三晉王氏婦科治療子宮腺肌病臨證經驗*

李姍姍，王金權

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省晉中市中醫院 山西晉中 030604

子宮腺肌病為西醫病名，是由子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層導致子宮肌層增生肥大的一種常見婦科良性疾病[1]。主要臨床癥狀為經量增多、經期延長、不規則出血及繼發性、進行性加劇的痛經，可導致不孕[2]。子宮腺肌病是一種育齡期女性常見和復雜的婦科疾病，一般發于年齡在30～50歲的經產婦，近年來隨著超聲技術的提高，發現無癥狀或癥狀不典型的本病患者逐漸上升且呈現年輕化趨勢，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。

中醫學中并無“子宮腺肌病”病名記載，但觀其臨床表現，此病屬于中醫學痛經、月經不調、癥瘕、不孕等范疇[5]。目前子宮腺肌病尚無根治性藥物，治療方案應具體根據患者癥狀、年齡及生育要求情況而定[6]。西醫上主要包括藥物和手術治療，手術是其主要的治療方式[7]。子宮切除術雖是治療本病的有效方法，但隨著人們對保留器官完整性與生活質量的要求提高，越來越多的女性希望保留子宮[8]。相比較西醫，中醫藥在治療本病過程中有著獨特的優勢，不但能使患者的臨床癥狀顯著減輕，還會減少本病的副作用和并發癥，對于遠期的治療效果而言具有很好的穩定性，大部分患者可以接受[9]。

三晉王氏婦科

山西平遙縣道虎壁王氏中醫婦科流派家學淵遠，始于北宋時期，號“廣濟堂”[10]，至今傳承二十九代，行醫歷時近千年，在國內婦科流派傳承中歷史悠久。通過6年挖掘整理研究，現已入選為國家級第三批中的非物質文化遺產保護名錄。三晉王氏中醫婦科注重氣血的生成與運化、調養與統攝，且治療婦科疾病多從肝、脾、腎三經論治，不斷地在臨床辨證實踐中總結形成了以養血柔肝、健脾益氣、調和氣血、益腎填精的治療大法。吾師王金權教授是國家級非物質文化遺產“山西省平遙縣道虎壁王氏婦科”第28代學術代表性傳承人，山西名醫，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作近40年，發表論文、著作達40余篇，吾師在長期的醫療實踐中逐漸形成了對婦科病的獨特治法，在臨床治療婦科疾病中辨證精準，遵守王氏婦科驗方，重病證變化，因其選方精當，用藥巧妙、靈活，臨床療效顯著。本人有幸經常跟隨吾師出診抄方學習，耳濡目染，受益頗深，現將王教授治療子宮腺肌病的臨證經驗總結整理介紹如下。

病因病機

吾師認為子宮腺肌病的中醫病因病機屬本虛標實，在本虛的基礎上形成標實，虛實夾雜，其辨證關鍵離不開寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰濕瘀結、腎虛血瘀。瘀是核心。

1 胞脈失養，寒凝血瘀

女性在月經期或妊娠分娩后正處胞脈空虛、血室打開、余血未凈之時，如果攝生不慎，或冒雨涉水，或經期飲食生冷，內傷于寒，寒為陰邪，其性易凝滯，當寒邪侵襲血脈時則導致氣機凝滯，氣為血之帥，氣滯則血不行，寒凝血瘀，從而阻止沖任胞宮發為此病。

2 肝氣不舒，氣滯血瘀

女子以肝為先天，肝藏血，女子以血為用，肝主疏泄，肝氣疏通，暢通全身氣機，促進血液與津液的運行輸布，維持氣血運動，肝氣不疏則影響女子的沖任盛衰，當女子生氣、憤怒、抑郁等情志不暢時，少腹氣機阻滯不通，從而出現痛經。

3 脾虛濕困，痰濕瘀結

脾為后天之本，如因飲食不注意或嗜食肥甘厚膩、勞倦過度等導致脾腎陽虛、脾失運化從而生濕，水濕運化無力，停聚而成為痰濁，痰濕下注沖任胞宮，阻礙氣血運行，積久而致痰濕瘀結。由于多次妊娠和分娩、流產、刮宮術直接損傷胞宮、胞脈，使血溢脈外，血不歸經，氣血失和，聚而不散而在局部形成瘀滯。

4 先天不足，腎虛血瘀

腎為先天之本，如先天稟賦不足，或大病久病、房勞多產、墮胎小產，損傷腎氣，腎氣虧損，腎陽缺乏，陰寒從而內生，沖任虛寒，血液或津液失溫煦功能的推動而致血瘀。

治法治則

吾師根據患者的臨床癥狀及周期特點，采用分期論證的方法，由子宮內膜順應月經周期的氣血陰陽消長和卵泡生長發育的變化而變化，治療本病靈活根據月經周期變化，分為月經期疏肝理氣、活血化瘀、溫經止痛，非經期化痰除濕、軟堅消癥、補腎益氣。同時注重中醫的四診合參，隨證加減。

