膏肓穴臨床探析

董莉

湖北中醫藥大學，湖北武漢 430061

膏肓穴屬足太陽膀胱經，位于背部純陽之地，為“膏肓”經脈氣血在背部輸注之處，內應上、中、下三焦交界，協調三焦互根互用［1］，上有肺之魄戶，下有心之神堂，聯系五臟，功能強大。本文將從膏肓穴的源流、取穴方法入手，述其臨床應用，以期對臨床有所幫助。

1 “膏肓”源流

“膏”“肓”始記載于《左傳》，“在肓之上，膏之下”，后王叔和將二字合為一詞引入醫學。《靈樞·九針十二原》對“膏”和“肓”的描述為“五臟有六腑，六腑有十二原……膏之原出于鳩尾……肓之原出于脖胦，”鳩尾即為任脈之鳩尾穴，所對位置恰為心下膈膜，該膈膜是上中二焦的樞紐，可參與津液的輸布、氣機升降的調節［2］；脖胦為任脈的氣海穴，對應的位置為中下焦的交界，為“生氣之海”的關節點，可參與下焦之精氣輸于上、上中焦之精微潤于下、人體之精的貯藏等重要生理活動。通過現代解剖了解到，《黃帝內經》中“膏”的具體含義是以脂肪為主要成分組成的實體，其中至少包括了心尖脂肪和附著在大網膜上的脂肪，而人體脂肪大多集中在腹內大網膜［3］；“肓”指的是臟器的保護膜實體，心包也是其中的一種［4］。由此可見，“膏”“肓”相合為人體一“臟”，其在腰背部應有轉輸之處，即為膏肓穴。歷代醫家對“膏肓”有著獨特的見解，并以此為治病的指導理論，均有良效，在臨床醫學上可大致分為4種含義：①心包腔；②胸膈膜；③胸中；④大網膜。

“膏肓”作為穴名，首見于《華佗針灸經》，“第六椎名心俞又云督脈俞，又名膏肓”。隨著醫家對經絡的認識，其定位及命名有所改變，唐代孫思邈認為，“其穴在五柱之上，四柱之下，橫去六寸許，”“膏肓穴，無所不治”。《銅人腧穴針灸圖經》稱此穴為“膏肓”，明確其位于脊旁3寸后，與厥陰俞相平，歸足太陽膀胱經。

2 膏肓穴取法

宋代莊綽編撰的《灸膏肓腧穴法》被稱為單穴灸第一書，書中介紹了13種膏肓穴的取法，均指出盡力分離肩胛骨以暴露出穴位是取得療效的關鍵，故需選取適宜體位，充分分離肩胛骨后揣穴，約在背部第四胸椎棘突下，稍靠近第五胸椎棘突上，旁開3寸，大約在肩胛骨內側緣處按壓，若患者覺胸肋間困痛，傳至手指，便是該穴。

3 膏肓穴的臨床應用

3.1 灸法臨床上膏肓穴多用灸法，其側重于補虛。唐代醫家孫思邈首次提出膏肓灸法，即在膏肓穴處艾灸，灸后可令人陽氣充盛。然僅灸膏肓一穴可能會引起胸部氣壅不適，可以加灸氣海或足三里，意在引火下行，灸至不適感消除即可。若無不適，則無需加灸。現代臨床上，膏肓穴的艾灸方式可分為艾炷灸（直接灸、間接灸）、艾條灸（懸起灸）。直接灸效力強，可通過局部水泡、化膿產生的持續無菌性炎癥增強人體免疫力，多用于重癥難治、寒證較重等，間接灸與溫和灸在臨床較為常見。有研究表明，治療普通疾病時，膏肓穴灸10壯為宜［5］。

3.1.1 補益虛損 《千金方》認為，膏肓穴“主羸瘦虛損，夢中失精，上氣咳逆，狂惑失志等癥，”是增益正氣之門。膏肓位于三焦交界，對氣血的轉輸具有重要作用，且膏肓穴上有肺門之魄戶，內應胸膈，灸之可補益肺氣，止咳平喘；下有心之神堂，灸之可安君主、定心神，治療狂惑失志、失眠多夢；膏肓之原遍布三焦，灸之可健脾、溫化臟腑，助脾升精散清，使水谷精微得以輸布四肢，可治四肢倦怠、廢用；其溫中焦助肝條暢氣機，使之升降調達，郁證得以治之；腎與膀胱相表里，內應膏肓，灸之，溫熱之氣下傳，既可暖胞宮助孕，又可充盛髓海，補益先天，固攝腎氣，不孕、健忘、遺精等疾病均可治療。

