和法在糖尿病中的運用

周雨桐，倪青，索文棟

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

和法為中醫八法之一，張仲景所作《傷寒雜病論》雖未明言和法，然其所制之方、所用之法多陰陽互調、寒溫并用、補瀉兼施，將和法貫穿其中。糖尿病證候復雜，與張仲景和法作用機理相應。筆者不揣淺陋，從糖尿病常見證型出發，探析張仲景和法在糖尿病治療中的運用。

1 和法求源

和之提出始于西周，“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞。”《說文解字》言：“‘和’者，平穩、和緩；協調，關系好，均衡；和，相應也。”傳統和文化以儒家為主體，強調事物之間的協調與統一［1］。隨著社會的進步，《黃帝內經》等醫學著作相繼問世，中醫學理論形成。《黃帝內經》認為，百病皆生于陰陽不和，“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之……陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”故而提出了“損其有余，補其不足”的治療大法，以期恢復“陰陽和合”的平衡狀態，為和法的形成提供了思想基礎。至東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，對和法進行了發展和充實，將其應用于臨床。后世醫家對于張仲景所述和法的內容認識不同［2］。清代程鐘齡在前人基礎上，提出了“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法，認為“傷寒在表可汗，在里可下，其在半表半里者，唯有和之一法，張仲景小柴胡湯是也。”即為“和解”之法，屬于“狹義和法。”用于治療邪在半表半里、臟腑氣血不和之證。也有一些醫家認為，張仲景六經辨證以陰陽為總綱，認為疾病的本質為陰陽失衡，治療疾病為恢復陰陽協調與平衡，如戴北山所說：“寒熱并用之謂和，補瀉合用之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”即“調和”之法，屬于“廣義和法”。“廣義和法”提綱挈領，“狹義和法”提出了具體的治則治法［3］，兩者互為補充，應全面看待。

2 糖尿病病機

“糖尿病”一詞在古籍中并無論述，按其臨床癥狀，可歸為“脾癉”“消渴”“消癉”等范疇［4］。《素問·奇病論》言：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏與胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”先天稟賦不足、臟腑功能低下或房事不節、勞欲過度，導致腎陰虧虛、燥熱內生；后天飲食不節，嗜食肥甘厚味，脾氣虧虛，脾不散精，清濁失司，聚濕成痰，氣機不暢，中滿日久，郁而化熱，導致絡脈郁滯；“百病皆生于氣”，長期情志不遂，肝郁氣滯，肝失疏泄，氣血津液不能正常輸布，聚濕成痰，化瘀阻絡。先天腎陰不足，后天脾胃失養，肝氣不疏，產生氣滯、郁熱、濕濁、痰瘀等病理產物。臟腑功能失常，病理產物堆積，機體功能紊亂為糖尿病形成的重要原因，臨床常見濕熱蘊脾證、肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、胃熱陰虛證、腸道濕熱證、血脈瘀滯證等證型［5］。

3 和法在糖尿病中的應用

《素問·調經論》言：“血氣不和，百病乃變化而生。”張仲景在繼承《黃帝內經》理論基礎上，認為“陰陽失和，疾病乃起。”如“脈不和”“睛不和”“胃不和”“衛氣不共營氣諧和”“太過”“不及”等皆為“失和”所致，陰陽氣血失衡是疾病產生的重要原因。糖尿病亦是由于陰虛、氣虛導致燥熱、氣滯、痰濕、瘀血積于體內的一種“失和”狀態，臨床以濕熱蘊脾、肝郁氣滯、肝胃郁熱、陰虛燥熱、血脈瘀滯最為常見，治療應“觀其脈證，知犯何逆”，辨證運用和法治療。通過運用具有陰陽偏性的藥物，組成具有“調和”功效的方劑，調節人體的“失和”狀態，使機體“陰平陽秘”。

3.1 辛開苦降和脾胃《素問·生氣通天論》言：“味過于甘，脾氣不滿，胃氣乃厚。”過食肥甘厚味，影響脾胃運化，精微物質郁于血內，則血糖升高。可見，脾失健運是糖尿病形成的重要因素，濕熱蘊脾為糖尿病常見證候。脾胃同居于中焦，“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。”脾胃納化相得，燥濕相濟，中焦氣機調暢。對于肥胖型糖尿病患者來說，由于飲食不節致使脾胃升降失調，脾失運化，精微不化，聚為濁邪，“中氣失和，上下不通，陰陽錯位，水火失序，由此形成‘心下痞’。”癥見體型肥胖、腹型肥胖為主，口黏口甜等，治宜和中降逆，散結消痞，方選辛開苦降之半夏瀉心湯類［6］。半夏瀉心湯由張仲景所創，為治療“傷寒下后，心下滿而不痛”之痞，“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。”“微苦以清降，微辛以宣通。”方中干姜味辛性溫助半夏散結消痞、溫中散寒；黃連、黃芩味苦性寒，瀉熱燥濕，順應胃腑通降。辛散陽藥與苦泄陰藥相合為用，調和脾胃升降，氣機和則諸癥消。口渴者加石斛、天花粉；困倦乏力者加黃芪；肥胖者加二陳湯。現代研究表明，半夏瀉心湯能夠均衡胃腸內分泌激素，改善胰島素抵抗，降低血糖［7］。

