“腸病治肝”的理論探析與臨床拾萃*

毛艾琪，趙瑞成

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫藥研究院 湖南長沙 410013

“肝與大腸相通”的思想首見于明代醫家李梃《醫學入門·臟腑條分篇》，引《五臟穿鑿論》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”。但為何相通，李梃未做具體詮釋。近代醫家楊維杰[1]則從《黃帝內經》中“三陰三陽”開闔樞理論；即太陽、太陰為開；少陽、少陰為樞；陽明、厥陰為闔得到啟示，結合六經氣化相關，推衍其中規律，稱之為“臟腑別通”。 “臟腑別通”理論中臟腑經脈對應關系有別于表里陰陽兩經的臟腑對應，而是根據陰陽開合，手足上下相對建立聯系，陽明、厥陰均屬闔，手陽明大腸經與足厥陰肝經相通，則一陰一陽，一上一下，一手一足，陰陽氣血相互交通，正如《黃帝內經·脈度》曰：“故陰脈榮其臟，陽脈榮其腑，如環之無端，莫知其紀，終而復始。”筆者以“肝與大腸別通”理論為指導取肝經穴位治療腸道疾病療效顯著，今附驗案一則，以饗同仁。

肝與大腸生理及其相關性

1 中醫生理相關

肝為在體合筋，其華在爪，在竅為目，在志為怒，為將軍之官，體陰而用陽，喜調達惡抑郁，主疏泄。肝的疏泄功能在與疏通全身氣機，具體包括條暢氣機、調節情志、助脾運化、促進血液運行和水液輸布、調節生殖等五個方面。全身臟腑組織氣機升降功能的平衡與調節依賴于肝的疏泄[2]。《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬胃。”肝與脾胃又為氣機升降的樞紐，肝疏泄正常可助脾運化以升清陽；助胃收納、腐熟，濁陰得降；再由小腸泌清別濁，大腸傳導，糟粕可正常排出。

大腸屬六腑，上接小腸，下接魄門，瀉而不藏。《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”大腸主要生理功能為傳化糟粕，以降為順，以通為用，與氣機升降密切相關。氣機升降正常，則大便暢通，若氣滯不通，則腸腑傳導不利。而肝主疏泄，條暢全身氣機，故肝的疏泄功能可影響大腸傳導。肝疏泄正常，則大腸腑氣得通。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血飧泄，故氣上矣。”怒乃肝之志，大怒使肝氣上逆，使大腸傳導失職，故見腹瀉。陳英杰[3]等綜合中醫傳統醫學與現代醫學理論，提出“肝寄于大腸”之說，認為肝主升，大腸主降，功能上相互協調影響。故“肝與大腸相通”的生理意義即是：肝寄腑于大腸，借道大腸而降泄濁氣，通過大腸的降濁而使肝之生理功能正常，而肝之疏泄功能正常反過來又保證了大腸的順利降濁[4]。

2 經絡相關

《靈樞·經脈第十》曰：“手陽明大腸之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上，下入缺盆，絡肺，下膈屬大腸，其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”。“足厥陰肝之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔，其支者，從目系下頰里，環唇內，其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”由上可知，手陽明大腸經與足厥陰肝經沒有直接相連，但大腸經“絡肺”肝經“上注肺”，過肺經的氣血間接聯系。《靈樞·經脈第十》中又提出“手陽明大腸之別，名曰偏厲，……，合于宗脈”。宗脈指手太陽、手少陽、足少陽、足陽明四脈總會之處[5]，而足少陽膽經與足厥陰肝經相表里，兩者五行同屬木，同氣相求，故手陽明大腸經亦可通過足少陽膽經與肝經相溝通。

3 西醫生理相關

肝與大腸在胚胎發育中起源于同一胚胎層，均起源于前腸，腸道相關淋巴細胞的前體起源于發育中的肝臟[6]。肝腸循環即為肝與大腸解剖相通的體現之一，膽汁或部分經膽汁排入腸道的藥物，在腸道中又重新被吸收，經門靜脈又返回肝臟。從解剖角度，肝門靜脈由腸系膜上靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈等靜脈匯合而成，肝臟的血供約 80%來自門靜脈。現代醫學研究認為“肝與大腸相通”可能是通過門脈系統實現[7]。從1998年馬歇爾（Marshall）提出了“腸-肝軸”的概念，學者越來越重視兩者在生理功能上的密切聯系[8]。研究表明大腸通過其機械屏障、化學屏障、免疫屏障、生物屏障對肝臟起到保護作用[8]。黃倩[9]等提出生理情況下膽汁通過抑制腸道內細菌種群和數量的穩定，維持腸道微生態的平衡；病理情況下，膽汁分泌減少，腸道菌群紊亂，腸道屏障破壞，通透性增大，內毒素等細菌代謝產物入血，引起肝臟炎癥反應。馬振增[10]等提出結合前人研究FXR-FGF19腸肝軸在肝生長中起到重要調節用。FXR（farnesoid X receptor ）為法尼酯X受體，在腸細胞和肝臟高度表達[11]，FGF19（Fibroblast growth factor19）為腸道內主要FXR靶基因，由膽汁酸刺激FXR-FGF19的上調或下調表達，防止肝臟過度生長[10]。