《千金方》中明確指出沉疴痼疾應取膏肓穴，重用灸法，以達到“氣下礱礱然如流水狀”的效果，臨床上以瘢痕灸效果為佳，即在膏肓穴處采用直接灸［6］，每次7～15壯，灸后貼上灸瘡膏藥，根據分泌物多少定期清創換藥，至瘢痕形成，可提高機體免疫功能。何曉婷等［7］將70例慢性疲勞綜合征患者隨機分為兩組，治療組給予頭針配合膏肓灸（即以膏肓穴為主，配合關元穴、氣海、足三里穴）治療，對照組給予頭針治療，結果治療組有效率為94.3%，對照組有效率為82.9%，與對照組相比，治療組治療后癥狀評分及疲勞量表－14評分降低幅度較大，兩組間評分下降幅度有統計學意義。許夢娜等［8］運用放療配合雷火灸雙側足三里、膏肓穴治療食管癌20例，治療3個月后，治療組生活質量、食欲、疲乏、睡眠等各項評分均優于對照組。鐘歡等［9］治療乳腺癌術后白細胞減少癥1例，每日治療兩次，上午熱敏灸膏肓穴，下午熱敏灸氣海穴，每次“灸飽，灸透”，治療10 d后，患者不適癥狀明顯好轉，白細胞計數從初始的1.2×109·L－1升高至3.8×109·L－1，血紅蛋白也從初始的89 g·L－1升高至102 g·L－1，治療第15天，白細胞計數為4.0×109·L－1，治療20 d后結束，隨訪半年，白細胞計數一直處于正常水平。

3.1.2 斂肺止咳 膏肓穴為心肺之氣轉輸之樞紐，參與氣機運行的調理，也可助腎納氣，顧護根本，灸之可調理氣機，止咳平喘。《針灸資生經》記載：“久嗽，最宜灸膏肓穴”，艾灸膏肓穴可補益肺腎，使之納氣有力，則上氣咳逆之癥可消。現代臨床治療肺結核、肺纖維化、哮喘、支氣管炎、鼻炎等肺系疾病，可用溫和灸，時間為10～20 min。趙秀萍等［10］運用隔蒜灸治療肺結核，以膏肓、肺俞、風門等穴為主，每次灸3～5壯，每日1次，每次治療30 min，每5天間隔2天，治療3個月后，病灶吸收率87.1%，痰菌陰轉率90.5%，均優于常規西藥治療組（病灶吸收率為63.6%，痰菌陰轉率為56.3%）。

3.1.3 補火驅寒 膏肓穴位于膀胱經，旁約督脈，總領一身之陽氣，《針灸大成》記載：灸膏肓穴可治“陽氣虧弱，諸風固冷”，故以艾灸之，溫熱之氣內可傳五臟散寒除濕，扶正祛邪，外可隨膀胱經、督脈通達上下，溫通除痹，對臟腑虛寒、關節痛癥，尤其是素體陽虛，復感風寒濕邪，致使經脈拘急，不通而痛之病證療效更佳，如在風寒濕性關節痛的治療中使用膏肓灸，灸10壯為宜，每日1次，多至第3天可明顯緩解不適。雒成林等［11］采用膏肓灸法治療風寒濕性關節痛147例，每日治療1次，治愈128例，顯效12例，有效7例。

3.1.4 固本防疫 有研究表明，艾煙可用于病毒性流行疾病的環境消毒［12］，且能達到衛生學標準［13］，而艾灸膏肓穴可補益虛損，增益正氣，起到固本防疫作用，正所謂“正氣存內，邪不可干”，灸之強身健體，可起到未病先防之效。在2003年的非典型肺炎疫情中，王寅［14］采用中西醫結合治療方案救治患者，死亡人數0例，他認為無論寒熱虛實皆可灸。新型冠狀病毒感染者多有發熱、咳嗽癥狀，繼而氣喘，當進入重癥期時表現為高熱、暴喘甚至呼吸衰竭，仝小林院士將該病毒的中醫病名定為“寒濕疫”，當治以散寒除濕，避穢化濁。艾灸具有溫通之效，而艾灸膏肓穴不僅能溫肺益氣，降逆止咳，還能固本培元、振奮陽氣，從而助正祛邪，雖然目前還無相關研究證明此法可完全治愈該疫病，但其可延緩疾病發展。中醫學認為，在肺俞、膏肓穴處艾灸可以起到未病先防，既病防變的功效。閆懷士等［15］研究發現，艾灸肺俞、膏肓二穴可降低流感病毒攻擊后肺部病變程度，且可延長小鼠存活時間，與單獨使用病毒唑治療的療效無明顯差異。有學者通過動物研究發現，艾灸雙側肺俞、膏肓穴能通過升高肺上皮細胞E－cad基因表達、降低β－catenin的表達水平，達到降低肺泡炎程度及延緩肺纖維化進程［16－18］。