3.2 疏肝理氣和氣血《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷。”《臨證指南醫案》言：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”《醫學真傳》言：“消證生于厥陰風木主氣……風火相煽，故生消渴諸癥。”肝主疏泄，氣機調暢，推動營衛氣血運行，生命活動生生不息。“憂愁者，氣閉塞而不行”，若長期情志抑郁、大怒導致五志過極，肝失疏泄，氣機郁滯則見胸脅疼痛，津血不能正常輸布則血糖升高。治宜疏肝理氣，方選四逆散加減。四逆散原為《傷寒論》治療少陰陽氣郁遏，不能布達四肢之厥證。“調氣之藥，首重疏肝。”方中柴胡疏肝理氣、透達郁陽；枳實行氣破滯，芍藥苦泄通絡；甘草和中。柴胡升散為陽藥，枳實、芍藥苦泄為陰藥；柴胡、甘草辛甘化陽，助肝之用，芍藥、甘草酸甘化陰，補肝之體，苦溫相配、體用相協、陰陽相合，氣機調暢，津液運行恢復正常，則諸癥自消。臨床運用時可加香櫞、佛手增強疏肝理氣之功；若平素脾氣急躁、咽干口苦者，加梔子、牡丹皮、黃芩清熱瀉火；肝氣犯胃，噯氣反酸者，可加柿蒂、浙貝母、烏賊骨。四逆散為調肝理氣之方，后世在其基礎上所創的逍遙散、柴胡疏肝散也廣泛應用于糖尿病的治療中。

3.3 清瀉熱結和肝胃張景岳言：“肥者，味厚助陽，故能生熱；甘者，性緩不散，故能留中。熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉變為消渴之病。”平素陽盛，脾氣急躁之人，飲食不節，損傷脾胃，從陽化熱，而見肝胃郁熱。《素問釋義》言：“食肥則氣滯而不達故內熱，食甘則中氣緩而善留，故中滿。”內熱中滿則水谷精微郁積、血糖升高。胃熱亢盛者選大黃黃連瀉心湯，肝胃郁熱者宜用大柴胡湯清瀉熱結。《傷寒雜病論》曰：“胃中有熱，則消谷引食。”飲食失節，火毒內生，治以瀉火解毒，如《活法機要》言：“消中者胃也，熱能消谷，如其熱在中焦也，宜下之。”方選大黃黃連瀉心湯，大黃、黃芩、黃連苦寒，清瀉三焦火毒。大便不通者加芒硝；失眠、心煩者加梔子；肝郁者合柴胡疏肝散；濕熱內盛，胸脘痞悶者合厚樸三物湯、平胃散。現代藥理研究證實，大黃黃連瀉心湯能調節糖脂代謝，改善胰島素分泌，減少糖尿病并發癥的發生［8］。

素體脾氣急躁，肝火旺盛者，過食肥膩，釀生痰熱，中焦氣機不通則可見心煩、胃脘痞硬、嘔吐、下利或者便秘。宜以大柴胡湯清肝瀉熱，柴胡辛散疏肝理氣、半夏散結消痞；黃芩苦寒清瀉郁火，大黃、枳實蕩滌實熱；芍藥、甘草緩解止痛。辛開苦降，升降出入，無器不有。中焦熱結得清，氣機通暢，諸癥得愈。若熱邪盛，則減柴胡用量，加黃連、赤芍、牡丹皮清熱瀉火；“久病入絡”，可加三七粉、水蛭粉、丹參活血通絡，預防糖尿病并發癥的發生。現代研究表明，大柴胡湯能改善胰島素抵抗，對于肥胖型糖尿病患者效果較好［9］。

3.4 滋陰清熱和肺腎《靈樞·師傳》言：“胃中熱則消谷，令人懸心，善饑。”《癥因脈治》言：“多食易饑，不為肌肉，此燥火傷于胃，即中消癥也。”胃中燥熱，上灼于肺，肺氣不能通調水道，則口渴欲飲；胃火熾盛，飲食入于胃，食隨火化，消谷善饑；熱耗陰精，下焦不固，則小便頻數。肺胃熱盛，腎陰虧虛，方選白虎加人參湯、玉女煎加減。

白虎加人參湯為張仲景治療陽明熱盛津傷所設，石膏辛寒散熱，知母苦寒清熱滋陰，人參、甘草、粳米益氣生津，諸藥合用，清熱生津，使肺胃熱清，恢復正常通調水道、運化水液的功能。若津傷明顯，可加生地黃、麥冬、玉竹、天花粉滋陰生津，陰陽互根，滋陰亦可益氣。有研究證實，白虎加人參湯能提高胰島素敏感性，對于空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均具有良好的控制作用［10］。

