楊德錢從“瘀郁”論治冠心病介入術后經驗*

羅聰，趙鳳林，楊德錢

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 重慶市墊江縣中醫院 重慶墊江 408300

楊德錢教授是全國首批基層名老中醫藥專家傳承工作室導師、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、重慶市名中醫、碩士生導師、重點專科心血管內科學術帶頭人，從事中醫臨床工作30余年。楊老根據長期的臨床經驗及對中醫理論的總結，發現介入術后病人伴情緒問題越來越常見，其證型主要為氣虛血瘀證兼氣郁，對此，楊老總結了自己的治療經驗，對冠脈介入術后伴情緒障礙的患者提出“瘀郁”同治理論，并在臨床上取得了顯著的療效，筆者從跟診及楊老口授，將其總結如下以供討論。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAHD）為我國最主要的心血管疾病[1]。隨著生活水平的提高，其發病率逐年升高，據數據統計，冠心病已成為我國心臟疾病的首位死因[1]，對于怎樣提高冠心病的治療效果和預后成為研究之重。

病因病機淺析

1 瘀為本，氣為因

楊德錢教授認為：胸痹病的本質是心脈痹阻從而引起胸部悶痛、甚則胸痛徹背，而引起心脈痹阻的病因有素體虛弱、情志失調、寒邪內襲、痰濁內阻等。體弱陽不足致心陽虛，血脈失于溫潤或陰痰內生致心脈閉阻攣急而發胸痹；思慮傷脾、怒郁傷肝，致痰生氣郁閉阻心脈而發胸痹，如《雜病源流犀燭·心病源流》[2]曰：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，閉阻不通而發心痛”。諸上楊德錢教授認為“氣”為其最重要的原因，正如《素問·舉痛論》：“百病生于氣也”。心陽虛、心氣虛則無力鼓動脈管，無力推動血液運行脈中；脾氣虛則運化失健，致痰濕內生上擾心胸清曠之區，氣機閉阻而發心痛；肝氣逆亂或郁滯致氣血耗逆使心脈失暢、閉阻不通而發心痛。上述致病輕則導致心肌供血不足表現心悸、心絞痛等癥狀；重則血流停滯，引起心肌缺血壞死而表現為痛劇徹背。

2 三因論心與情志

情緒障礙主要表現為焦慮或抑郁或者二者并存，在中醫里與郁證相通，發病多與心、肝有關。心與情志的關系主要表現為“心主神明”的功能受影響，其因楊老分析為三：其一：心血瘀阻，脈中精血失其營養和滋潤之功，致使心主神明功能直接失調；其二：血為氣之母，氣為血之帥，血停則氣無以動，氣滯則血無以行，此為間接作用；其三：中醫里情志多以肝論，以肝主疏泄論治情緒異常為主要方向，而心、肝的聯系則主要表現為血液和神志方面的相互依存、相互協同，此為五臟一體相互影響，亦可從“母病及子”闡述。久病及癥狀反復易致患者產生焦慮或抑郁等負性情緒，同時現代研究也表明：基因[4]、白介素IL-1和IL-6等細胞因子及炎癥介質[5]、負性情緒可引起交感神經的興奮導致的兒茶酚胺過量釋放等在介入術后情緒異常的發生中存在必然的聯系。

“瘀郁”治則治法

1 治則

1.1 介入為祛邪護正 中醫學內沒有“介入”操作，因此對介入術后也并沒有描述，但我們根據其胸悶、胸痛、心悸、氣短、汗出、乏力甚則胸痛徹背等主要癥狀可以歸屬于“胸痹、厥心痛和真心痛”的范疇。多因氣虛、血瘀、氣滯、陰虛、陽虛、痰飲等引起，以虛實夾雜為主。國醫大師顏德馨認為冠心病介入術后證多以陽虛血瘀證為主。心為陽臟，故心的病變常表現為陽虛，介入術后心前區疼痛反復發作為胸痹之再胸痹，為心陽虛的表現。楊德錢教授認為：介入操作符合中醫理論“祛邪”的特點，即通過人為的疏導或者支架的植入改變邪實阻滯血管的狀態，其邪可有痰濁、陰寒或自身虧虛，但其本質仍是血瘀。祛邪前機體的狀態多已是正虛邪實，而有創的操作會更傷及人體的正氣，且即使血液再通也無法改變機體血瘀證的狀態，故術后患者大抵以氣虛血瘀證為主，治療當以益氣活血。邪退正損亦為介入術后主要表現，即雖已驅邪，但正氣已然耗損[3]。

