腫瘤相關創傷后應激障礙的中醫認識*

楊靜怡，朱國旗，陳玉狀，楊紹杰，張崢嶸，祝永福

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫藥大學新安醫學教育部重點實驗室 安徽合肥 230038

3 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230000

非傳染性疾病現在是全球死亡的主要原因，其中癌癥預計將成為21世紀世界每個國家死亡的主要原因和延長預期壽命的最重要障礙[1]。據GLOBOCAN2020相關統計[2]，全世界約1929 萬新發癌癥病例，996萬死亡病例，其中我國癌癥發病率及死亡率約占全球23.68%、30.15%。伴隨而來的因診斷、治療及生活壓力帶來的遲發的心理障礙及畏懼去醫院就診的PTSD（Post-traumatic stress disorder，創傷應激障礙）人群比例呈上升態勢，創傷后應激障礙以反復出現的創傷性再體驗、回避麻木、高度警覺為核心癥狀群，對癌癥患者的生活及精神產生負性影響，使其預后更差、生存期更短[3]。癌癥經歷可能涉及診斷和治療過程中的多種創傷事件，其中一些是復雜和重復的。此外，癌癥可被視為一種“內部”威脅即內源性的應激源，而不是來自例如襲擊者或自然災害的外部威脅[4-5]。由此可見，癌癥危害人類的生命安全，同時癌癥患者作為一類特殊人群，病程的遷延反復使其更容易產生復雜的生理和心理問題，強烈的“身-心-社-靈”的需求也就隨之而來。癌癥不再是終極性疾病，已發展為一種慢性病。究其癥狀表現，情志刺激“驚”“恐”，是其發病主要原因已得到普遍認可[6]。但關于 PTSD 的病機眾說紛紜，尤其是對于腫瘤相關PTSD的認識少之又少。本文將在心腎立論的基礎上以肝郁脾虛貫穿疾病始試探析腫瘤相關PTSD的病機特點，以期發揮中醫藥多靶點同調優勢，為其診療提供新的思路與觀點。

腫瘤相關PTSD的現代研究

創傷后應激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）常指暴露于突發的重創事件后，所致個體長期存在的一種損傷性精神障礙，臨床以創傷記憶侵入、創傷相關刺激回避、負性認知與情緒改變、持續性警覺增強4個核心癥狀群表現為主，常伴抑郁、焦慮、煩躁、不安、睡眠障礙等情緒紊亂表現。《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM-Ⅲ）[7]中重點強調創傷造成的癥狀事件及以創傷性應激源作為評估其診斷的首要條件。在DSM-Ⅳ[8]中將威及生命的疾病診斷歸為PTSD的創傷應激源之一。而在較新的DSM-V中[9]，只有在突發的“災難性”疾病時，如癌癥等醫學疾病才被視為創傷性事件。這一補充納入促進了腫瘤患者PTSD的深入研究。該病的診療及治療過程中伴隨的身體機能的失調、外形的改變、社會角色的功能變化等，作為不可回避的應激源持續刺激腫瘤患者。對比單一應激源的刺激，多元應激刺激下的腫瘤患者更易患PTSD。據統計[10]，PTSD全球終生患病率約為3.9%。相關流行病學研究表明與癌癥相關的PTSD發病率呈上升趨勢[11-12]，雖在腫瘤患者中 PTSD患病率較低，但腫瘤患者普遍存在PTSD核心癥狀[13]，尤其大多臨床病人表現為焦慮抑郁、睡眠障礙。現代醫學總體可將PTSD的治療方法分為心理干預和藥物治療兩大類[14-17]，心理干預以延長暴露、認知加工治療、認知行為治療、認知治療為強烈推薦治療，而藥物治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、血清素和去甲腎上腺素再吸收抑制劑、單胺氧化酶、交感神經阻滯劑、抗驚厥類、苯二氮卓類等，以抗抑郁為主要治療。心理治療及西藥治療療效確切，但心理干預缺乏治療穩定性，西藥藥物局限于對癥治療，存在一定的不良反應及成癮性等，且治療費用較高，進一步加重腫瘤患者的治療經濟負荷[18]。

腫瘤相關PTSD的中醫認識

創傷后應激障礙在祖國傳統醫學中并無相應的病名記載，但PTSD 發生于嚴重的創傷性事件后，始動病因為“驚”“恐”，不知驟發則驚，已知危險則恐，為情志過極致病。關于腫瘤，其中醫病因病機可追溯至《黃帝內經》，據其癥狀體征常對應“瘤”“積”“積聚”等，《圣濟總錄》 曰：“ 瘤之為義，留滯不去也”。于腫瘤患者而言，從最初的懷疑診斷到診斷明確但仍不能接受，再到接受治療及治療后療效的不同反應，這一漫長、曲折的過程，不僅身體受創，心理更是經歷了巨大的創傷，常常表現為中醫七情之驚、恐、憂、思、怒和相互混雜等，可見腫瘤的診治會影響患者的情感認知等，致情志過極發為PTSD[19]。《外證醫案匯編》言：“正氣虛則巖。”《醫宗必讀》中李中梓論及“積”證病因：“正氣不足，而后邪氣居之”。郁為七情不舒，郁久生病。“諸郁，臟氣病也”，郁證本因過度思慮所致，“更兼臟氣弱”，郁志日久生變而病生，指出“臟氣弱”是情志疾病發生發展的重要內在因素。腫瘤患者多臟腑功能衰敗，正氣虧虛，五臟失其所主，故情志失司，在遭受長期的身心痛苦后更易發創傷后應激障礙。

