從“心-腎-子宮軸”學(xué)說(shuō)論治低預(yù)后人群不孕癥析微*

黃文青，殷燕云

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210000

低預(yù)后人群源自Alviggi等提出的波塞冬（POSEIDON）分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要通過(guò)年齡、卵巢儲(chǔ)備、以及對(duì)既往治療的卵巢反應(yīng)情況來(lái)區(qū)分的。可以分為組1：年齡＜35歲患者并具有良好卵巢儲(chǔ)備（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml），但出現(xiàn)意外差的或不理想的卵巢反應(yīng)。該組進(jìn)一步分為：1a組，獲卵數(shù)少于4個(gè)；亞組1b，獲卵數(shù)4～9個(gè)。組2：年齡≥35歲患者并具有良好卵巢儲(chǔ)備（AFC≥5，AMH≥1.2ng/mL），但出現(xiàn)意外差的或不理想的卵巢反應(yīng)。該組進(jìn)一步分為：1a組，獲卵數(shù)少于4；亞組1b，獲卵數(shù)4～9個(gè)。組3：年齡＜35歲患者且其卵巢儲(chǔ)備功能低下（AFC＜5個(gè)，AMH＜1.2ng/ml）。組4：年齡≥35歲患者且其卵巢儲(chǔ)備功能低下（AFC＜5個(gè)，AMH＜1.2ng/ml）。POSEIDON分類的第1組和第2組為“意外的卵巢低反應(yīng)或卵巢抵抗”，即具有良好的卵巢儲(chǔ)備；第3組和第4組為“卵巢低儲(chǔ)備”，即卵巢儲(chǔ)備不足。本病屬于中醫(yī)學(xué)中“不孕”“月經(jīng)過(guò)少”等范疇。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為，低預(yù)后人群不孕癥可以按中醫(yī)辨證分為腎陽(yáng)不足、促發(fā)乏力和腎陰不足、滋生乏源，總歸屬于腎虛，腎為先天之本，為元陰元陽(yáng)的之根本。腎主生殖，腎精虧虛，性功能和生殖功能隨之降低。心主神志，心腎相交，水火既濟(jì)，則腎精充足，心不安，則腎不實(shí)，故治腎虛先要安心神。這也是國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授提出的心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)的核心要義。

心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)

“心-腎-子宮軸”學(xué)說(shuō)[2]是國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，以及推導(dǎo)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的太極八卦理論得來(lái)。夏老認(rèn)為腎之天癸、精卵藏瀉，女子受孕、分娩，均與心腦神明有關(guān)，所謂心者，君主之官，為五臟六腑之大主，精神之所舍，對(duì)臟腑具有主宰作用。腎者，為生殖之本，天癸之源，陰陽(yáng)之宅，生殖之精卵亦來(lái)源于腎。子宮者，女性生殖的主要臟器，通過(guò)藏瀉來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的月經(jīng)周期節(jié)律[3]。藏者，藏精氣，即為孕育胚胎及其他陰精。而瀉者，則可表現(xiàn)為胎兒的分娩及排出陳舊精血。藏瀉互用，達(dá)到藏而不瀉，瀉而不藏的生理平衡，促進(jìn)女子正常的排卵、受精、著床、孕育胎兒直至胎兒分娩，瀉為了藏，藏之堅(jiān)固，瀉之順利。在月經(jīng)周期中，在心腎的調(diào)控下子宮行生理藏瀉作用，行經(jīng)期，子宮排出濁瘀，瘀盡則陰長(zhǎng)，陰長(zhǎng)而藏，重陰則轉(zhuǎn)陽(yáng)，子宮開(kāi)放，排出精卵。達(dá)到一種周期陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，即為心腎子宮軸學(xué)說(shuō)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的下丘腦-垂體-性腺軸不謀而合，中醫(yī)理論再次得到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)驗(yàn)證。