若熱盛腎陰虧虛，則宜采用玉女煎加減。玉女煎是張景岳在《傷寒論》白虎湯基礎上加減所得，張仲景所立白虎湯治療陽明有熱之證，清熱以和胃。“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”胃熱日久，耗傷腎水，水虧不能上濡則見口渴，故張景岳在此基礎上加滋養腎陰之熟地黃，配伍甘寒益胃之麥冬，金水相生；懷牛膝苦平，引熱與藥下行，諸藥配伍，以寒瀉熱，以甘滋陰，瀉火而不傷陰，滋陰而不留邪，補瀉相宜，陰陽恢復平衡。現代藥理證實，玉女煎能夠改善機體氧化應激，調節免疫功能，穩定各類糖代謝指標［11］。

3.5 清熱利濕和腸胃《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”過食肥甘厚膩、膏粱之品，脾胃運化不及，甘者滿，肥者膩，肥甘之品釀生痰濁，日久濕熱互結，濕性重濁黏滯，下注大腸，則大便黏滯不爽，臭穢難聞；水谷精微不化，聚于體內則血糖升高，形體肥胖。治宜清熱燥濕，方選葛根芩連湯加減。葛根芩連湯為治療太陽表邪不解，濕熱之邪內陷陽明之下利。葛根為陽明經藥，辛涼清熱，《傷寒藥性賦》曰：“陽明之的藥，脾渴可解而胃熱能消。”黃芩苦寒，苦燥堅腸胃，寒涼清實熱；黃連“味極苦濃，療渴為最。”兩者清熱燥濕最宜。葛根與黃芩、黃連相伍，辛開苦降，清濁有序，使中焦氣機恢復調暢。若大便干燥難解，加大黃、芒硝、厚樸；便溏者加白術、茯苓、陳皮、澤瀉。研究證實，葛根芩連湯能降低血清炎性因子水平，改善胰島素抵抗，降低血糖［12］。

3.6 活血化瘀和血脈《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》言：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血也。”《血證論》曰：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升。”瘀血是糖尿病發病過程中的重要產物。肝失疏泄，氣機阻滯，則血脈不通；脾主運化，過食肥膩，運化失司，痰濁內生，痰氣阻結，瘀血內生；“陰虛必血滯”，久病氣虛不能行氣，可致血行不暢成瘀。消渴日久，瘀血阻滯，則會產生一系列并發癥，若阻遏心脈，則胸痹心痛；上阻腦絡、眼絡則易中風、視物昏花；瘀血阻滯，精微不能布達四肢，則肢體麻木涼痛；瘀血日久，蘊毒成膿則發癰疽。治以活血化瘀以和血脈，方用張仲景桃核承氣湯加減。方中桃仁破血逐瘀；大黃、芒硝推陳致新；“血得溫則行”，桂枝辛溫，伍入大隊寒涼藥中，助桃仁活血化瘀；甘草和中、緩和藥性，諸藥寒溫并用，峻緩兼顧，共奏破血逐瘀之效。血糖控制不佳者加黃連；血瘀明顯者加牡丹皮、赤芍、鬼箭羽；以肥胖為主者加紅曲、荷葉；口苦、腹脹者可合大柴胡湯。現代藥理研究證實，桃核承氣湯能促進胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，改善胰腺微循環［13］。

3.7 調暢身心和陰陽“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾。”糖尿病前期為糖尿病的未病階段，但其陰陽已失去平衡，在辨證治療的同時，應注重調和身心。《素問·上古天真論》言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”張仲景在其基礎上提出“五臟元真通暢，人即安和。”平素心情舒暢，則臟腑氣機通暢，五臟安和，身體康健。《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治》曰：“凡飲食滋味，以養于生，食之有妨，反能為害。”糖尿病多為飲食不節引起脾胃運化失司，臟腑功能紊亂，故應謹和五味，少食厚膩之品［14］。“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞。”調和身心，才能恢復胰島功能，改善胰島素抵抗，做到“陰陽自和者，必自愈”。

4 小結

和是中華傳統文化的核心價值觀，也是中醫治法的精髓。張仲景在《傷寒雜病論》中對和法進行了完善，提出了“和合”“調和”的學術思想。糖尿病病機寒熱錯雜、虛實兼夾，分為濕熱蘊脾證、肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、胃熱陰虛證、腸道濕熱證、血脈瘀滯證等證型，治療當運用和法辛開苦降、疏肝理氣、清瀉熱結、滋陰清熱、清熱利濕、活血化瘀，選用半夏瀉心湯、四逆散、大黃黃連瀉心湯、大柴胡湯、白虎加人參湯、葛根芩連湯、桃核承氣湯調整氣機、平調寒熱、補虛瀉實，并在藥物治療的基礎上注重飲食、運動，調和身心。謹和糖尿病病機，調整陰陽，使機體恢復“陰平陽秘”的狀態，“陰陽自和者必自愈”。