肝與大腸病理相關

《素問·至真要大論》記載：“陽明司天，燥淫所勝，……民病左肋脅痛……，病本于肝。太沖絕，死不治……。陽明在泉，燥淫所勝……民病喜嘔，嘔有苦，善太息，心肋痛……。陽明之勝…… 左肋脅痛，溏瀉……外發頹疝……。陽明之復……病生肋脅，氣歸于左，善太息，腹脹而泄，……，甚則入肝，驚駭筋攣，太沖絕，死不治”。《素問·至真要大論》亦云：“歲厥陰在泉，風淫所勝，則……腹脹善噫，得后與氣，則快然如衰……。厥陰司天，風淫所勝，則……冷泄腹脹，溏泄，瘕水閉……”。由此可見肝與大腸病理亦可相互影響。

1 影響腑氣傳導

肝主疏泄，大腸主傳導，與氣機升降出入之變化密切相關，《靈樞·經脈》所云：“肝足厥陰之脈，起于大指從毛之際，……。是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺、閉癃。”若肝氣不舒，則導致完谷不化，腹瀉等證。臨床上常以調肝之法治療腹瀉型腸易激綜合癥、慢性腹瀉等腸道疾病[12-13]。《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩 皆屬于肝”，故中醫內科中把腦梗死類疾病歸于肝系病癥。有臨床研究表明卒中后便秘國內發病率為30% ～60%，且中風與便秘互相影響，卒中病情越重，便秘的發生率越高[14]。便秘原因考慮與氣機逆亂，升降失調相關[15]。故肝病亦影響到大腸的功能。

2 影響血液運行

肝主藏血，肝藏血功能正常，則血行其道。若肝失其藏血功能，則導致出血。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第216條“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則解”。而足厥陰肝經“環陰器，抵小腹”，陽明熱盛，化熱犯厥陰之脈，肝藏血功能受到影響，氣機壅滯，熱在血分，在下迫血妄行而下血[16]。刺期門使氣機通達，血脈調和，則下血可愈[17]。故陽明熱邪迫入肝經，使肝約束血液的功能失常。

3 影響肝之疏泄

《靈樞·經脈第十》曰：“陽明手大腸之脈，起于大指次指之端，……。是主津液所生之病，目黃口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指不用。”說明手陽明大腸經氣異常可出現目色黃。《傷寒論》曰“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃”正與肝系病之黃疸相符，病機或為濕熱熏蒸肝膽，臟腑之氣滯；或為中陽不足，寒濕內生，肝膽失疏，終歸為陽明熱盛，邪入厥陰，使肝之疏泄功能失常，氣滯不通，發為黃疸。常以茵陳蒿湯、茵陳理中湯等方藥治之，而茵陳蒿湯中的茵陳入肝、膽經，清利熱濕，疏肝利膽退黃，大黃入大腸經，瀉下攻積、清熱瀉火、利濕退黃，兩相配伍，相須為用，亦是肝與大腸相通的表現。

4 影響津液生成，易生內風

大腸主津，津液生成與大腸密切相關，若腸腑熱盛，津生乏源《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰“傷寒，若吐、若下后不接，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，尋衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之”。 此屬大承氣湯證，以大便難為主證，但腸腑不通日久，熱郁在里，氣機不得順降，氣逆于上則發狂譫語，灼截肝陰，虛風內動則尋衣摸床，可與大承氣湯急下，使腑氣得通，陰液得存，內風得消。現代醫學認為，腸道微生態環境失衡是導致肝性腦病發病的重要原因，調節腸道微生態環境平衡，逐漸成為治療肝性腦病重要手段[18]。

取肝經穴治療腸腑病

1 大腸傳導失常之泄瀉

臨床上針灸治療泄瀉常用天樞、中脘、足三里、氣海、上巨虛、小腸俞等穴位[19]。但《四圣心源》曰：“木以發達為性，……風動而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之證，皆風木之疏泄也”。林佩琴在《類證治裁》中提出：“肝木性升散，郁則氣逆，為噯，為痰……為飧泄，皆肝氣橫絕也。”因此治療泄瀉可考慮從肝經入手。布立影[19]等提出健脾疏肝針刺對腹瀉型腸易激綜合征患者腹瀉癥狀有較好療效。高瑞駿[20]等通過古代文獻研究，發現足厥陰肝經是各代治療泄瀉的常用經脈。袁振潔[21]發現針刺太沖穴對慢性腹瀉有療效。太沖乃肝經之輸穴，屬土，為經氣漸盛、由此注彼的部位，作為樞紐有升降氣機的作用。針刺肝經之太沖，一則疏通肝經之經氣，條暢氣機；二則土生金，大腸五行屬金，取虛則補其母之意；三則根據“病時間時甚者，取之輸”，“輸治外經”之說，取輸穴對慢性病癥和本經之外的其他病癥有較好的療效。故筆者認為太沖治療腹瀉臨床雖不常見，但仍可辨證取之。

