探析《傷寒雜病論》“痞”的共性與差異性*

秦建，田鋒亮，劉發瓊，馬紅星

1 重慶市中醫院 重慶 400021

2 重慶市奉節縣中醫院 重慶 404699

《傷寒雜病論》中“痞”是指因失治誤治等原因引起的[1]，多以自覺心下痞塞不通為主要表現的一類癥候群[2]。根據其臨床表現，西醫學中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病可歸屬于“痞”的范疇[3]。在治療上，西醫常采用抑酸、助消化、促胃動力等有一定的療效，但常常反復發作[4]。而筆者通過對《傷寒論》的研讀，總結出“痞”的共性和差異性，并應用于臨床，取得較好的療效。現筆者試從“痞”的表現和治療兩個方面來分析《傷寒雜病論》中“痞”的共性和差異性，以期為臨床用藥提供方向。

“痞”表現的共性和差異性

1 表現的共性

何為“痞”？《傷寒論》131條、151條等條文皆表明“痞”是因為表證發汗或瀉下后邪氣入里所致，因此“痞”的病機多為表證失治誤治之后，邪氣由表入里，結聚于內，阻遏氣機，從而自覺有心下有痞塞不通之感。《傷寒論》149謂之“但滿而不痛”。

2 表現的差異性

“痞”的不同病因病機等造就了“痞”有了不同表現、他病兼“痞”。

2.1 “痞”的不同表現 “痞”在《傷寒雜病論》中按照其不同病因病機，可大致分為寒熱錯雜痞、痰氣痞、水氣痞、熱痞、熱痞兼陽虛或表證等。亦有他病兼痞，如陽明兼痞、少陽兼痞、飲兼痞、胸中痰食兼痞及胸痹兼痞等。

2.1.1 寒熱錯雜痞 《傷寒論》149條、157條、158條均是寒熱錯雜痞。149條是本是少陽病，治以下法為誤，誤治之后有3種轉歸，其中胃氣不健，邪熱內陷，搏結不甚，便是轉為“但滿而不痛”之“痞”。157條、158條系表證失治誤治，病邪入里，寒熱錯雜，胃氣受損，脾胃升降失司。其中157條，傷寒本已汗出而解，而脾胃不和，氣機升降失常，邪結阻滯而見心下痞；脾胃為水困，腐熟運化失職、胃氣上逆而見干噫食臭，水谷不化，流滯腹中，攻沖作響，水濕內阻，故有“雷鳴下利”。158條系表證誤下之后，氣虛明顯，脾胃運化不及，中氣下陷而見完谷不化、下利；水谷留滯腹中，氣機阻滯于中焦，胃氣上逆，腹中雷鳴、心下痞硬、干嘔等癥狀；表證誤下耗傷正氣，心氣不足，加之氣機上逆，擾動心神，故見心煩不得安等。

2.1.2 痰氣痞 《傷寒論》161條系表證汗吐下之后，中氣虛弱，氣虛不化，痰濁壅滯于心下而發為“痞”；胃氣不和，虛氣上逆，因此有反復噯氣。此處噫氣系中氣虛弱而虛氣上逆，不伴有食臭等癥狀。

2.1.3 水氣痞 《傷寒論》156條，治以下法之后而成“痞”，用瀉心湯治療無效，膀胱氣化失職，水停下焦，水氣上犯，中焦痞塞，故見心下痞。水蓄膀胱，不能氣化水液的上承與下泄，故見渴而燥煩，小便不利。

2.1.4 熱痞 《傷寒論》154條，無形之熱邪結于心下，氣機升降失常而發為“痞”。熱邪為無形之邪，因此切其心下為按之為濡軟；熱邪為陽邪，在脈象上表現為陽脈，關主中焦脾胃，因此關脈浮。

2.1.5 熱痞兼陽虛或表證 《傷寒論》155條出現熱痞之后，出現惡寒和汗出，是因為上焦有熱、下焦有寒的上熱下寒之證。上焦心胃有熱，熱氣無形之邪留滯于中焦出現痞，而下焦有寒是腎陽虛寒，陽虛不能斂陰而汗出，因此出現“心下痞而復惡寒，汗出”。164條也是既有心下痞，亦有發熱惡寒，但此處是表證先下后汗等誤治之后出現的表未解而有痞，是表里俱病。簡言之：若伴發熱，為熱痞兼表證；若無發熱，僅惡寒汗出，為熱痞兼陽虛[5]。

2.1.6 “痞”的變證——下利 《傷寒論》159條太陽表證誤下之后發為“痞”，醫者以實證，再次誤下而致大腸傳導功能受損，下焦下利，利下不止。163條表證誤下，表邪仍在，正邪交爭，則惡寒發熱；邪氣入里，損傷脾胃，脾不運化水濕，水谷精氣無以運化，隨糟粕而去則下利，表里俱病。

2.2 他病兼“痞”

2.2.1 陽明病兼“痞” 《傷寒論》165條，本是太陽病，汗出而病不解，邪氣未出而入里傳變陽明病，因此有發熱的表現，邪熱入陽明，逼迫腸胃，胃氣上逆，故見嘔吐；此處的下利是因熱邪內迫，大腸傳導失司而出現的熱利，不同于太陰病之下利。

2.2.2 少陽病兼“痞” 《傷寒論》96條，往來寒熱之少陽病，少陽經走于胸脅，邪氣于少陽半表半里之間，正邪相爭，少陽樞機不利，故可見胸脅苦滿，甚至或伴有脅下痞硬等。

