王億平治療慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂臨床經驗

戴榮，王億平

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）現階段在各個國家都持續增加，屬于對人們健康構成威脅的疾病之一，當前有10-15%已滿18周歲的人群受其危害[1]。2017年美國腎臟病數據系統表明美國CKD患者中已滿18周歲人群占14.8%[2]，我國CKD患者中成年人占10.8%[3]。伴隨著該病的進程，可能出現腎功能下降、心腦血管系統受損、甚至死亡等預后不佳的情況。腎臟損傷程度逐漸加深，會導致無法挽回的腎功能和腎單位的下降，此時人體中各種毒素和代謝產物不能及時排出體外，進而出現體內各個機制代謝的紊亂，即慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）。

慢性腎臟病礦物質和骨紊亂（CKD-MBD）是慢性腎臟病出現概率較高的不良預后，會誘發CKD患者心血管系統的損害，甚至威脅生命，鈣磷代謝紊亂是導致CKD-MBD的主要原因。在鈣磷代謝紊亂的早期，最重要的一點是明確運用什么方法進行調節，這對于有效避免CKD-MBD不良預后意義重大。現階段該病常用的藥物維生素D衍生物、擬鈣劑、降磷劑等[4]。在我國慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的診治方案一直不夠完善，因此該病的預后也有待提高。

目前的眾多研究證明[5-7]，中醫藥能夠有效改善該病的病情，在臨床治療上具有一定的優勢和特色。導師王億平教授在長期臨床實踐發現，“脾腎虧虛，濕濁瘀阻”是慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的主要病機，同時針對性地提出了“補脾益腎，利濕泄濁，化瘀通絡”的治療法則，從初始點改善鈣磷代謝紊亂，患者的病情顯著好轉，各項輔助檢查的結果也明顯改善。

病因病機

1 濕濁瘀阻

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂其標為濕濁瘀阻。脾制水，腎主水。脾藏衰憊，則水谷運化失司，精氣化生障礙，水液代謝失司，輸布不及，聚而為濕，日久化生濕濁。濕邪停聚，困阻三焦，氣機失常，氣能生血，氣能行血，促進血液運行，氣不足則推動不及，日久化生瘀血。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂患者一般脾腎俱虛，運化功能受損，水液代謝紊亂，濕濁之邪留在人體中，導致氣血運行受阻，進而形成毒素淤積在體內，導致血中毒素堆積，中醫稱為濁毒瘀血。《醫林改錯》曰： “久病入絡為血瘀”，腎中絡脈，為腎臟氣血津液輸布之重要環節，其具有密而細小，易瘀滯的特點。疾病日久，而入于絡脈，絡脈為營衛、氣血及津液轉輸之樞紐。絡脈為營衛、氣血及津液轉輸之樞紐。《金匱》中提到：“清邪居上，濁邪居下”，濁邪的特點主要是易留于體內，導致肢體沉重，誘發水腫、肢體關節酸痛等。《素問·調經論》云：“血氣不和，百病乃變化而生”，《臨證指南醫案》指出：“痛久而入于絡脈，氣滯而血不行，發黃，非瘀也，血絡瘀痹。”血燥生風，誘發皮膚瘙癢等。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂患者濕濁之邪留于體內，血脈不暢，血脈閉塞，通則不痛，痛則不通，誘發關節痛、腫脹、活動受限，嚴重時骨節變形。

2 脾腎虧虛

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂其本為脾腎虧虛。氣血生化依靠脾胃的運化功能正常，進而生成水谷精微物質營養全身。脾位于中央，而輸布四旁，精氣可濡養四肢。腎為先天之本，藏先天之精氣，亦藏五臟六腑及后天之精氣。自古以來，脾胃和腎之間一直密切關聯，互相滋養和助長。《素問·五臟生成論》曰： “腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”腎臟所藏之精充足，開闔有度，才能源源不斷地供應骨髓的生成，使骨骼強健有力。脾胃運化水谷精微有助于腎精充足，因此可以一直營養骨髓。脾虛則運化失司，水谷精微不能夠滿足營養腎精，《素問·六節藏象論》言：“腎主蟄守位，為封藏之本，精微之處所”，腎中精氣不足，封藏失司，故腎難以主蜇守位，腎虛邪亦留，風邪擾動腎中精氣，使精氣不守，腎充養骨骼產生髓液，骨亦不堅，髓亦不養。脾虛進一步加重腎虛，腎虛則不能將精氣藏于腎，甚至溢出，骨髓得不到充養而出現無力，即為“骨瘓”； 不榮則痛，即為“腰痛”。慢性腎臟病逐漸進展到終末期，五臟功能受損，氣血陰陽不足，不可逆轉，即為“虛勞”。

