李中梓痿證診療思想探微*

金子開，郭子為，張思雅，吳可，馬文軒，姚長風

安徽中醫藥大學，安徽合肥 230038

李中梓，字士材，江蘇云間南匯人，明清時著名醫家，著有《內經知要》《醫宗必讀》等。李中梓治學嚴謹尚實，注重中醫理論的研究，兼取眾家之長，勤于探索，不僅能汲取前人思想的精華，又有自己新的見解，其重視脾腎，擅長“別癥、知機、明治”，注重養生、三因制宜，重視醫風醫德。

痿證是指肢體筋脈遲緩、軟弱無力，日久不能隨意運動而致肌肉萎縮的一種病證。李中梓對于痿證的認知，在《黃帝內經》所述“五臟因肺熱葉焦，發為痿蹩”的基礎上做了進一步發揮，認為“五臟之痿，皆因肺熱最高”。在治則治法上，李中梓認為，“不獨取陽明而何取哉”，并在張仲景、李東垣、朱丹溪等的治療方法上進行了發揮與補充，倡導三因制宜，溫補為善，標本擇治，其學術思想具體體現如下。

1 博采眾長，遍取各家

李中梓在《醫宗必讀》中博采眾家理法，尤其對于痿證的理法方藥，李中梓更是上承《黃帝內經》，下發各家，遍取諸家學術之長，而不偏執，可謂博觀而約取，厚積而薄發。

1.1 悟各家之理李中梓在《醫宗必讀》中闡述了痿證的病因病機與治療大法。如“五臟因肺熱葉焦，發為痿蹩”“論痿者獨取陽明何也？陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也［1］。”在大段引用《素問·痿論》原文之余，李中梓更是發揮經義，詳盡注解，如“肺者，臟之長也，為心之蓋也”，李中梓注：“此言五臟之痿，皆因肺熱最高，故為臟長，覆于心上，故為心蓋。”［1］因五臟痿證皆先責肺熱，次傳諸臟，故可知肺為臟之先受邪者，必居高位，為諸臟之長，且覆蓋心上。李中梓以后文釋前文，真正從整體把握經文，融會貫通。其又下發各家，吸取李東垣、朱丹溪之學。李中梓在闡述痿證病機時，多從李東垣《內外傷辨惑論》“內傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷”［2］，并由此著重發揮痿證的內傷病因，“失亡，不得，則悲哀動中而傷肺，氣郁生火……故熱而葉焦。”［1］闡述痿證治療方法方面，李中梓援引朱丹溪瀉南補北法：“瀉南方則肺金清，而東方不實，何胃傷之有？補北方則心火降，而西方不虛，何肺熱之有？”［3］李中梓認為，瀉南補北法實際就是用藥攻中寓補，間接顧護了在痿證診療中有特殊意義的肺脾二臟，此法足以治療大部分內傷致痿。由此可見，李中梓不拘于時，真正透悟各家學說。

1.2 集諸師之方在痿證附方中，可見李中梓對于張仲景、李東垣、朱丹溪等的方藥比較推崇，且尤為重視張仲景和朱丹溪的方藥。李中梓善用張仲景之大承氣湯論治痿證可謂創見，大承氣湯本陽明腑實證主方，蓋痿證多內傷勞役，體虛不堪攻伐，然李中梓辨治此痿案，認為痿證雖以實熱壅體為標，內傷為本，然可用此方先下，后予以補虛即可，其大膽活用經方，足見其透讀《傷寒論》，從病機角度理解經方，異病同治，運用于后世證治。論及朱丹溪方藥時，則多理法結合，多處化用《丹溪心法·痿》的內容，如“挾濕熱，健步丸加黃柏、蒼術、黃芩或清燥湯。濕痰，二陳、二妙、竹瀝、姜汁［4］。”且對丹溪治痿名方之虎潛丸、補陰丸多有收錄并臨證化裁之，不拘一家，不泥成方之見，如此足以應對臨證病情之千變萬化，更能有效指導臨床。

2 病機明晰，理法善備

李中梓在痿證論治過程中思路明晰，理法明確，最崇《黃帝內經》之言，發皇古義，下采各家，在痿證病因病機與治療方法等方面對以后的臨床應用具有指導意義。

2.1 病因病機李中梓對于痿證病因病機的闡述，多有發明。李中梓法宗《黃帝內經》“五臟因肺熱葉焦，發為痿蹩”之論，認為五臟雖各有痿證，然需獨重手太陰肺經。手太陰肺經，為五臟之長，位居最高，故“言五臟之痿，皆因肺熱最高”［1］。李中梓認為痿證多由七情六淫等內傷因素所致，內傷氣熱是痿證的重要病機，有所失亡、不得等皆可致使氣郁生火，故“氣熱則五臟之陰皆不足，此痿蹩所以生于肺也。五臟雖異，總名痿蹩”。