1.2 強調雙心同調 行PCI術雖然對血管進行了擴張、通暢了心脈、恢復了大部供血，但此處心脈因病邪與支架之故使脈管發生牽拉、擠壓、損傷，以及病人本身心氣不足、體弱的體質并未得到根本性改變，經多年的臨床觀察發現術后患者的狀態多屬正虛邪存即氣虛血瘀證。同時還發現術后患者較正常人群更易發生情緒障礙問題，術中一系列的操作對內環境的影響、患者對疾病認知的心理因素及術后長時間存在輕重不一的癥狀等對術后伴發情緒障礙方面起著重要的作用。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。中醫里術后伴發情緒障礙的發生與心的所主功能離不開干系，心與肝的聯系主要表現在神志和血液運行調節方面亦發揮了重要的影響。治療方面常規的西藥治療可控制其進展外，中醫中藥在促進血液運行、改善胸悶和心絞痛、調暢情志及預防再狹窄方面等方面發揮了重要的作用。

2 治法

2.1 助氣以行氣運血 氣血相輔相成，氣不行則血不暢。支架植入類于中醫里祛邪之法的特點，雖能“祛瘀”，也亦能“傷氣”；《血證論》指出：“刀傷乃是氣分之血，故宜補氣以生血。氣達患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血”，PCI術后血管損傷、氣血虧虛，易致內邪產生和外邪侵入，離經之血即為瘀血；術后病人大部氣虛癥狀明顯，西醫在此方面沒有特殊的治療方式，無不是以抗凝、改善心功能為主；而中醫通過補氣、行氣之法，增加血行的動力，提高對脈內血的統攝力，促進血液運行而改善患者癥狀。中藥人參、黃芪、黨參、白術、山藥等均為補氣之品；而陳皮、枳實、香附等理氣行氣作用明顯，配伍使用使補氣而不滯氣，補行兼顧。

2.2 通瘀以復脈活血 冠心病以“瘀”為發病的基礎病變，PCI術得以使主干血管血流恢復，但人做為一個整體的血瘀證并沒有改變，血流緩慢或微小血管的阻塞而引起胸悶等癥狀間歇存在，如《臨證指南醫案·脅痛》所云：“久病在絡，氣血皆窒”，年老或久病多以虛為主，如陽主動，虛則無力溫煦鼓舞氣血運行則氣血皆窒。治療上除了常規的術后雙抗和長期的單抗等治療外，中醫復脈活血能起到活血通絡、助氣行血的作用，血行則氣行，氣機暢通無逆阻則血脈閉阻機會大大降低。運用川芎、桃仁、紅花等活血化瘀通絡等藥物助血液運行流暢。

2.3 舒郁以調氣活血 郁多與肝失疏泄有著密切的聯系，肝的疏泄功能不僅在于情志氣機方面的調控，同時還能調節全身的血流量；清代王孟英云“七情之病，必從肝起”。肝失疏泄，氣滯內郁，血瘀內停，其均能使心失所養而心神不寧，“心主神明”受其影響頗深；因“郁”所致的“氣血同病”在治療上注重情志的調控使氣機通暢得以促血行而改善患者的癥狀，其方法以調肝的疏泄功能為主。治療上即使患者無明顯郁證的臨床表現，在方藥中配伍理氣疏肝的藥物調節肝對血液的調節和疏泄功能，亦能對心主血脈功能進行一個促進作用，即“木生火”。