1 月經期：疏肝理氣、活血化瘀、溫經止痛

經期方多用王氏調經種玉湯加減，治法為活血化瘀、溫經止痛，以四物湯坐底，主要有：當歸身、炒白芍、元胡、香附、川芎、九熟地、丹皮、云苓、吳茱萸、肉桂、陳皮、甘草等。四物湯組成主要有當歸、熟地、川芎、白芍。自古以來，四物湯就作為調經要方之一廣為流傳，是具有養血補血、調經散瘀功效的經典藥方，最早曾被記載在由唐朝藺道人所著的《仙授理傷續斷秘方》中，素有“婦科圣藥”之美稱。方中當歸有補血活血、調經止痛的功效；川芎有活血祛瘀、祛風止痛作用；白芍補氣益血，柔肝止痛；熟地黃通過九蒸九曬能更好滋陰補血、調經活血；另外，元胡、香附，主要用其疏肝理氣止痛之功，達到行氣活血之效；吳茱萸、肉桂發揮散寒止痛、溫經通脈、溫腎助陽之功；牡丹皮涼血活血化瘀；云茯苓利水滲濕、健脾補虛為瘀血尋找出路；陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰之功效；“國老”甘草來調和諸藥。在活血化瘀的同時，輔以益氣、補血、溫陽、祛濕化痰之品，不僅可以攻邪不傷正，同時還有增強活血化瘀之效。諸藥聯合使用，可以起到溫經止痛、活血化瘀之功效。在用藥加減中，如遇到患者經量偏少，色偏暗，并經期伴有大量血塊，痛經劇烈，可酌情加坤草、桃仁、紅花活血通經、散瘀止痛。經期要養血活血，使得氣血充盛，血海充盈，而溫經化瘀之藥使得寒去血行，進而經血排出順暢而無離經之血內瘀。

2 非經期：化痰除濕、軟堅消癥、補腎益氣

吾師在非經期治療本病主要以化痰除濕、活血散瘀、軟堅消癥為主。主要以王氏消癥方加減，以桂枝茯苓丸為基礎，采用中藥外治保留灌腸法。主要有：夏枯草、鱉甲、浙貝母、山慈菇、皂角刺、丹參、玄參、桂枝、茯苓、生龍骨、赤芍、川牛膝、三棱、莪術、車前子、生牡蠣等。桂枝茯苓丸出自《金貴要略》，有化瘀生新、調和氣血之功效。據現代藥理研究發現，桂枝茯苓丸可調節體內激素分泌，改善血液高凝狀態，增強免疫功能，起到抗組織增生及抗炎作用，且能夠抑制子宮內膜異位組織所產生的特異性免疫[11]。方藥中夏枯草、皂角刺、山慈菇、玄參具有散結消腫之功，為治癥瘕之要藥；三棱、莪術破血行氣，消積止痛；生龍骨、生牡蠣、鱉甲發揮鎮靜安神、破血逐瘀、軟堅散結、行氣止痛之效；據《醫學衷中參西錄》中記載：“三棱、莪術其性近平和，若治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消散......”張錫純認為：諸化瘀藥中，唯三棱、莪術久服可健脾胃。桂枝具有溫經通脈的作用，赤芍、丹參通經止痛、涼血活血、消癰散瘀；浙貝母清熱化痰、解毒散結消癰；車前子利水滲濕祛痰；川牛膝不僅可以逐瘀通經、補益肝腎，更可引藥引血下行。如果伴有飲食不佳，且舌苔白厚膩者，應酌加砂仁、陳皮健脾行氣、化濕開胃；伴有經前乳房墜脹刺痛、小腹隱痛不適者，可加香附、川楝子、大腹皮以疏肝行氣止痛、行水消腫；若伴有腰膝酸軟、手足畏冷、大便溏薄者，可加吳茱萸溫脾燥濕、助陽益腎止瀉、散寒止痛。諸藥聯合使用，共同發揮活血化瘀、祛痰除濕、散結消癥之效。在非經期采用中藥外治保留灌腸的方法，使用導管自肛門經直腸插入結腸灌注一定量的溶液，通過腸壁充分吸收，促進局部血管擴張，改善血液循環，且避免了藥物對患者的口感反應和胃腸道刺激，無需經肝臟代謝，減輕了肝臟負擔，療效明確，越來越被廣大患者所接受[12-15]。在臨床上采用中藥灌腸時，具有清熱散結、活血化瘀并改善微循環的中藥應用反饋頗好[16]。有相關研究表明，通過中藥灌腸方法對治療盆腔炎性包塊疾病有明顯的療效[17]。在李霞等人的研究中發現，中藥灌腸聯合穴位埋線治療能夠明顯減輕復發性子宮內膜異位癥所帶來的疼痛，改善激素水平，縮小卵巢囊腫體積，臨床療效及安全性高[18]。