辨證論治

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂其標為濕濁瘀阻，其本為脾腎虧虛。王師提出在治療此類疾病中，應首先著眼于濕濁瘀阻，更有利于病情恢復，再結合滋補脾腎之品，雙管齊下，標本同治。

1 利濕泄濁、化瘀通絡

濕濁瘀阻多表現為肢體關節腫痛，皮膚瘙癢，骨節變形，舌質暗，苔膩，脈弦等。治宜利濕泄濁、化瘀通絡。王師善用四苓散和四物加減，四苓散是在五苓散基礎上去桂枝，可加用車前草、薏苡仁等，加強利濕泄濁之功。四物湯為血病之主方，可治療多種血分病證，可在此基礎上加用桃仁、紅花、丹參等，取桃紅四物湯之意，在養血基礎上增強化瘀通絡的效果。

2 補脾益腎

脾腎虧虛多表現為精神萎靡，面色晦暗，頭暈目眩，肢體乏力，腰膝酸軟，倦怠，嗜睡，惡心嘔吐，舌質淡，苔白，脈滑等。治宜補脾益腎。王師善用六味地黃丸加減，根據相關癥狀可加用黃芪、白術、雞內金、金櫻子、豆蔻、杜仲、牛膝等，增強補氣健脾益腎之效。六味地黃丸為滋補脾腎之首選方劑，《醫方論》云：“熟地之膩補腎水，澤瀉泄腎濁以濟之；山茱萸滋補肝腎，丹皮佐之；山藥歸屬脾經，茯苓健脾滲濕以和之。藥止六味，而大開大合。”補腎益氣之品多滋膩礙胃，其中加豆蔻、雞內金可增加化濕醒脾之力，加黃芪、白術、牛膝、杜仲等加強補脾益腎之功。

病案舉隅

許某，男，61歲。 2019.8.14就診。患者5年前出現乏力，時查血肌酐148umol/L，現因乏力加重1周就診，時查腎功能：尿素氮12.8mmol/L，血肌酐403umol/L，估算腎小球濾過率為12.92mL/min；電解質：血磷1.81mmol/L，總鈣1.74mmol/L。 刻下癥見：倦怠乏力，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，肌肉關節疼痛，納差，寐欠安，二便調，舌質偏淡暗，苔稍白而膩，脈沉弦。 西醫診斷：慢性腎臟病5期 低鈣血癥 高磷血癥。中醫診斷：慢性腎衰，證屬濕濁瘀阻。治法：利濕泄濁、化瘀通絡。處方：茯苓 15 g，白術 10 g，當歸 10 g，川芎 10 g，熟地10g，白芍 10 g，丹參 30 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，益母草10 g，澤瀉10 g，車前草10 g，扁豆10 g，薏苡仁30 g。 其他治療：中藥保留灌腸。30劑，用水煎服，1劑/d，分早晚服用，1月后復診。

二診：2019.9.18，患者訴癥狀均有改善，現仍稍有倦怠乏力，腰膝酸軟，納寐尚可。辨證為脾腎虧虛。處方：黃芪 30g，茯苓 10g，白術 10g，熟地 10g，生地10g，澤瀉 10g，山藥 10g，山茱萸 10g，牡丹皮 10g，狗脊10g，杜仲 10g，懷牛膝 10g，續斷 10g，豆蔻 10g，雞內金10g，芡實10g，金櫻子10g。用水煎服，1劑/d，分早晚服用，1月后復診。

三診：2019.10.20，患者訴諸證均好轉，腰膝酸軟顯著緩解，納寐尚可。 辨證為脾腎虧虛。 患者復查腎功能示：尿素氮9.2mmol/L，血肌酐357.6umol/L，估算腎小球濾過率為14.93mL/min；電解質：血磷1.4mmol/L，總鈣2.3mmol/L。囑患者原方繼服，定期隨訪，不適隨診。

