曹建雄應用“大方”治療腫瘤經驗淺析*

賴桂花，王菲，周芳， 聶多銳，文玲，向婷婷， 楊婧，曹建雄，2

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

曹建雄教授為湖南中醫藥大學第一附屬醫院教授、主任醫師、博士生導師，從事惡性腫瘤的中西醫防治30余年，熟練運用中醫理論治療腫瘤常取得滿意療效，尤其是對惡性腫瘤的辨病、 辨證、辨體論治有獨到的見解和創新之處。隨著現代生活不良習慣以及環境的改變等多方面因素，腫瘤的病死率逐漸上升，對人類的健康構成嚴重危害。中醫學將腫瘤歸屬于“巖”“積聚“癥瘕”等范疇，曹師認為，腫瘤往往是由外感六淫、內傷七情、勞逸失調、稟賦有異等多種致病因素長期作用于機體，具有病情復雜、危急以及病程遷延不愈等特點，臨床上遣方用藥思路用常規模式難以解決問題，需用“大方”以應之。“大方”源于《黃帝內經》，實踐于張仲景，多位臨床醫家對其有不同的探討，筆者在臨床上跟師曹建雄教授臨證學習四年，發現曹師對“大方”在腫瘤疾病中的臨床應用積累了一定的經驗，現進行淺析如下。

“大方” 的溯源

“大方”的源流始于《黃帝內徑》，其中《素問·至真要大論》篇提及到：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，愿聞其約奈何？岐伯曰：氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”《大要》曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也……大則數少，小則數多。多則九之，少則二之。奇之不去則偶之，是謂重方。” 從“君一臣三佐九，制之大也”中可看出《黃帝內經》中對于“大方”的定義為13味及以上藥物組成的方劑，同時“大則數少，小則數多。多則久之，少則二之”，意指劑量大者亦為大方[1]。自《黃帝內經》后，古代醫家對“大方”的運用也多有研究，如《金匱要略》中應用鱉甲煎丸（25味藥）治療病機復雜的瘧母，為“傷寒金匱中第一大方”，張仲景認為瘧母屬于數邪互結，病機復雜，故需合數法為治，針對瘧母之氣滯、血瘀、濕聚、痰凝、正虛而集行氣、活血、祛濕、消痰及補益諸法為一，主次分明，標本兼治，全面照應，實為應用“大方”之典范[2]。在《傷寒論》中小柴胡湯藥味不多，但柴胡劑量用到8兩，炙甘草湯僅9味藥，而生地黃用了1斤，其劑量之大也具有“大方”的含義。另外《宣明論方》中的防風通圣散，《證治準繩》所載之調營飲等均為“大方”的應用。唐代孫思邀在《備急千金要方》中說：“ 感病輕用藥須少，病重用藥即多”，意為病情深重時所用藥味要多；王孟英亦說：“急病重癥非大劑無以拯其危”，意為病情危急時需要用大劑量中藥以力挽狂瀾。近代多位名老中醫如施今墨、岳美中、萬友生、姜春華、裘沛然、周仲瑛等在臨床上均活用大方治療疑難雜病。綜合古今醫家的臨床經驗，多數學者認為所謂“大方”是基于中醫辨證論治并遵循復方配伍原則的藥味在13味以上且 （或 ）藥量偏重的方劑[3]。現代《中國醫學大辭典》[4]中對于“大方”的解釋：即藥力雄猛、分量重、品味多。曹師認為腫瘤疾病屬于多因素復合致病的復雜疾病，病因病機錯綜復雜，常法難以扭轉病勢，因此，針對腫瘤發生發展的基本病機，曹師善用“大方”辨證治療腫瘤且取得良好療效，曹師對于“大方”的理解有以下3層含義：①使用大劑量單味中藥；②數種治法并用組成復方；③使用藥性峻猛中藥。

曹師對腫瘤的中醫認識

曹師認為，腫瘤往往是由外感六淫、內傷七情、勞逸失調、稟賦有異等多種致病因素長期作用于機體，導致出現正虛邪實的病理性質，正虛有氣血陰陽虧虛，邪實則以熱毒、痰濕、血瘀等為主，而在臨證時發現腫瘤患者病機多以虛實夾雜為主，如氣滯血瘀證、痰瘀互結證、熱毒蘊結證、痰毒互阻證或者氣虛血瘀證、陽虛寒凝證等證候，因此腫瘤患者往往病情復雜、病邪深痼，正虛是本，邪實為標，常虛實夾雜，寒熱交錯、邪毒互結，陰陽失衡。曹師總結中醫辨證論治腫瘤具有以下特點：①腫瘤辨病病種多，除腫瘤本身以外還兼有內科疾病；②腫瘤病因、病機復雜，臨床上往往表現為表里寒熱相兼，虛實氣血錯雜，外感內傷雜揉；③腫瘤患者病程纏綿難愈；④病邪深痼、峻厲[5]。這四點的共性意味著腫瘤病情具有嚴重性、復雜性、矛盾性、長期性，用常規方劑可能難以解決問題，因此曹師擅長運用“大方”以全面照顧病情，用整體的觀念審視患者的病情，遣方用藥時注意整體與局部結合，在辨證論治的基礎上，針對腫瘤患者不同病因病機、癥狀、合并癥以及體質，結合辨病論治及辨體論治組方成“大方”，法以寒熱并用、補瀉同施、氣血并調、正邪兼顧，集多藥為一方，融數法為一爐，平衡全身邪正關系，從而使機體達到“陰平陽秘”的狀態[6]。同時曹師認為腫瘤疾病需要大方才能起沉疴，否則杯水車薪，藥輕病重，貽誤病機，反受其害[7-8]。