2.2 治療方法李中梓秉承《黃帝內經》“治痿獨取陽明”的治療原則之余，進一步闡述，五臟雖各有痿，然應分而治之，但分治之余，不應遺忘足陽明胃經之固護。胃居中焦而運化水谷，胃受邪則血氣少，難以潤養宗筋，故宗筋縱弛，體痿不用。五臟痿皆因肺熱，而肺金受邪，肝木無所制必侮其所勝，中焦脾胃皆受其克。《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》云：“胃氣一敗，百藥難施。”［1］李中梓論治痿證尤其注重胃氣的固護，其法同丹溪“瀉南補北”之法，在間接調治脾胃之余，更附言“若胃虛減食者，當以芳香辛溫之劑治之，若拘于瀉南之說，則胃愈傷矣”。筆者認為，李中梓論治痿證理法尤其明晰，其進一步闡釋了《黃帝內經》中手太陰肺、足陽明胃在痿證中扮演的特殊角色，環環相扣，不失古法之余博采后賢之說，堪為治痿之典范。

3 臨證診療，獨具匠心

3.1 不泥成方，三因制宜李中梓治療痿證臨證多有神效，最重要的原因是其注重臨證辨治，不泥成方。如《里中醫案》載：“蘇淞道萬玄圃，神氣不充，兩足酸軟。服安神壯骨，服補腎養陰，服清熱祛濕，卒不效也［5］。”蓋此案所載痿證，時醫不經辨證，直予成方，故三易而無效也。李中梓辨治后云：“六脈沖和，獨有中州澀而無力［5］。”遂與補中益氣湯加蒼術，即日而愈。李中梓認為，臨證病機千變萬化，不能以一定之法、一定之方應無窮之變，而應著眼病機，臨證具體分析，活用前人之妙方，加減化裁，從這個角度來看，古方今用是可實現的。故此，李中梓對五臟痿的具體論治不予成方，而只給予此證相類之藥，如“心氣熱則脈痿，鐵粉、銀箔、黃連……犀角之類”。先經辨證，再以此證相類之藥組方并酌情加減化裁之，由此圓機活法，因病而制方，真正體現了中醫的辨證論治精神。

李中梓臨證亦極具宏觀格局，注重三因制宜，其中尤以因人制宜、因時制宜而出彩。因人制宜：《醫宗必讀·富貴貧賤治病有別論》云：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力。”［1］李中梓論治“崇明文學倪君儔”案中，四診合參后予以十全大補湯加秦艽、熟附子，蓋文學者，古之通儒典而仕者，其必勞心甚于勞力，故宜于補正，不宜妄加攻伐。此外，李中梓亦注重患者先天體質，《醫宗必讀·不失人情論》云：“陽臟者宜涼，陰臟者宜熱，耐毒者緩劑無功，不耐毒者峻劑有害。”［1］患者先天體質不同，易致之病亦不同，對于藥物的耐受力亦不同，臨證只有宏觀考慮，充分掌握個體差異，才能有所成效。因時制宜：《醫宗必讀·痿》云：“若痿發為夏天，俗稱疰夏，其原因有二，一為腎與膀胱，治宜清暑益氣湯，一為脾濕傷腎，癥見目昏花、耳聾鳴、腰膝無力，治宜當歸、生地黃……”李中梓因時制宜，將夏日之痿責之于腎、脾、膀胱，而不死守“肺熱葉焦”之說，多從外感立論，夏日暑濕困重犯體，唯清暑益氣湯之升陽固表、當歸、生地黃屬滋陰活血藥，堪治此夏日之痿，若一味補益陽明，不顧濕阻中焦，則愈補愈膩，易成痰飲，更重其病。此處足見李中梓對于痿證病機把握之靈活，考慮之周全。

