基于腸道菌群-腸-腦相通理論探討小兒推拿與腦性癱瘓的關系*

張粲，王健，邰先桃

云南中醫藥大學 云南昆明 650000

腦癱是一組運動及姿勢發育的持久性障礙，引起活動受限，是發生在發育中胎兒及嬰幼兒腦的非進行性損害。主要表現為運動障礙并常伴有感覺、知覺、認知、交流及行為的損害，或伴有癲癇，以及伴有繼發性肌肉骨骼的問題。[1]患病率約為2‰。[2]是嚴重影響兒童健康的慢性疾病，也是小兒致殘的主要原因，對患兒家庭、社會都帶來了很大的不良影響。

小兒推拿作為治療腦癱的一種中醫傳統方法，已被證明能夠起到良好的臨床療效，試驗研究發現腸道菌群在腸道中與中樞神經系統雙向應答中發揮了非常重要的作用。腸道菌群可以通過內分泌途經、神經途徑、免疫途徑、代謝途徑等影響腸道和中樞神經系統的雙向調節，從而影響腦功能。[3]由此推斷，推拿對腦癱的療效是否從小兒推拿-腸道微生物-中樞神經系統這一途徑產生療效，推拿是否可以通過改善腸道菌群從而改善達到治療腦癱的目的，本文將基于的“腦腸相通”理論，試探討推拿是否通過調整腸道菌群的穩態來治療腦癱或者改善腦癱患兒的認知功能。

立足祖國醫學探討腦腸相關學說中相互聯系

1 上病下治

早在古代已有醫家認識到了中樞系統與胃腸系統之間的緊密關系，在《內經·靈樞》中有言："上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也"。說明古人早將胃腸功能與大腦所主的學習記憶等聯系起來。《靈樞· 經脈》載“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……入缺盆……屬大腸……其支者……左之右，右之左，上挾鼻孔”。“小腸手太陽之脈，起于小指之端……屬小腸；其支者……至目銳眥……至目內眥，斜絡于顴”，可見手陽明大腸經與手太陽小腸經的經絡循行也與腦關系密切。這些也都于中醫理論“上病下治”相契合，說明腦腸相通的理論是符合中醫學觀念的整體觀。

2 脾胃與“神”關系

中醫學認為脾為后天之本，主運化和升清，“主運化”，即運化水谷精微和水濕，升清是指水谷精微可通過化升氣血上充于腦和腦的的關系密切，是組成腦髓的重要物質基礎。脾所運化的水谷精微可化生氣血和充養后天之精，氣血精充足，則人神志清晰，思維敏捷，頭腦清醒。“脾藏意，在志為思”，意與大腦所主的記憶和思維有著密切的關系，思傷脾，思慮過度則勞傷心脾，思即思維思考也屬于認識和情感的范疇，由大腦所主宰，由此可見脾與大腦有著密切的關系。

3 心與小腸相表里

“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明的生理特點與現代醫學中腦的主思維意識活動的生理功能是部分紊合的，說以心與小腸相表里可看做視為 “腦與小腸”的關系，腦的功能是中樞神經系統的功能，小腸分清泌濁，參與人體的消化吸收，體現了腸道菌群的功能。 心與小腸相表里也體現了中樞神經系統與腸道菌群的密切關系。

現代腦腸軸學說中腸道菌群的通路機制

大量研究發現，腸道菌群通過神經遞質的產生和改變、免疫信號通路的激活和作用于迷走神經（vagal nerve）等途徑影響大腦的結構和功能，腸道菌群與腸道神經系統（ENS）、中樞神經系統（CNS）形成雙向互動交流的新途徑：腸道菌群-腸-腦軸。[4]

1 神經內分泌通路

腸道菌群在代謝的過程中能夠產生多種神經遞質、細胞因子及代謝產物，如五羥色胺 （5hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、 γ- 氨基丁酸（GABA）、短鏈脂肪酸（short-chain fatty）等，腸道微生物還可以通過影響多種神經遞質的釋放來影響中樞神經系統導致行為和認知變化，包括去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、腦源性神經營養因子（BDNF）和多巴胺（DA）。這些化學信號會順著迷走神經傳遞，沿著這種神經系統從胃腸一路傳導至大腦參與腦發育及認知等中樞系統活動。腦源性神經營養因子（BDNF）對神經元的存活、分化、生長發育有著重要作用，能夠防止神經元受損后死亡和改善神經元的病理狀態、并有促進受損傷神經元再生及分化等生物效應[5]，與大腦的學習記憶及認知功能密切相關。相關近些年發現BDNF不只存在于神經系統，在胃腸道也有大量表達，Sudo等[6]研究發現無菌小鼠與對照組小鼠相比海馬BDNF、大腦皮層的表達量明顯降低。Bercik[7]等經過給腸道慢性炎癥小鼠喂食長雙歧桿菌后發現小鼠海馬區BDNF的mRNA水平均恢復正常。陳鳳[8]等人通過對大鼠的實驗研究表明腸道菌群變化可以影響大腦海馬BDNF的表達。有研究[9]證實大鼠腸道菌群失調，HPA軸活動增加，認知能力下降，海馬 BDNF 和c-FOS 的表達降低，而通過乳酸菌干預可防止以上改變。γ-氨基丁酸（GABA）能進入腦內三羧酸循環，促進腦細胞代謝，恢復腦細胞功能。Bravo等[10]通過實驗研究發現益生菌能調節迷走神經途徑大腦皮質 GABA 受體表達可減輕焦慮、抑郁的行為。