癌因性PTSD的中醫病機探析

1 驚傷心神，心神不利，統攝失調

《精神障礙診斷與統計手冊》DSM-V中有明確記定義只有在突發的“災難性”疾病時，如癌癥等醫學疾病才被視為創傷性事件。腫瘤相關PTSD正是因癌所致，個體的精神遭受巨大打擊難以承受而不能夠自我消化，以致出現長期性的氣神失調。即如《證治匯補》中道：“驚因觸于外事，內動其心，心動則神搖”。心為神之居，脈之宗，血之主，表明心為一身之君主， 具有統攝五臟六腑的功能，人體的意識活動、思維邏輯與精神情志均受心神的調節。《黃帝內經太素》 曰： “五神藏于五臟……神不定則邪客于形”。《太玄經》云：“喜怒傷性，哀樂傷神”，性損神傷則害生侵命。心神不利時，瘤邪易侵致正氣虧虛，傷及性命。“五志所發，皆從心造”是《儒門事親》中所提及的觀點，亦如《類經》所曰： “心為臟腑之主……五志唯心所使”，外來的情境刺激首先由心神所感知，后由心神統攝五臟六腑的正常生理機能， 主持營衛血脈， 以協調各臟腑的功能活動， 維持臟腑間的相互制衡， 并隨著內外環境的不同需要衍生出情志的多端變化。惡性腫瘤患者大多由于病情綿延反復以及經濟、家庭、工作等眾多干擾因素致素日情志不舒，百脈失和，思慮過度而耗傷心氣心陰，瘤邪積聚日久致臟腑功能失調，正氣虧虛，心神不得濡養，終致情志功能失常產生應激障礙[20-21]。故認為，驚傷心神，心神不利，統攝失調為腫瘤相關創傷后應激障礙的核心因素。

2 恐傷腎精，腎氣虧虛，腎虛易恐

腎者，《說文解字》：“水藏也。”《中藏經》言：“腎者，精神之舍，性命之根。”人體正常的生長發育及各種機能活動都得依賴于腎氣、腎精的充足，腎“受五臟六腑之精而藏之”，五臟之精豐潤，腎精才能盈滿溢瀉。亦如腎氣虧虛則五臟六腑皆虛，內虛則腫瘤得以內生[22]。瘤邪正是內外各種病理因素相互作用產生的病理變化，尤以正氣耗竭至虧為主。腫瘤患者經過手術、放化療等治療后，元氣大傷、氣血津液不足， 正氣內虛是產生恐懼這一負性情緒的內在根源， 恐則傷腎而失精致神無所化，則癌毒內生，日久又繼續使得腎氣耗傷，促進腫瘤的發展傳變，造成生理與心理的惡性循環[23]。因瘤所致的PTSD中焦慮、抑郁問題較多見[24]。一項研究[25]顯示在391例術后一年無病生存的胃癌患者中， 其抑郁癥的患病率高達44%， 表明恐懼、緊張情緒仍是是臨床常見的腫瘤相關心理問題。“腎藏志為恐”，恐而不已則致腎傷”[26]。“恐”乃由“驚”所化生，一般多是因驚致恐。《靈樞·本神》：“神傷則恐懼自失……恐懼不解則傷精。”該言指出當情境應激為“恐”時，持續性的恐懼不能得到舒緩，以致腎精不足無權攝納，導致 PTSD 的常見臨床表現，如恐懼、不安、焦慮、抑郁、失望甚至絕望等。亦有“氣不足則善恐”，即腎虛則易恐，腫瘤病人晚期因瘤邪侵犯，病程綿延，藥物毒性損傷，以致腎氣虧虛、腎精不足以化生元氣，故易為驚恐所傷[27]。二者互因互果使得腎氣與腎精受損、耗竭，并干擾腎及其它臟腑的正常生理功能活動，而現代相關研究認為恐懼記憶是PTSD的病理核心，二者不謀而合[28]，因此恐傷腎精，腎氣虧虛，腎虛易恐亦是腫瘤相關PTSD 發病的關鍵病機。