選方用藥經驗

楊老根據證型擬補陽還五湯合四逆散加減而成“舒郁活血湯”。其中補陽還五湯出自《醫林改錯》，為治療氣虛血瘀證的主要治療方劑，多用于中風及胸痹的治療。方中黃芪使用大劑量，意為“治血先治氣，氣行則血行”，此為氣虛血瘀證的主要治療原則之一，現代藥理學研究也表明黃芪中的黃酮類和皂苷類對心血管有抗氧化和保護等作用[6]；桃仁、紅花、地龍等均有活血化瘀的功效，佐黃芪使用使氣攝血而不滯血，研究表明[7]地龍具有抗炎止痛、降脂、抑制血小板聚集等功效，在治療介入術后對血管壁損傷引起的炎癥介質升高及預防MACE等方面發揮重要的作用；當歸、紅參養血潤燥以護脈管。四逆散出自《傷寒論》，諸多疏肝解郁的類方均以此為基礎方加減而成，取赤芍、柴胡類藥之“辛開苦瀉”之效。方中郁金、香附不僅有疏肝行氣解郁之效，同時還兼備化瘀止痛之功，“氣”和“瘀”同時兼顧，增加整體之效。全方共12味藥，治療重以行氣活血舒郁，一般不進行大量加減，以瘀為主、郁為次。顧護正氣，正氣存，則邪不可干；正氣存，則兼證可解。

病案舉隅

患者女性，68歲，因“胸悶、心慌1年，加重7d”來我院就診；患者1年前因“間斷胸部疼痛不適9h，加重1h”于我院行冠脈造影提示：前降支近段中段彌漫性狹窄，最重狹窄80%，回旋支中段中度狹窄，最狹窄約50%～60%，右冠近段嚴重狹窄，最狹窄80%，后三叉前急性閉塞。于右冠后三叉前、近段各植入支架各一枚。術后患者規律服用冠心病藥物治療，訴偶感胸悶、心悸，輕微活動后癥狀明顯；現感胸悶、心悸、氣短癥狀明顯，偶有胸口疼痛；乏力癥狀明顯，睡眠一般，大便2日一解，小便無力，納食差，舌淡、苔薄白，舌下脈絡紫暗，脈細澀。訴平素因癥狀反復易致情志不舒，望患者憂郁面容，形體偏胖；聞患者語聲低微。既往患者“胃潰瘍”病史10余年，訴已治愈；6年前因外傷致“雙側手腕柯氏骨折”行“骨折復位+夾板外固定術”。中醫診斷為：胸痹病（氣虛血瘀氣郁證），治以益氣行血、行氣舒郁，自擬舒郁活血湯加減：黃芪 30g，柴胡 10g，紅參 15g，當歸 15g，赤芍 15g，川芎 10g，紅花 15g，桃仁 10g，地龍 10g，郁金 15g，香附15g，炙甘草6g；14劑顆粒制劑，早、晚沖服，西藥同前；

二診：患者訴胸悶、心悸癥狀較前緩解明顯，輕度活動后仍有心悸、氣短，心情較前明顯放松，食納如前，睡眠較前好轉。治療在前方的基礎上加：茯苓15g，白術15g；去地龍。仍服14劑，在前方的基礎上減活血化瘀之功，加健脾益氣之效。

三診：患者訴輕度活動無明顯胸悶、心悸癥狀，情緒較診前明顯好轉，納食、睡眠較前好轉。繼續同二診方14劑治療。

按語：患者老年女性，PCI術后狀態，雖于右冠植入支架兩枚，恢復大血管的供血，但其左冠的彌漫性狹窄及微小血管的病變持續存在，故胸悶、心悸甚則心絞痛等癥狀持續存在，診斷屬胸痹病。結合患者胸悶、氣短、乏力及舌脈象四診合參辨證為氣虛血瘀證兼氣郁，病性屬于虛實夾雜，以虛為主。方中紅參為人參的炮制品之一，紅參中特有皂苷對花生四烯酸、U46619所致的血小板凝聚具有抑制作用[8]；地龍為蟲類藥品，其活血逐瘀通絡作用偏強，癥狀好轉后減其活血之效；當歸養血活血；方中柴胡10g小劑量，取其疏肝解郁之效；郁金、香附同柴胡配伍使用，增強理氣疏肝、行氣解郁作用，同時郁金、香附均有止痛效果，理氣與止痛并存。二診后患者胸悶、心悸癥狀緩解明顯，食納、乏力未見明顯改善，故減其活血化瘀等功效，加茯苓、白術意為取四君子湯益氣健脾。