2 腸腑不通之便秘

醫家黃元御在《靈樞徽蘊·噎膈解》中說“飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布疏之氣，則沖決二陰，行其疏瀉”。故二便的生成與肝之疏泄密切相關。近代醫家葉成亮[22]提出條達肝氣應作為頑固性便秘臨床治療的首務與關鍵，認為大敦穴長于調達肝木且功專于脾胃、腸腑，臨床常針刺或艾灸大敦穴治療頑固性便秘。張思斌[23]等以“開四關法”治療老年功能性便秘，取得確切療效。合谷配太沖即為“開四關”，陽明經多氣多血，合谷位在上偏于調氣，升發清氣，厥陰經少氣多血，太沖位在下偏于調血，降逆泄濁，二者合用能通調氣血，氣機升降相因，陰陽相宜。綜上述表明取肝經大敦、太沖等穴位調節肝氣，可改善大腸傳導功能，治療便秘。

3 腸絡受損之便血

肝主藏血，包括貯藏血液、調節血量、防止出血，當人體內血不行于常道導致各種出血癥時，可以考慮調肝止血。張仲景在《傷寒論》陽明病篇之下熱證，則為陽明熱盛，侵入血室，出現經水適來或適斷等癥狀，仲景提出刺期門可愈。現代醫家柯韻伯[24]認為期門可以引血上歸于經，阻斷血下于胞宮與熱相爭出現的下血證。期門，肝經之募穴，《難經》中曰：“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”《素問》亦曰“從陰引陽，從陽引陰”。故募穴多治療腑病。大腸屬腑，與肝別通，和子宮同屬下焦，解剖相鄰，那么腸絡受損之便血刺期門可起到引血歸經的作用。

小 結

《素問·陰陽離合論》：“……是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞” 。“臟腑別通”理論以“三陰三陽”開闔樞關系為基礎立論，擴大臟腑經絡之間的聯系，豐富臨床治療思路，起到從陽引陰、從陰引陽、上病下治、下病上治的效果。“肝與大腸相通”理論不僅可運用于治療腸腑病，亦可伸引至心、腦、皮膚、婦科等疾病的治療中，如：曲池降壓[25-26]；“開四關”對中風后抑郁、失眠、痤瘡、慢性盆腔炎、痛經等疾病具有較好療效，同時又是降壓常用配穴[27-32]。故在針灸臨床治療上，應靈活運用經絡表里陰陽對應理論與“臟腑別通”理論，以期達到臨床上更好的治療效果。

病案舉隅

患者李某，女，52歲，就診時間：2020年4月14日。主訴：大便不暢10年余。現大便難，矢氣少，長期服用蘆薈潤腸丸通便，服用藥物后大便可解出，解大便時費力，腹微痛，先解出羊屎狀大便，后大便稀，若7天未解大便亦不覺腹脹腹痛。平素少言寡語，不欲與人交流，憂愁多思，遇事焦慮，食欲一般，偶失眠囈語，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。既往有憂郁癥、子宮肌瘤、子宮全切病史。診斷：便秘（肝郁氣滯證）。治則：疏肝解郁，理氣通腑。取穴：三間、合谷、曲池、間行、太沖、期門、天樞、大橫。治療時患者取臥位，先取下肢穴位，得氣后捻轉，并囑患者順時針方向按摩腹部，即時患者頻轉矢氣，在取上肢穴位，囑患者停止按摩腹部，最后腹部穴位。治療期間囑患者停止通便藥物的服用，連續治療兩周后便秘癥狀明顯改善，情志較前豁達開朗。

按：患者既往有“憂郁癥”病史，長期情志不順，肝之疏泄功能失常，影響腑氣傳導，則大便難。本病屬手陽明大腸經之變，故取本經之三間、合谷、曲池疏經通腑，三間、合谷同取仿董氏奇穴中“倒馬針”法之意，加強治療效果。陽明經在“開闔樞”中屬陽闔，其對應陰闔為足厥陰肝經，則取間行、太沖亦擬“倒馬針”加強理氣通腑之效，期門肝經之募穴，以募治腑病。天樞、大橫則為局部取穴，通腑理腸。針刺時囑患者按摩腹部旨在“動引其氣”，加強經絡之間的傳導，使氣至病所。如此上下相引，陰陽相交，腑氣得通，情志得達，疾病則愈。