2 免疫調節通路

腸道微生物菌群通過對免疫系統的調節，改變血液中促炎細胞因子和抗炎細胞因子水平，達到影響中樞神經系統和腦功能的作用。Groeger等[11]發現益生菌能顯著減少血漿TNF-α 和 IL-6 水平，發揮有效的免疫調節作用，表明微生物群的免疫調節作用并不局限于黏膜免疫系統，而可以延伸到全身免疫系統。邰先桃[12]等通過研究發現治療前腦癱患兒組外周血中TNF-α 和 IL-6蛋白水平高于健康對照組，通過脊柱推拿治療后腦癱患兒血清中 TNF-α 和 IL-6蛋白水平都明顯降低。腸道微生物還可以通過調節小膠質細胞和星形膠質細胞的發育和功能來影響神經生理功能，這對大腦的炎癥、發育和行為具有重要影響。[13]

3 代謝調節通路

腸道微生物的代謝產物也已被證明有調節腦-腸軸及機體免疫系統的作用進而可以影響大腦功能。如短鏈脂肪酸（SCFAs），SCFAs作為信使物質能夠通過血液循環到大腦，使小膠質細胞能夠快速的應對炎癥反應，同時還具有調節腸內分泌細胞分泌血清素功能[14]。 Diaz等人發現通過動物模型發現[15]SCFAs具有改善神經退行性疾病的動物神經發育和認知的功能。

小兒推拿通過腸道菌群-腸-腦相通理論對腦癱患者的調節作用

雖然還未有從腸道菌群的角度研究小兒推拿治療腦癱的機制，但已有不少文獻研究證實推拿對腸道菌群具有調節作用，熊英[16]等發現通過小兒推拿的捏脊法能顯著增加革蘭陽桿菌益生菌的定植，從而改善兒童過敏體質狀況。葛金玲[17]通過捏脊法治療小兒外感發熱時發現通過捏脊增加了以雙歧桿菌為代表的腸道厭氧菌數量，以腸桿菌為代表的腸道需氧菌數量則減少，增強了益生菌在腸道的定植能力，增強機體的免疫力。劉華[18]提出提出推拿能夠改善小兒急性非細菌性腹瀉病作用的途經是通過調節微生態平衡，恢復腸道微生態環境獲得的。以上研究說明可以通過推拿能夠對腸道菌群產生影響，通過增加益生菌的定植，通過神經免疫等通路對大腦產生影響，從而改善腦癱患兒的腦損傷癥狀。SP作為最早被發現存在在雙重器官的腦腸肽廣泛分布于中樞及周圍神經系統，有調節神經元活動的作用。張瑋等[19]通過腹部推拿對IBS患者血漿SP的改善作用明顯優于安慰劑組。王金貴[20]等通過從腦腸肽角度探討摩腹法干預腸易激綜合征（IBS）的作用機制的研究中觀察到摩腹法能夠通過調節局部腸道SP和VIP的功能來治療IBS。以上研究說明推拿可能會通過腸道P物質（腦腸肽）的傳遞作用于中樞神經系統。可能對腦癱患兒中樞神經系統癥狀產生影響。推拿手法作為一種機械用力可以直接作用于胃腸道所在的腹部，這種機械力一是可以直接促進胃腸動力，使其分泌相應激素作用于菌群，另外這種機械力可以產生能量轉換和生物電等信息傳導，作用于腸道后由神經沖動的形式經傳入纖維到達中樞神經系統，在神經系統發生復雜的電學和化學變化[21]。通過推拿機械力的作用機制，直接刺激腸道，產生信息直接上傳至腦，影響中樞神經系統，從而改善腦癱患兒的運動障礙等中樞神經系統癥狀。