下丘腦-垂體-卵巢軸與低預(yù)后人群不孕癥的聯(lián)系

下丘腦以非持續(xù)脈沖方式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），GnRH作用于垂體，垂體釋放黃體生成素（LH）和促卵泡素（FSH），總體來(lái)說(shuō)，GnRH脈沖頻率越快，越有利于LH的分泌，較慢的脈沖頻率有利于FSH的分泌；FSH作用于卵巢的顆粒細(xì)胞，促進(jìn)卵泡的發(fā)育和雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)換，LH作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞，引起卵泡破和排卵并促進(jìn)黃體形成和早期孕酮產(chǎn)生。卵巢泡膜細(xì)胞合成的雄激素在顆粒細(xì)胞，在P450芳香化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫己蜕倭看仆殉伯a(chǎn)生的雌激素，孕激素，雄激素反饋于下丘腦和垂體，共同構(gòu)成一個(gè)完整的下丘腦-垂體-卵巢軸，共同調(diào)控月經(jīng)、生育等女性生理功能。不孕癥主要是由于包括免疫、生殖、內(nèi)分泌、社會(huì)、環(huán)境、心理等各種因素導(dǎo)致的無(wú)法受孕的一種疾病[4]，本文中主要以卵巢功能低下為主要治療人群。在心-腎-子宮軸中，心處上焦，心主神志，兼有腦的功能，相當(dāng)于下丘腦、垂體功能，腎處下焦，為陰中之陰，主生殖，可對(duì)應(yīng)屬于卵巢功能。故從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解，從心-腎-子宮軸論治低預(yù)后人群不孕癥具有明確理論依據(jù)。

從心-腎-子宮軸論治低預(yù)后人群不孕癥

1 心-腎-子宮軸平衡促成并排出精卵

波塞冬標(biāo)準(zhǔn)將低預(yù)后人群的不孕癥患者分成了四組，國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為根據(jù)卵巢功能的儲(chǔ)備按中醫(yī)辨證論治思路可歸納為腎陽(yáng)偏虛及腎陰不足。月經(jīng)周期陰陽(yáng)失衡，或因氣滯、或因血瘀、或因痰濕等導(dǎo)致月經(jīng)周期中難以實(shí)現(xiàn)重陰，重陰未至，天癸不能充盈，則卵泡發(fā)育不能成熟，氣血津液積累程度不能實(shí)現(xiàn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，無(wú)力推動(dòng)精卵排出。心屬火，藏神，心火在上，火中有水，則下降，下濟(jì)腎陽(yáng)，腎屬水，藏精，腎水在下，水中有火則上升，上濟(jì)心陰，心腎陰陽(yáng)相互制約，而不致陰陽(yáng)失衡。腎者，主靜，靜則藏，靜能生水，天癸的產(chǎn)生源于先天；心者，主動(dòng)，動(dòng)則運(yùn)行，有動(dòng)才能調(diào)攝節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。子宮者，可歸為奇恒之腑，受腎所主宰，當(dāng)其類腑行瀉作用時(shí)，受心主宰。心腎相濟(jì)，則腎精源源不絕。卵子為腎中之精，封藏于腎，腎精充盛，則卵泡發(fā)育正常，腎陽(yáng)充足，則卵泡正常排出。

