乳房腫塊化為膿腫，進而潰破流膿，表現為粉刺性乳癰。

4 脾虛為痰瘀積聚之源

脾主運化、統血，輸布水谷精微，為氣血生化之源，人體臟腑百骸皆賴脾以濡養，故為“后天之本”。若脾氣虛，氣血生化乏源，則易發為瘡瘍，正如《景岳全書》中云“大凡瘡瘍之作，由胃氣不從，瘡瘍之潰，由胃氣腐化”。又如《外科正宗·乳癰乳巖論第三十三》言“夫乳病者……又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經絡痞澀，聚結成核”，故此可知脾氣所傷為乳房疾病發生的重要誘因。脾胃運化失司，水谷精氣囤積于乳絡，化為痰瘀，癥見乳房腫塊，蘊久化熱，熱盛肉腐成膿。加之脾虛氣血運化受阻，樞機不利，氣機不得斡旋，痰瘀不化，則疾病綿延難愈，故潰后難斂，流膿清稀，發之為粉刺性乳癰。

脾為“生痰之源”，《醫宗必讀》中闡述“脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯膈，病而成痰”。脾的運化功能主要依賴脾氣升清和脾陽溫煦、推動的作用。脾氣虛而致運化不能，水濕停積；脾陽虛則寒濕內生，無以從化，水液在乳絡內停滯，最終形成痰濕互結，痰毒滯于乳房，肉腐形傷，發為癰瘍。脾為氣血生化之源，張景岳云“故血不虛則不滯，虛則無有不滯者”。脾虛則氣血生化乏源，無以充盈血脈，加之運血無力，終致血虛成瘀。同時脾主統血，《血證論》中云“血之運行上下，全賴乎脾。脾陽虛，則不能統血”。脾氣虛則不能帥血而行；脾陽虛不能外散化氣，脈道滯澀，故血液凝集留滯，形成瘀血。脾虛既生痰瘀，積聚乳絡而發病，又影響氣血運行，使乳房潰破口難斂難消，疾病遷延難愈。

治療總則

肉芽腫性乳腺炎的治療從痰瘀致病出發，以行氣化痰散瘀為治療大法。同時肉芽腫性乳腺炎發病迅速，疾病進展多樣，或成膿破潰，或成硬腫經久難消，或成竇道久潰不斂。疾病過程復雜，故根據疾病發展的不同階段、不同臨床表現，治療上肝、脾、肺、腎四臟各有側重。

1 從肝理氣

肉芽腫性乳腺炎發病初期多因情志抑郁，忽而觸及乳房腫塊，輕微疼痛，主從肝而論治?！锻庾C醫案匯編》中言“若治乳從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中夾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通”。故以柴胡、枳實、香附為主藥，疏肝理氣，配以當歸、枸杞養血柔肝。若氣郁化火，癥見乳房皮膚紅腫，而未成膿，疼痛拒按，則加用黃芩、郁金、瓜蔞清肝瀉火、散瘀消腫。若肝火亢盛犯及脾胃，見乳房腫塊變軟，觸之皮下波動感，則以桔梗祛痰排膿，引藥上行；皂角刺消毒透膿；黃連、蒲公英清熱解毒。從肝而治，疏肝同時不忘柔肝養肝，知肝病及脾，故切勿使用大量寒涼之劑。

2 從脾化痰瘀

隨著肉芽腫性乳腺炎疾病的進展可見膿水清稀，淋漓不絕，瘡口難收，主從脾而論治。張景岳云“潰而不斂或膿清者，宜大補脾胃氣血為主”。故以八珍湯加減，以益氣健脾、養血活血，調理氣血使痰瘀得化。若乳房可觸及質硬腫塊，皮色紫暗，當以脾陽虛論治，予以陽和湯化裁，選用干姜、肉桂溫陽健脾，鹿角霜、白芥子化痰散結。若脾虛濕盛，舌苔厚膩，此時重用薏苡仁健脾利濕，若效果不顯，則加用佩蘭以化濕濁之氣。若一處瘡口已收，他處又化膿潰破，當責之為“陰成形”太過，痰瘀郁積化熱，則加用蒲公英清熱消腫，桔梗、皂角刺祛痰活血排膿。若熱化津傷，出現口干，則以沙參養陰清熱，益胃生津。

3 從肺腎衛外固本

疾病恢復期患者雖瘡口漸消，腫塊變小，然而痰瘀內伏，正氣虧虛，若遇外傷、飲食、情志觸動，乳房病變易卷土重來，發為同側不同部位或發為另一側乳房，疾病纏綿。筆者認為肉芽腫乳腺炎病情反復多因腎氣虧虛，肺衛不固，與西醫所認為的自身免疫性疾病相類同。故疾病治療中除了顧護脾胃，仍需注重肺腎二臟的調補。肺為嬌臟，故臨床用藥以輕清為原則，不可過于峻猛。肺氣虛，癥見少氣懶言，自汗惡風，常用黃芪、白術、山藥等益氣固表；肺陽虛，見畏寒肢冷，神疲倦怠，自汗易感冒，常用黨參、附子、黃芪大補陽氣。疾病進展過程中伴有月經不調，腰膝酸軟等癥狀時，常用杜仲、桑寄生滋補腎精；又見畏寒肢冷，加用肉桂、附子補火助陽，溫經散寒。同時予以熟地、女貞子滋陰補腎，以陰中求陽。肺腎俱虛者，常用百合、沙參、蛤蚧等補肺益腎。痰凝者常用白前、前胡、瓜蔞、葶藶子等以宣肺化痰。血瘀重以川芎、丹參祛瘀通絡，使乳絡氣血調暢。

結 語

綜上，腎、肺、肝、脾的功能失常以形成痰瘀為主要環節，從多方面導致肉芽腫性乳腺炎的發生。治療上應強調補腎、益肺、疏肝、補脾，臨床上根據患者具體病情變化調整用藥，辨證施治。在針對臟腑論治時，應考慮標本虛實，遵循標本兼治原則，對痰濁、瘀血產生的病理因素加以祛除，故運用理氣、化痰、祛瘀等治法。同時對于痰濁、瘀血的病因從腎、肺、肝、脾出發，審辨氣血陰陽，從疾病產生的源頭及時調理三臟功能。探究本病臟腑發病機理，有利于指導臨床治療，遵循治病求本，標本兼治的原則，為中醫治療本病探尋可行又有效的方向。