病案舉隅

患者王某，女，39歲，已婚，2018年7月21日初診。主訴：經行腹痛3年。患者自訴3年前月經來潮時小腹部疼痛，手足發涼，曾用西藥治療無效，平素月經周期23～30天，行經7～9天，量少，色暗紅，有血塊，伴有劇烈腹痛、腰困、乳房脹痛。2017年8月于腹腔鏡下行右側卵巢巧克力囊腫剝除術，術后囊腫復發。2018年1月于某院上曼月樂，7月4日婦科B超示：子宮前位，9.4×8.1×9.5cm，肌層回聲不均勻，有結節感，較大位于后壁5.4×4.0cm，左側附件區見暗區7.1×3.6cm，右側附件區見暗區4.3×2.6cm。印象：子宮腺肌病伴腺肌瘤雙側附件囊性包塊。刻下癥：小腹左右兩側疼痛，牽刺痛，陰道分泌物多，有異味，質稀，易煩躁，睡眠一般，二便可，舌紫暗，邊有明顯齒痕，苔白，脈弦滑。Lmp：2018年7月10日。西醫診斷：子宮腺肌病。中醫診斷：癥瘕。痰濕瘀結證。治以化痰除濕、活血散瘀、軟堅消癥。非經期用王氏消癥方加味外用保留灌腸。夏枯草15g，玄參20g，浙貝母12g，皂角刺 12g，山慈菇 12g，赤芍 15g，丹參 30g，桂枝 10g，茯苓 10g，鱉甲 15g，生龍骨 30g，生牡蠣 30g，川牛膝 9g，三棱 10g，莪術 12g，車前子 15g，香附 10g，共14劑，1劑/d，水煎400mL分早晚兩次保留灌腸。

2018年8月4日復診，正值經期第一天，量多色可，少量血塊，腹痛較前明顯減輕，吃飯睡眠可，大小便如常，舌尖稍紅，舌苔薄黃略膩，脈弦澀。予王氏調經種玉湯加減，當歸身15g，元胡9g，香附10g，丹皮 9g，九熟地 18g，云苓 10g，川芎 6g，吳茱萸 6g，肉桂5g，陳皮 9g，炒白芍 12g，甘草 5g，共 7 劑，1 劑 /d，水煎服。囑患者注意情緒調節，保持樂觀心態。

連續治療3個月經周期后，復查婦科彩超：子宮前位，7.4×7.1×6.5cm，雙側附件囊性包塊消失。患者行經規律，無明顯不適。

按語：該例患者在腹腔鏡下行右側卵巢巧克力囊腫剝除術后，血室正開，余邪未盡，體弱胞虛，正氣未復，氣血不足，濕熱之邪內侵，阻滯氣血，導致濕熱瘀血之邪內結沖任、胞宮，瘀則不通，不通則痛，所以患者感小腹疼痛。患者初診時為非經期，應以化痰除濕、活血散瘀、軟堅消癥為主，中藥保留灌腸。此種用藥方法操作便捷，患者經醫生指導后可自行在家中使用。二診時患者處于月經期，此時應疏肝理氣，養血補血、活血化瘀、溫經止痛，使得血行通暢而不留瘀。在《醫學衷中參西錄》中曰：“女子癥瘕，多因產后惡露未凈，凝結于沖任之中，而流走之新血又日凝滯其上，以附益之，逐漸積而為癥瘕矣”。《女科經論》曰：“婦人癥瘕并屬血，龍舌魚鱉、肉法虱瘕等事，皆出偶然......與夫宿血停凝，結為痞塊......”。《血證論·瘀血》曰：“失血何根，瘀血即其根也”。瘀血不去，新血難生，因此血證者，以祛瘀為要。王金權教授治療此病以活血化瘀為為核心，分月經期和非經期論治，同時結合婦科彩超監測子宮大小、附件囊腫大小，根據患者就診時的刻下癥狀，辨證施治，進行選方加減用藥，并囑咐病人遵循醫囑，保持心情舒暢，堅持用藥，治療此病的效果往往顯著。

小 結

子宮腺肌病屬于婦科疾病中的常見病和疑難病，本病的發生與子宮內膜有關，這可能與多次妊娠、分娩、流產、高雌激素血癥、放取宮內節育器、剖宮產等宮腔操作、病毒感染等有關[19]。子宮腺肌病不僅給患者的身心造成了影響，還降低了其生活質量。而孕激素、非甾體抗炎藥、射頻消融、假孕療法、介入治療、假絕經療法、高強度聚焦超聲和子宮內膜去除術或子宮切除術等不良作用及風險較大，運用中醫藥辨證施治因其不但可減輕患者痛苦，還能改善患者生存質量，越來越受廣大患者和婦科工作者的重視。在2018年出臺的子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識中提出子宮腺肌病是內異癥的一種特殊類型，不易治愈，且容易復發，需要長期管理[20]。王金權教授在診療本病中強調整體觀念，注重對婦女的月經生理周期調理，尤其是肝脾腎同調。根據患者月經周期的變化規律，分經論治，在經期口服中藥和非經期外治保留灌腸法靈活使用中醫藥治療子宮腺肌病，關注患者的情志變化，囑其保持心情舒暢，取得了較好的療效，值得吾輩學習。