3.1.5 散寒通經 膀胱經與肺經相通，膏肓位于背部，原氣起于三焦交界，寒邪入侵時，可予以隔姜灸膏肓穴，不僅暖膀胱經助衛氣行于表散表寒，亦可暖三焦臟腑除內寒。膀胱經脈過頭項、循肩胛骨內側緣下行，“經脈所過，主治所及”，再加上艾灸具有溫通、宣痹、補益特點，故對于頭頸部、肩背部因經脈不通則痛，或者寒邪入侵之冷痛等皆可治。劉立安等［19］采用針刺膏肓穴、阿是穴及夾脊穴聯合膏肓、阿是穴灸貼治療神經根型頸椎病，該灸療貼可持續發熱4 h，對照組采用單純針刺加電針治療，選穴與治療組相同，結果發現，該治療方法不僅可緩解患者疼痛癥狀，而且在提升患者的生活能力、手的生理功能以及肌力的增強、患處的敏感度等方面均優于對照組。

膏肓灸得其法，病愈有望，但仍不能松懈，灸后還應注意調護，如《針灸資生經》所言：“既灸，忌豬、魚、熱面、生酒、凍風冷物，雞肉最毒，而房勞尤當忌也”；若是化膿灸則應嚴格消毒，防止感染。需要注意的是膏肓腧穴灸雖用途廣泛，但仍有禁忌證，《備急千金要方》強調“凡消渴病，經百日以上者，不得灸刺”，以及陰液損耗嚴重時忌灸。

3.2 刺法膏肓穴位于心膈之間，起于三焦交接點，與五臟相聯系，若內有邪，則可用三棱針或者其他針具點刺放血除之，可疏散風熱、瀉火解暑、熄風止痙、涼血醒神、祛邪外出。針刺該穴可補虛瀉實，調和陰陽。

3.2.1 各種急癥 膏肓穴位于純陽之地，聯系五臟，若內有熱，或有邪，則可在此處查之、治之。若出現熱陷心包之神昏譫語癥狀，則挑刺放血，可快速解除神昏現象，使神志轉為清醒。胃腸道疾病急性發作時亦可在膏肓穴周圍刮擦，可出現米粒大小的淡紅色反應點，以三棱針挑刺放血即可緩解。

3.2.2 泄熱消腫 膀胱經起于目內側，循行于背部，麥粒腫多為胃熱上攻或兼夾外邪，風熱相搏，客于胞瞼，故點刺放血膏肓穴可治療麥粒腫，2～3 d內癥狀可消失［20］；膏肓穴平厥陰俞，前應于乳房，具有寬胸理氣，益氣補虛之效，呂士琦［21］在膏肓穴處刺血拔罐治療外吹乳癰，王民集等［22］使用膏肓穴點刺加放血法治療乳腺增生，均獲良效。

3.2.3 振奮陽氣 針刺膏肓穴亦可調動身體陽氣，如肖俊芳［23］運用針刺膏肓等穴治療胸膜增厚（胸痹證之寒痹）、張維等［24］運用針刺膏肓等背俞穴治療慢性疲勞綜合征，均取得了良效。錢桂鳳等［25］通過動物實驗發現，挑刺大鼠雙側膏肓穴有抗氧化、抑制炎癥反應、調節免疫功能的作用，這可能是挑刺膏肓穴治療慢性疲勞綜合征的機制之一。

3.3 推拿通過按揉或是叩拍膏肓穴，引導經氣運行，外可放松肩頸背部肌肉僵硬，內可調整臟腑，治療慢性支氣管炎、急性額竇炎、病毒性心肌炎后遺癥等疾病，療效頗佳。在應對此次新型冠狀病毒疫情時，中醫專家們提出可在肺俞、膏肓穴處予以貼敷、熱熨法，或是以虛掌叩擊之，可補肺化痰。