曹師應用“大方”治療腫瘤

1 大劑量使用單味中藥

曹師認為，病情復雜的腫瘤疾病非一般藥力所能取效，因此治療腫瘤或者腫瘤并發癥時在辨證論治的基礎上善用大劑量單味中藥以發揮其獨特的作用。正如黃和等[9]說：“夫醫以人存，藥因病用。臨證之際，常量穩投。自是溫和平當，于新病輕癥，尚可愈之，而于重癥頑疾，則其效可慮矣，時或非以打劑重用難救其危機，難愈其痼疾。”如對于晚期惡性腫瘤正氣嚴重不足時，曹師認為大虛宜大補，此時投以大劑量黃芪治之，臨床上使用黃芪劑量高達90～120g。曹師認為，腫瘤患者感癌毒邪氣日久，脾胃運化失常，引起脾胃失和，氣血往來不利；脾胃虛弱，氣血生化乏源，則神無所養，陰陽不交，而致腫瘤相關性失眠[10]。臨床上常用半夏秫米湯加減治以調和營衛、通利中焦樞機、交通陰陽，早在《內經》時代就有半夏秫米湯治療失眠癥的記載，該方半夏用至五合，折今約為42～65g，因此曹師臨床上治療腫瘤相關性失眠時半夏常大劑量使用[11]。曹師通過多年臨床經驗總結，對骨轉移疼痛的認識有著深刻的理解，認為骨轉移疼痛為沉疴痼疾，臨床上大劑量使用某些特殊藥物常取得了一定的止痛效果，如對于寒濕痹阻型骨癌痛，常用小活絡丹加減，其中川烏、草烏皆為溫熱辛散之品，具有鼓舞人身陽氣之功，以發散乘虛入于經絡骨間，而久居不去之寒濕邪氣，發揮散寒除濕、溫經通絡止痛的作用，因此臨床根據患者疼痛程度使用川烏、草烏10～15g[12]；對于陽虛寒凝型骨癌痛，曹師常用附子粳米湯加減，方中半夏附子同用本屬于配伍禁忌，但曹師遵“有故無隕，亦無隕也”之旨，法崇仲景“知犯何逆，隨證治之”之論，認為毒藥、相反藥配伍且大劑量使用只要辨證準確反而能有效辨治大病，因此治療骨癌痛時常用大劑量半夏配伍附子30～60g，臨床上不僅取得良好的止痛效果，還可逐漸減輕西醫止痛藥物用量。另外若見腫瘤患者全身疼痛時，天南星30g，安痛藤30g，獨活60g以上，白芍30g以上均有一定的止痛效果；若見患者屬于風濕疼痛則重用細辛至30g以祛風勝濕止痛，打破了“細辛不過錢”的古訓[13]；乳腺癌患者改良根治術后常引起頑固性皮下積液，臨床上曹師常用大劑量毛冬青消腫利水；小劑量浙貝母有清熱化痰之功，而當腫瘤患者辨證為痰熱壅盛者，浙貝母用至30g不但有化痰止咳之功，亦有軟堅散結之力。肺癌患者咳嗽劇烈者，浮海石用至30g起到良好的鎮咳效果；骨肉瘤患者治療方藥中天仙藤可酌情用至60g；治療腎癌時鳳尾草酌用30g；直腸癌時刺猬皮酌用30g；金錢草30g用于胰腺癌、肝癌等肝膽胰疾病中；若宮頸癌患者見崩漏者，應用紅參15～20g可獲得良好療效；大劑量赤芍應用于胰腺癌患者見高黃疸者；對于潰瘍性胃癌患者，應用大劑量全蝎、瓦楞子、半夏、烏賊骨制酸；在治療腫瘤伴有冠心病患者時，應用葛根90g以上可加強通經活血之力以解痙止痛[14]；連翹常用量9～15g清熱解毒、消癰散結，而大劑量30～60g連翹應用于化療后引起嘔吐，止嘔效果突出[15]；白術常用量時可健脾濕利尿，而使用至30g以上時，有通便之功，對于放、化療后毒結便秘，或者脾胃虛弱不耐攻伐的腫瘤患者尤為適用[16]；以上均為曹師在辨證論治的基礎上，辨病大劑量使用單味中藥的經驗用藥總結。