2 心腎子宮軸失衡是低預(yù)后人群不孕癥主要病機(jī)之一

2.1 腎虛是本源 《圣濟(jì)總錄·婦人門》中指出：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也……腎氣虛寒，不能系胞，故令無(wú)子[5]。《傅青主女科·種子》婦人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無(wú)溫?zé)嶂畾猓艘詾樘旆种∫玻l(shuí)知是胞胎寒之極乎！夫寒冰之地，不能生草木，重陰之淵不長(zhǎng)魚(yú)龍，今胞胎既寒，何能受孕?雖男子鼓勇力戰(zhàn)，其精甚熱，直射于子宮之內(nèi)，而寒冰之氣相逼，亦不過(guò)茹之于暫，而不能不吐之于久也。人身氣機(jī)的運(yùn)化全靠心腎之陽(yáng)的溫煦，如果心腎二火衰微，則宮寒，氣血瘀滯，沖任不調(diào)，自難攝精成孕[6]。《格致余論》中指出：“陽(yáng)精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人之無(wú)子者，率由血少不足以攝精也。血之少也，固非一端，然欲得子者，必須補(bǔ)其精血，使無(wú)虧欠，乃可推其有余以成胎孕”。綜上所言，古代醫(yī)家對(duì)腎與女性不孕癥的聯(lián)系不言而喻。腎氣虧耗、腎陽(yáng)虛，胞胎虛寒、腎精虧虛等腎虛不足均導(dǎo)致的女性難以排卵受孕。腎氣虛則封藏失司，提攝不固，胞失所系，故不能孕子，腎陽(yáng)虛則沖任失于溫煦，寒凝瘀血阻滯胞宮，新血不生，故難受孕成胎。腎精不足，葵水不充，雖至排卵期，而無(wú)精卵可排，故實(shí)難受孕。引起腎虛的原因有很多，可有先天稟賦不足，又可有房事不節(jié)、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等后天因素，先后天因素都可傷腎，腎虛則不能促進(jìn)精卵發(fā)育成熟，排卵期無(wú)法正常排卵，胞宮久不能滋養(yǎng)，氣血虧耗，不能為胎孕提供良好場(chǎng)所[7]。可見(jiàn)腎虛是本病根源所在。

2.2 心神不安是重要影響因素 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，胞脈是心至胞宮的經(jīng)，是心氣、心血下達(dá)胞宮的路徑。心為“五臟六腑之大主”，“心主血脈”，行一身之血液，故心血充盈、心氣調(diào)達(dá)，脈道通利，方可匯聚臟腑之精血以濡養(yǎng)胞宮，月經(jīng)胎孕正常。心藏神，精神互用，精者神之依也，神者精之馭也。不孕者本在腎虛，心失涵養(yǎng)，神失所藏，精不得神固攝，神不安則精不足，反而影響了腎藏精功能，產(chǎn)生了惡性循環(huán)。故治腎亦需治心。《沈氏女科輯要·求子》：“子不可以強(qiáng)求也，求子之心愈切而得之愈難。”盼子心切，煩躁焦慮，肝郁不舒，久而不孕。在現(xiàn)代社會(huì)的壓力之下，女性本易多愁善感，加之久不能孕，求子心切，木氣不舒，火為木生，氣滯則血瘀，心主血脈，脈道不通，心虛膽怯，自不能下降助腎，心腎兩虛，無(wú)法調(diào)控子宮正常的藏瀉，則不能受孕。由此可見(jiàn)，在治療不孕癥時(shí)心腎同治，才能打破病理過(guò)程，交通心腎，使得女子月經(jīng)、生殖功能恢復(fù)正常。

2.3 心腎不交是中心環(huán)節(jié) 心腎可分陰陽(yáng)，心為火臟，為陽(yáng)，腎為水臟，為陰。心腎交合是對(duì)心腎之間相互依存、相互制約關(guān)系的生理功能高度概括，在病理狀態(tài)下，亦相互影響，即心腎不交。只有水火陰陽(yáng)的交合，才有可能推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。心腎通過(guò)胞脈聯(lián)通，低預(yù)后人群不孕患者多有飲食不節(jié)，嗜食冰冷，寒凝胞宮；或精神緊張，思慮過(guò)多，耗傷心陰，陰不制陽(yáng)，心陽(yáng)獨(dú)亢于上而不能下潛于腎；或年逾五七，腎氣漸衰，腎水不能上承于心，心火相對(duì)偏盛于上，均可導(dǎo)致心腎失交病理情況。多易出現(xiàn)失眠、心煩、痛經(jīng)、焦慮等癥狀。心腎不交，陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化不暢，排出精卵不暢[8]，為本病中心環(huán)節(jié)。

3 心-腎-子宮軸的平衡離不開(kāi)肝脾的調(diào)節(jié)