3 肝郁脾虛，生痰生濕生瘀

《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。”指出疾病可導致情志異常。初診腫瘤時患者常感驚恐、難以置信，繼而在腫瘤的治療過程中，可能因手術、化療等治療使得肢體機能障礙、外貌形象受損、心肺功能下降等，因持續難忍的癌痛、頑固性便秘、胸腹腔積液等持續反復難消的合并癥狀，使患者在受到“驚”“恐”等應激后，進而產生焦慮抑郁、煩躁不安、睡眠障礙等不良情緒[29]。“百病生于氣也”，有醫家指出郁病發病的關鍵因素為氣機的變化，相關研究提示郁病的臨床證候主要表現為肝郁脾虛[30]。契合于中醫因病致郁理論，于腫瘤病患即為因瘤致郁致病，其中肝郁與脾虛始終貫穿疾病始終[31]。確診惡性腫瘤后，病患常常拒絕接受事實，愁憂難以釋懷，亦或情緒變化無常，“肝在志為怒”，故腫瘤病人初期多壓抑怒志使表達不遂或怒志過激致易怒多怒，使得氣機郁結于肝而不得行，致肝氣郁結，氣機不能通暢運行，影響五臟六腑正常運轉，過程中引起痰凝血瘀、毒聚，反之繼累及臟腑。腎為肝之母，母受邪能令子虛，故“肝氣虛則恐”。又“肝受氣于心，傳之于脾”，肝失疏泄，則氣血不能調和、郁而不散，腫瘤病人久病遷延不愈，肝氣久不暢則克伐脾土[32]，或久之憂思傷脾，脾病后脾不化津，濕濁內生，阻滯氣機，氣、血、痰三者相互膠結滯于經脈，聚而不散，日久形成瘀血、痰毒等病理產物，亦致病久纏綿難愈。

《辨證錄》亦有指出：“肝居于心腎之間……心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津”。可見肝氣失達在心腎失交的病變過程中起著不可或缺的轉呈作用。另一方面，全身氣機升降出入均有賴于脾運，且脾居中焦又為心腎相交、水火交濟的必由之路，具有連貫上下的作用[33]。“脾有乾健之運”，脾為土，運化水谷精微、化生氣血，可載養人體之四肢百骸、五臟六腑，又居中央灌四旁，作為氣機升降之樞可升肝腎之陰而降心陽，從而天地交泰成無病之人。若心腎之氣的相交失去中焦的助運，阻斷水火相濟的功能，擾亂升降的有序，日而久之可出現心煩不寐、驚悸多夢[34]。加之腫瘤病人治療期間的巨額醫療費用，及對手術的恐畏和術后隨之而來的個人形象、軀體功能改變的憂慮， 復雜矛盾的負面心理情緒應運而生，后期放化療的反復治療， 造成正氣虧虛， 氣血生化不足，腫瘤病人長久思慮，因病久之后期郁郁不得志又過度克制情志的表達，如《內經》云“生病起于過用”，肝失調達而郁，久而久之肝脾失調，進而發展為脾虛[35]，日久脾虛生痰生濕，隨著病程不斷演化，基于五臟相克相生，由脾及心，病久不愈，繼變為心腎不交，心腎陰陽失去制衡，致心神和腎精受損，氣機紊亂，意志失藏，使臟腑失和，從而表現出涉及多臟病變的與腫瘤相關PTSD 復雜且持續的臨床癥狀[36-37]。故肝郁、脾虛是該病病機轉化的關鍵[38]，過程中生痰生濕生瘀，致心神不利、魂不守舍、情緒不寧，最終發為腫瘤相關PTSD。

小 結

創傷后應激障礙是一個關鍵的公共衛生問題，對個體心理產生沖擊，繼而打破個體生物-心理-社會的穩態，具有潛在的有害后果[39]。2019年的新冠肺炎的蔓延，嚴重危害人類健康，PTSD 作為一種災難性事件后發生的精神性疾病受到廣泛持續關注。PTSD 的干預和防治更成為全球各國心理健康工作的重中之重，隨之運用中醫藥手段防治PTSD 也將會成為當代醫學領域的研究熱點。而在DSM-V中將腫瘤視為突發的“災難性”疾病，作為一種創傷性應激源。這一納入促進了對腫瘤患者的創傷后應激障礙進行進一步研究。但腫瘤相關PTSD的研究報道較少，且研究時間較短，研究基礎較為薄弱。基于此，筆者綜合各家觀點，結合腫瘤這一特殊病因要素，補充肝郁、脾虛貫穿疾病始終之論，從心、腎、肝、脾論腫瘤相關創傷后應激障礙的中醫病因病機，指出驚傷心神，心神不利，統攝失調為腫瘤相關創傷后應激障礙的核心因素，恐傷腎精、腎氣虧虛、腎虛易恐是腫瘤相關PTSD 發病的關鍵病機，而肝郁脾虛，生痰生濕生瘀則貫穿疾病始終，以期為后期該病的臨床與研究提供參考。