3.4 其他在冬病夏治理論指導下，三伏天在膏肓穴處施以穴位貼敷，治療久治難愈的鼻炎、咳喘等肺部疾患。劉衛紅等［26］收集427例反復呼吸感染患兒，基于冬病夏治理論，在三伏天時給予溫肺化痰敷貼治療，取穴為膏肓（雙）、肺俞（雙）、大椎、膻中，連續治療3年，結果發現貼敷第3年時有效率高于對照組（穴位模擬貼，取穴與干預組相同），并建議穴位貼敷的干預時間為3年。孫世超等［27］運用三伏天穴位貼敷雙側膏肓、肺俞聯合口服補肺活血膠囊治療痰瘀阻肺型矽肺Ⅰ期37例，6個月后，治療組與對照組（使用沙美特羅替卡松粉吸入劑）有效率比較，無統計學意義。張錦博等［28］采用膏肓穴參與超聲電導入經皮透藥配合西藥方案治療肺結核，結果痰菌陰轉率為94.4%（51／54），優于單純西藥方案治療組78.0%（32／41）。李素荷常使用穴位埋線膏肓、肺俞、定喘等穴治療支氣管哮喘取得良效［29］。周雪等［30］在膏肓、肺俞、膻中穴處使用蒼龜探穴針法治療慢性阻塞性肺疾病急性發作患者30例，通過臨床數據分析，發現該針法可緩解患者臨床癥狀，膏肓穴拔罐可疏通經脈氣血，緩解機體酸痛，膏肓穴屬膀胱經，過頭頸，故當項背部酸痛不適時可在此處拔罐。

4 討論

《灸膏肓腧穴法》記載：“若不失其穴，灸至數壯，覺胛骨中通熱而不甚痛，意自快暢”，強調正確取穴以及灸感的重要性，其灸感并非只為局部溫熱感，而是具有傳導式灸感，參照近年來被提出的穴位敏化學說，此灸感可被稱為熱敏灸感。該學說認為，穴位之間的功能狀態有所不同，具體可分為靜息狀態和敏化狀態，疾病可使靜息狀態的穴位轉為敏化狀態，而穴位敏化后對外界給予的刺激反應增強，并且可能會在穴位處有結節、紅點、色素沉著等，這與臨床上通常所說的反應點類似，在治療時取上述穴位可直達病所，每每獲效。膏肓穴因其獨特的含義與功能，可用于治療諸多疾病，由此可見，若內有疾，膏肓穴處或將會有反應點，并且該穴最易敏化，臨床上若是碰到膏肓穴的主治證，可在穴周進行探查。徐海燕等［31］認為，可通過艾灸使這些敏化穴位產生熱敏灸感，達到“小刺激大反應的效果”，根據此理論，其通過艾灸膏肓、手三里、肩井、阿是穴（取穴均為患側）各篩選出30例具有熱敏灸感和只有局部溫熱感的肩關節周圍炎患者，予以艾灸治療，試驗組每次灸至熱敏灸感消失，對照組予以溫和灸治療，結果發現，試驗組近期療效、遠期療效均優于對照組。這也是古人為何強調一定要達到“氣下礱礱然如流水狀”的程度，然后強調要重灸。目前，臨床上膏肓穴灸量的多少仍有爭議。宋代，醫者強調重癥、寒證應重灸，以此保證灸量，如《灸膏肓腧穴法》所載：“灸兩胛中各一處，至六百壯，多至千壯。”《醫宗金鑒》云：“凡灸諸病，必火足氣到始愈。”其目的在于強調灸量積累的重要性，首次施灸刺激量要達到標準。劉蘭英等［32］分析發現，灸量與療效并不能成正相關。若穴位達到敏化狀態，則灸至灸感消失即可，若無反應，則視情況而定壯數，隨癥加減。

針刺膏肓穴時應注意，因其深部具有重要臟器，若是未能掌握好針刺深度，易致損傷性氣胸。膏肓穴的最深層解剖結構為胸內筋膜及壁胸膜，李曉陵等［33］通過核磁共振成像測量直刺膏肓穴的安全深度，將受試人群通過羅氏指數分為瘦人組、適中人組、胖人組，最終得出安全深度分別為瘦人組（22.8±2.3）mm、適中人組（24.2±3.4）mm、胖人組（29.2±4.5）mm，臨床操作時需謹慎。

膏肓為人體四大強壯要穴之一［34］，在治未病和治已病方面，都有良好療效，在亞健康的治療中也有重要意義。但與膏肓穴相關的研究和報道較少，希望能有更多學者進行深度挖掘。