3.2 溫補為善，共治脾腎自元代朱丹溪學派“滋陰論”興起，延至明代，世醫未全解朱丹溪之意，舉世皆用，逐漸發展成濫用苦寒傷脾的局面，為矯枉過正，以薛己為首的溫補學派興起。朱丹溪以“陽常有余，陰常不足”的陰陽對立論為滋陰派立論，而實際上，從朱丹溪學派至溫補學派思想的發展歷程來看，是從陰陽對立論逐漸走向陰陽一體論［6］。李中梓作為明代溫補學派的代表，雖然注重陰陽一體的平衡，指出陰陽“宜平不宜偏”，然在陰陽關系中更強調陽氣的重要性。《內經知要·陰陽》云：“陽氣生旺，則陰血賴以長養；陽氣衰殺，則陰血無由和調，此陰從陽之至理也。”［7］陰血長養需得陽氣煦旺推動，而陽氣生發又需陰血滋養，由此陰陽方可平調、氣血方可生發，人體陰平陽秘，得氣血生養，則痿從何來？而在陰陽、氣血兩對矛盾中，李中梓更加注重氣、陽，《醫宗必讀·水火陰陽論》云：“故氣血俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養陽在滋陰之上。”［1］陽氣為人身至寶，陽生則長，旺則壯，衰則病則老，敗則夭則亡。故無論防病治病均應以養陽為主，補氣為要［8］。在痿證的臨床用藥中，李中梓亦貫穿其重陽思想。李中梓極通藥理，將藥物的性味與自然界現象聯系起來，《醫宗必讀·藥性合四時論》云：“藥性之溫者，于時為春，所以生萬物者也，藥性之熱者，于時為夏，所以長萬物者也。”［1］春夏是一年中陽氣最旺盛的季節，故溫熱之藥最助長一身陽氣，陽氣得行，生機自發，則一身元氣來復，雖大虛之證亦可回也。其藿香養胃湯重用藿香為君，白術、人參為臣，藿香甘溫合中，芳香醒脾；白術、人參俱溫和君子，燥濕健脾，大補元氣，君臣相伍，中陽自可上升下降，充養一身，輔以溫熱之半夏、烏藥、砂仁散寒降逆，其品皆以炒制，其火助溫成熱，使和中補虛之功更加顯著，中州得固，氣血生發無虞，痿不復存。

李中梓治療痿證臨證用藥除注重溫煦脾陽外，亦注重腎陽的固攝。在脾腎這對先天之本和后天之本的補養中，李中梓并重之，《醫宗必讀·虛癆》云：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也。”［1］除此之外，李中梓進一步提出理脾不拘于辛燥升提，治腎不泥于滋膩呆滯［5］。查其治療骨痿諸方，溫補腎陽不濫用桂枝、附子，而多以補陽益精之肉蓯蓉、助陽堅骨之菟絲子等為主藥。其自創之神龜滋陰丸由丹溪之大補陰丸加減化裁而來，去滋補膩滯之熟地黃，仍以四兩龜板為君，而僅加一兩鎖陽、枸杞子，半兩干姜，法同六味丸加少量桂枝、附子為八味丸，意不在補火，而在生火，最具少火生氣之妙。蓋如吳謙云：“且形不足者，溫之以氣，則脾胃因虛寒而致病者固痊，即虛火不歸其原者，亦納之而歸封蟄之本矣”。

3.3 標本擇治，按施三法《醫宗必讀·辨治大法論》云：“標本先后者，受病為本，見證為標；五虛為本，五邪為標。”于痿證論治方面，李中梓極具出彩的一點便是以痿證為本，而以其余伴隨癥狀為標，根據具體情況靈活標本擇治。在“太學朱修之”案中，李中梓診后查其“八年廢痿，然六脈有力，飲食若常，此實熱內蒸，心陽獨亢。”急則治其標，當急瀉心火、除內熱也。《刪補頤生微論·明治論》云：“三法者，初中末也。一曰初法，當用峻猛，緣病新暴，感之輕，發之重，以峻猛之藥亟去之。二日中法，當用寬猛相濟，緣病非新非久，須緩急得中，養正去邪，相兼治之。三日末法，當用寬緩，藥性乎善，廣服無毒，取其安中補益，緣病久邪去，正氣日微也。”于此案的論治中，李中梓充分運用了三法：先以峻猛重劑承氣湯攻下熱結，救陰瀉熱，下六七服后，患者左足已能伸縮；次以承氣湯合人參湯，并服黃連、黃芩、大黃共制之蜜丸，攻補并行，且于攻中寓補，一月之內，則數年之積滯盡去，四肢可舒展也；末以天門冬、生地黃、人參之三才膏益肺脾腎，補氣生津。蓋雖因實熱積滯成疾，且實熱已祛，而久病必虛，積滯已去而內里空虛，當以藥助長正氣，善養調服，如此方可邪去正安。李中梓這種標本擇治、臨證明機并且分階段靈活施治的痿證診療思路，是對痿證更深層次地理解，大大拓寬了補陽明的治療方法，對當代痿證的臨床治療多有指導意義。

4 結語

李中梓作為明代溫補學派大家，論治痿證法宗《黃帝內經》《難經》，下啟諸家，其臨證尤重發揮辨證論治精神，不妄投成方，注重因時、因地、因人三因制宜。此外，李中梓針對痿證虛損的性質，以溫補為善，善用溫藥補陽，并注重先后天之本脾腎的顧護。最具價值的是，李中梓論治痿證極具宏觀格局，以痿證為本，其余伴隨癥狀為標，標本擇治，或以初法攻伐、中法既濟、末法寬補三法分階段論治痿證，此更是對痿證深層次的把握。李中梓集諸家理論與經驗之大成思想，對于既往醫家思想又有更深層次地解讀與創新，圓機活法，古法新用，由此對后世痿證診療產生了深遠影響。