2 數法并用組成大方

《素問·至真要大論》曾提出“奇之不去則偶之，是謂重方”。即奇方（相對而言屬小方）治病不效，就應當用偶方（相對而言屬于大方）治療。后世很多著名醫家論證了復法大方在許多難治性疾病方面的作用。如張仲景《金匱要略》薯蕷丸專治“虛勞諸不足，風氣百疾”，由21味藥組成，使用健脾、補氣、滋陰、養血、溫陽、祛風、理氣多種治法，攻補兼施、寒熱并用、陰陽氣血共調，也是“大方”的典型應用[17]；補土派的李東垣其組方的藥味也較多，如臨床常用的清暑益氣湯有17味組成，升陽益胃湯由16味組成，中滿分消湯也有21味，均是藥味較多的方劑，雖然組方相對較大，但其組合有序，配伍嚴謹。目前仍在臨床使用的大方還有很多，如安官牛黃丸，蘇合香丸等在危急重證上使用，化癓回生丹常被臨床用于腫瘤的治療，均是復法大方在臨床治療中的具體運用[18]。曹師認為，腫瘤疾病病機復雜，如表里同病，寒熱錯雜，或虛實相兼，或新病又兼宿疾等，此時機械地使用一證一方，既失于變通，又藥力單簿，在臨床上往往不能滿足患者的需要，因此常需要組合運用數種治法且處方藥味數目超過常規的復法大方，但臨床上大方組方需要全面掌握患者病情，統籌兼顧，才能解決疑難疾病，臨床上亦發現復方的功效往往并非單方功效簡單疊加[19]。

3 使用藥性峻猛之藥

藥性峻猛如大寒、大熱、大辛、大苦或有毒之藥常應用于危急重癥中邪氣較盛而正氣未虛者，前人稱“以毒攻毒”，常起到“毒藥起沉疴”的功效。曹師善用蟲類藥物治療性腫瘤，如全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶、蟬蛻、斑蝥等，蟲類藥物為血肉有情之品，其藥性多峻猛強烈，尤善搜剔通絡，可入里入絡，其效或破或消，直達病所，使之力挽沉疴，攻克腫瘤之頑邪。正如吳鞠通謂：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。”但是蟲類藥物不可久服，因為其藥性峻猛易傷正氣，一旦邪祛，得效即止，慎勿長期服用。

4 臨床應用大方注意事項

臨床上大方的使用符合腫瘤的病情需要，但是曹師認為應用大方時要注意以下幾點：①藥味藥量要精準，臨床上應用大方治療腫瘤的組方過程中，對中藥藥味的選擇和藥量的把握一定不能脫離病、證及患者本身，切忌憑一時之勇簡單粗暴的應用大方，更不能亂用重劑，針對各證應用的中藥一定要精當準確，同時注意彼此的協調平衡。辨證論治為中醫精髓所在，故此在大方的組方與應用上，也要在中醫辨證論治的原則下進行，在多病同患、多證相兼的惡性腫瘤治療中，遣方用藥時需要辨證論治結合辨病、辨體論治，來明確其病因、病機、病性，才能內外詳察，見微知著，掌握疾病的主要矛盾和次要矛盾，根據患者錯綜復雜的證候、癥狀及正氣盛衰、病邪深淺、體質強弱來組合大方。②必須顧護脾胃，脾胃是后天之本，氣血生化之源，古人云：“有胃氣則生，無胃氣則死”。大方的劑量相對較大，大藥則藥性猛烈，若較長時間服用，可能使脾胃受到損害，脾胃受損，就會影響后續的治療，嚴重時甚至可能終止治療。另外，由于某些中藥的特殊性，氣味甘寒燥烈、性能峻猛，可能藥力過猛導致敗傷胃氣。因此，在運用大方時必須注意患者胃氣的保護，對脾胃納運較差者，要盡量避免易損傷脾胃的中藥；其次，是在大方中適當加入健運脾胃的中藥，如陳皮、焦六曲、谷麥芽、砂仁等健脾和胃之品。總之，盡量顧護脾胃、保證脾胃功能健運，則大方藥物能得到充分吸收利用，發揮出其應有的療效。③中病即止，后續常方調理，當患者病情穩定時，臟腑氣血功能得逐漸恢復，就應及時調整處方的組成，以免大方中的祛邪藥長期使用損害加重脾胃負擔。如苦寒藥大量久用會損傷脾胃，理氣藥大量久用可導致耗氣動氣，滋補藥大量過用會滋膩太過，阻礙脾胃的健運，并產生新的陰陽失衡[20]；《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。”大劑量中藥應用即大毒治病，當病十去其六，就可扭轉病勢，這時宜逐漸將“大毒”逐漸過渡到“常毒”的方劑，鞏固療效，有利于疾病的恢復。④注意心、肝腎功能，從現代醫學的角度，大方、大藥臨床應用過程中要觀測心、及肝腎功能等的變化，以防醫源性、藥源性疾病的發生。

結 語

腫瘤屬于臨床的疑難雜病，往往病情復雜、病情危重，常方難以截斷病勢，曹師通過詳察病因，細究病機，針對各病因病機給予相應的治法，或投以藥性峻猛之劑，或對某一特效之藥的劑量超常規地加大量的應用，臨證不亂，沉著應對，常獲良效。正所謂《黃帝內經》中所言：“黃帝問曰：婦人重身，毒之如何？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也”，“大方”在腫瘤疾病中的應用正體現出了“有病則病當之，無病則體受之”的道理。