討 論

脾胃為后天之本，主運化和升清，中醫脾胃的消化吸收功能與現代腸道菌群的功能是對應的，腸道菌群與宿主之間的動態平衡維持著機體的健康，即生理狀態，其與之產生的消化酶參與各種營養素的吸收，液體和電解質的吸收、轉運，以及糞便的排出。其產生的有益于人體的代謝產物如短鏈脂肪酸（SCFA）可減少炎癥因子的生成，維持局部結構的完整性，促進腸道上皮細胞的增殖，進而增強人體對礦物質及微量元素的吸收功能，為機體提供能量，促進機體的健康[22]。另外，中醫學認為脾具有充實衛氣，增強正氣抗病御邪的功能，《靈樞·五癃津液別篇》謂：“脾為之衛”、《金匱要略》言：“脾旺不受邪”，脾功能正常，則可以增強正氣，防御邪氣，所謂“正氣存內，邪不可干”，這與腸道菌群具有的免疫防御功能也是一致的。萬全于《育嬰家秘》提出了小兒“脾常不足”的理論，所以小兒易患“積滯、嘔吐、厭食、泄瀉”等脾失健運的疾病，腦癱患兒先天不足，腎精虧虛，沒有先天之精滋養，所以后天之本脾常不足的現象更加明顯。嬰兒生后在有菌環境中暴露，腸道菌群經歷了從無到有、從不穩定到穩定、從單一到復雜的過程，Christopher J[23]等人通過基因測序發現嬰幼兒發育中的腸道微生物組經歷了微生物組進展的三個不同階段，分別為：發育階段，第3至14個月，過渡階段第15至30個月，和穩定階段第31至46個月，由此看出，小兒脾常不足與嬰幼兒的腸道菌群不穩定性是一致的。腦癱病位在腦，多伴有四肢活動障礙，脾主運化，水谷精微經脾的運化化生為氣血可榮腦養腦，脾主升清，所生清陽又可醒腦榮腦。另外，脾在體合肉，主四肢。《素問·五臟生成篇》有言：“脾之合肉也。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“脾生肉……在體為肉。”由此可見脾與肌肉密切相關，肌肉的濡養有賴于脾的運化。臨床研究表明小兒推拿對脾虛體質有良好的調節作用。田慧[24]等通過對脾虛體質小兒進行6個月后的推拿操作后，發現推拿對于脾虛質小兒的生長發育改善情況明顯優于對照組。王菊菊[25]將符合脾虛質的70名患兒隨機分為推拿組合藥物組進行治療，結果表明推拿對干預小兒脾虛質的總體療效要優于口服藥物組。

小腸作為營養物質消化吸收的主要場所，大部分的蛋白質、脂質、部分二糖、單糖及淀粉在小腸被吸收[26]。有研究表明小腸菌群具有調節免疫、代謝、內分泌等功能，對宿主健康有多方面影響[27]。除了通過心與小腸相表里，說明“腦與腸”相關外，小腸的解剖位置剛好是下丹田的位置，而下丹田的關元穴又是小腸募穴，由此可見，下丹田與小腸關系密切。丹田并不是一個點，而是一塊區域，古今文獻對上丹田的認識比較統一，認為上丹田就是腦、腦神經組織、包括大腦中樞神經系統及腦垂體、松果體等，下丹田的具體位置各家論述各有不同，《黃庭經》記載“丹田上有黃庭，下有關元，后有幽闕，前有命門，實在臍下一寸三分處。” 《幼幼集成》言：“臍為百風總竅，五臟寒門，道家謂之下丹田，為人身之命蒂，寄于臍內一寸三分。” 《難經》曰：“丹田在臍下三寸，方圓四寸，附著于脊普，兩腎根也”。《針灸學》教材認為臍下的陰交、氣海、關元、石門這四個穴位又名丹田。綜上所述，下丹田可能是在臍下小腹部相當大的一塊體積，包括關元、氣海，神闕等穴位。上下丹田的關系密切，“古人云：腦為元神之府”，而下丹田作為“生氣之源”“性命之祖”“五臟六腑之本”是培補元氣的重要場所。王洪斌[28]認為丹田（下丹田）為人體的第二大腦，腦神經組織以一種特別的方式存在在中樞神經系統以外丹田部位，在此形成一種神經異地聚合能的能量場。下丹田中的“氣海穴、關元穴”作為培補元氣，益腎固精的重要穴位是醫者治療腦癱的常用取穴，高青[29]通過選取關元、氣海等穴位來治療腦癱患兒姿勢運動發育異常，結果發現健脾益腎推拿法結合康復治療組的療效優于單純康復治療組。唐英[30]等人通過隨機研究艾灸關元、腎俞、足三里與西藥對腦癱患兒免疫功能的影響發現艾灸關元等穴可改善腦癱患兒的免疫功能且療效優于西藥組。小兒推拿可能通過作用于關元、氣海等穴位進而調節小腸腸道菌群功能，達到治療疾病的目的。

現代醫學對腦-腸軸進行研究后發現大腦和胃腸道通過神經、免疫、內分泌等進行復雜的雙向調節，對腸道菌群的調節會影響中樞神經系統的功能。所以小兒推拿對腸道菌群的影響可能是改善腦癱中樞神經系統的潛在機制。綜上所述，推拿能夠治療小兒腦癱的機制可能是幾方面的：（1）對腸道菌群的直接調節作用。（2）對腦腸肽的調節作用。（3）推拿作用于感受器的傳入機制。但是現在對腦癱患兒腸道菌群及推拿作用于腸道菌群的研究較少，需要從更科學的角度加以深入研究。①通過科學的檢查手段分析腦癱患兒的腸道菌群的具體特征；②推拿改善腸道菌群的研究，僅以特定菌種作為觀察對象，如：乳酸桿菌、腸桿菌等，未來應從整體分析腸道菌群中變化較大的菌種，以更好的了解推拿對菌群的改善作用。③人體腸道菌群通過免疫、內分泌、神經功能等對中樞神經系統的影響是多靶點，多途徑的，今后可以從具體通路和作用機制進行研究，為推拿治療腦癱提供新思路。