按：首診時，方中茯苓利水而助脾，白術為脾臟之專藥，既可補氣健脾，亦可燥濕運脾，相合為用，使脾胃升降相應，燥濕得濟，運轉正常。腎為水臟，主水液代謝，司膀胱開闔，使水液輸布排泄相應。此開合有度，依靠脾土運化，土能克水，四藥合用，共助脾運，脾土與腎水相互配合，則水液代謝有度。白芍其氣微寒，味酸而苦，既能養血疏肝，亦能行瘀利水，肝腎同源，肝體得養，而腎司封藏。熟地有助于增強滋補營血之功。慢性腎衰竭會造成患者體內器官細胞組織慢性缺氧，血凝-纖溶功能平衡被打破，從而使血液流速變慢，血中脂類物質代謝失常，血液粘稠度上升。《景岳全書·本草正（上）》謂：“當歸… …既可補亦有行，動亦有補，此乃補血之中行氣之品，故為補血之上品。”，輔以桃仁、丹參、益母草、紅花共化瘀血，而改善血流狀態。 此外，《日華子本草》曰：“當歸治療所有風證，治療所有血證，補益所有虛勞之證，同時也可去除瘀血，而滋生新血”，故既祛風，又行血。風去而瘙癢漸止，當歸一味而得雙效。 澤瀉利水而泄腎中濁氣，車前草利水而解毒，《本草綱目》曰： “白扁豆，得乎中和，脾之谷也。可化生清氣，消除濁氣，祛暑邪，化水濕，消濁毒。”扁豆補脾、降濁、除濕，三管齊下，《本草新編》謂薏苡仁祛水功效最佳，利水的同時而不損耗人體陰液，水濕之邪留戀于下部者，服用最佳。 諸藥合用，共奏奇效。

二診時，患者各種癥狀改善，因此重在補脾益腎，遂用補益為大法，本方黃芪補脾肺之氣，并且可以升舉陽氣。茯苓、白術皆歸脾經，補益脾氣。熟地黃、生地共用，滋養腎之陰精，首先應當瀉濁氣，清氣才能發揮作用，充養陰精。另外腎為水火之宅，腎虛則封藏失司，水邪泛溢而陰精不足形成虛火。澤瀉利濕泄濁，并防熟地黃之滋膩。山藥為平補之品，其性味甘平，尤入脾經而助脾，入腎經而固腎。山茱萸據《本草新編》記載：“肝經之血得以養，腎臟之精得以滋”，山茱萸、牡丹皮補益肝臟陰血，肝木陰血充盛以養腎中真陰，使腎精得以補充。狗脊、杜仲皆可強腰膝，善補下焦元陽之火，懷牛膝既可活血行氣，又可滋補肝腎，尤以滋補肝腎見長，續斷補腎而助陽，可堅筋骨，以助腎中元陽；豆蔻行氣溫中，雞內金善消食而助脾運，共助脾土運化；芡實補腎固精，金櫻子收斂固澀作用較佳；這些藥共同實現補脾益腎的作用。

三診時，患者諸癥好轉，效不更方，繼續予以補脾益腎為大法，以求長效，遂囑其原方繼續服用，定期復查，不適隨診。

結 語

中醫藥一方面可以改善慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的進程，另一方面可以根據患者的臨床癥狀進行辨證分型，實現標本同治。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂常常表現出多種臨床癥狀，常見的有疲勞無力、腰膝酸軟、皮膚瘙癢等。當疾病到達晚期時，會出現較為嚴重的癥狀，例如骨節疼痛、身形短縮等。導師在大量臨床的基礎上，創新性提出了慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的病機主要為脾腎虧虛，濕濁瘀阻，在此病機中脾腎虧虛為病機之本，而濕濁瘀阻為導致標證之因。在治療上主要通過化瘀泄濁為主，并同時運用補益脾腎為治療大法，再結合中藥保留灌腸等方法。以此為治療之基礎，可有效緩解患者臨床癥狀以及改善各項輔助檢查結果，從根本上改善鈣磷代謝紊亂，一定程度上避免不良預后的出現。因此，通過對該病中醫證候特點的研究，對于驗證相關理論，提高本病的中醫辨治水平有重要作用。