中醫(yī)學(xué)提倡整體觀念，五臟相生相克，相互作用，心腎功能的正常運(yùn)行自然離不開(kāi)肝脾的調(diào)節(jié)。維持心腎子宮軸平衡主要依靠幾個(gè)方面：氣機(jī)的調(diào)節(jié)，陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，氣血的充盈。肝主疏泄，具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)的作用，可調(diào)暢情志。葉天士提出“女子以肝為先天，易于拂郁，郁則氣滯血阻”，氣血正常運(yùn)行離不開(kāi)肝的正常功能。同時(shí)，肝藏血，可助通心氣，又為經(jīng)血之源，女子以血為本，沖脈起于胞中而通于肝，是月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮的保證。腎藏精，精血同源，肝血可助心血。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·子嗣類》言：“產(chǎn)育由于血?dú)猓獨(dú)庥捎谇閼眩閼巡粫硠t沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”張景岳亦認(rèn)為肝郁氣滯病及沖任是不孕的重要原因[9]。

脾為氣血生化之源，后天之本，滋養(yǎng)先天，和腎關(guān)系密不可分，可助腎精，充盈葵水。葵水滿溢則可月事正常來(lái)潮。脾胃運(yùn)化水谷精微，精微化赤為血，心得血充則心陽(yáng)不亢，心陽(yáng)不亢則下降。腎得后天精微不斷充養(yǎng)，腎精足則上濟(jì)于心陰，心陽(yáng)降則濟(jì)腎陽(yáng)，溝通水火。《傅青主女科·種子》中言：“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化。心腎之火衰，則脾胃失生化之權(quán)，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自無(wú)津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得。”傅氏認(rèn)為心腎陽(yáng)虛所致脾胃虛寒之不孕，當(dāng)溫中土配合溫心腎之陽(yáng)，可見(jiàn)脾胃功能依賴心腎之火，又影響了心腎。脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，則水谷運(yùn)化有度，樞機(jī)通利，溝通水火。

因此，維持心腎相合離不開(kāi)肝脾氣機(jī)流暢，升降有序。反之，當(dāng)肝氣疏泄失利，郁滯化火；或氣滯血阻，沖任不固；或脾機(jī)受損，氣血生化乏源等勢(shì)必都會(huì)影響心腎之陰陽(yáng)水火交濟(jì)，并可引起瘀、痰有形實(shí)邪或虛證等病理狀態(tài)，最終導(dǎo)致不孕。

基于心-腎-子宮軸治療低預(yù)后人群

低預(yù)后人群常出現(xiàn)煩躁，入睡困難、多夢(mèng)，腰酸，帶下量少等癥狀，辯證屬陰虛火旺、心腎不交，可用清心滋腎湯[10]加減（夏桂成經(jīng)驗(yàn)方），組成：蓮子心5g，黃連 5g，鉤藤 10～ 15g，紫貝齒（先煎）10～ 15g，懷山藥10g，山萸肉9g，太子參15～30g，茯苓10g，合歡皮10g，熟地10g，患者心神不寧首要癥狀，本方首在清心火，故用蓮子心為要，蓮子心[11]專清心火，伍以黃連，加強(qiáng)清心安神作用，心腎不交以腎虛為本，故予以懷山藥、山萸肉、熟地補(bǔ)腎滋陰，同時(shí)注重肝脾的調(diào)節(jié)，佐以鉤藤清肝火而安神魄，并用以茯苓健脾寧心，心腎合治、清滋同用、肝脾共調(diào)，故可取得良好療效。

小 結(jié)

綜上所述，維持心腎子宮軸平衡對(duì)月經(jīng)周期維持起重要作用，也在不孕癥的診治中有重要意義。通過(guò)對(duì)低預(yù)后人群的分類，對(duì)該類人群病因病機(jī)的深入分析，強(qiáng)調(diào)了心腎合治的必要性，同時(shí)貫徹了中醫(yī)整體觀念，交通心腎，調(diào)和五臟六腑，滋養(yǎng)腎精，充葵水，增加妊娠幾率；為不孕癥臨床診療提供思路。