2.2.3 飲兼“痞” 《傷寒論》152條，太陽表證，繼發水飲凝結于脅下，三焦氣機不利：其氣逆于上則嘔逆、頭痛；其氣滯于中則心下痞，甚則硬滿；其氣攻于表則營衛不和而汗出。而此處主要矛盾是水飲凝結與脅下，不通則痛，因此以引脅下痛為主要表現。《金匱要略》痰飲病篇第24條，水飲停聚于胸膈，肺氣宣發肅降失常，氣機升降失司，故有咳嗽、胸滿、心下痞等不適。《金匱要略》痰飲病篇第30條，水飲停留于胃，阻礙氣機升降，氣機不暢，故發為“痞”，水飲之氣上逆，凌心蒙蔽清陽，故有嘔吐、心悸、眩暈等不適。

2.2.4 胸中痰食兼“痞” 《傷寒論》166條，因胸中痰食之邪聚集，痰食為陰邪，阻礙胸陽，胸陽之氣不利，就表現出如桂枝湯證一般的表證；胸中有邪，就表現出胸中痞塞之感，痰食為有形之實邪，因此除痞塞之感外，還硬；胸中氣機不暢，痰氣上逆，就有氣上沖咽喉的癥狀，甚則呼吸困難。

2.2.5 胸痹兼“痞” 《金匱要略》胸痹心痛篇第5條，胸痹發病后，氣機升降失常，客氣留結不去，脅下之氣逆而上行，氣結于胸，而兼見胸中痞氣、胸滿等癥。

“痞”的治法的共性和差異性

1 “痞”治法的共性——行氣消痞，平調氣機

《傷寒論》中“痞”多由失治誤治后，氣機紊亂，升降失常，阻滯中焦所致，因此，在治療上，多行氣消痞，平調氣機，氣機通常則痞自消。

2 “痞”治法的差異性

“痞”在治療上，多采用辛開苦降、攻補兼施治法，而“痞”的病因病機及表現的差異性也導致了治療上的差異性，主要有辛開苦降、平調寒熱，和胃降逆、益氣化濁，利水滲濕、溫化陽氣，瀉熱開結除痞，溫中解表，和解少陽、內瀉熱結，攻逐水飲，涌吐痰食，通陽散結、降逆平沖等內服湯藥，亦有針刺等外治法。

2.1 辛開苦降，平調寒熱 《傷寒論》149條治以半夏瀉心湯，按照其組成，可分為3部分：第1部分，半夏、干姜味辛主散、主開以溫散寒邪、降逆散結；第2部分，黃連、黃芩味苦主降、主泄以清熱瀉痞；第3部分，人參、大棗、甘草補益脾胃之氣，溫寒并用調寒熱，補泄兼施調虛實，共奏消痞除滿之效。《傷寒論》157、158條分別治以生姜瀉心湯及甘草瀉心湯，兩方均由半夏瀉心湯化裁而來。前者減干姜至一兩，獨加生姜四兩，意在辟其穢而化其濁以和中焦，重在化水氣；后者加大甘草用量至四兩，因太陽表證多次誤下之后損傷脾胃之氣，加大甘草用量重在補中氣。

2.2 和胃降逆，益氣化濁 《傷寒論》161條為痰氣痞，因氣虛不化、痰濁壅滯于心下發為“痞”；胃氣不和，虛氣上逆，故見反復噫氣。因此治以和胃降逆、益氣化濁，方用旋覆代赭湯。代赭石、旋復花降氣鎮逆，半夏、生姜和胃化濁，人參、甘草、大棗補虛和中，全方降濁氣，升清氣，和胃氣，胃氣和則痞噫自除。

2.3 利水滲濕，溫化陽氣 《傷寒論》156條因水蓄下焦，膀胱氣化不利，水氣上逆，阻礙脾胃升降之樞紐而發病，治以利水滲濕兼溫化陽氣之五苓散。重用澤瀉為君，以其甘淡，直達腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力。佐以白術、茯苓健脾以運化水濕，再以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪。水邪一除，水氣不再痞自散。

2.4 瀉熱開結除痞 《傷寒論》154條，無形之邪熱獨盛于中焦，故發為心下痞。治以瀉熱開結除痞，方用大黃黃連瀉心湯。方中以沸水漬之，而非煎藥，意在輕取大黃黃連之苦寒之性，苦寒泄降，以清其熱邪，熱邪去則痞自消。155條，熱痞兼陽虛，有惡寒汗出癥狀，而無發熱，因陽虛而寒，不能斂陰而汗出，因此，其治療在瀉熱消痞的基礎之上加以扶陽，因此以大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞，附子扶陽固表。164條，熱痞兼表證，當先以桂枝湯解其表，再以大黃黃連湯瀉熱開結除痞。

2.5 溫中解表 《傷寒論》163條，太陽病表證未解多次用下法而有痞，表邪仍在，又添里證，表里同病，治以溫中解表之桂枝人參湯。故用桂枝、甘草為君，佐以干姜、參、術，先煎四物，后入桂枝，使和中之力饒，而解肌之氣銳，于以奏雙解表里之功，表解而里和則痞自散。

2.6 和解少陽，內瀉熱結 《傷寒論》96條，少陽樞機不利，或伴有脅下痞硬，治以和解少陽之小柴胡去大棗加牡蠣湯，少陽樞機得利則痞自去。165條，太陽病傳變為少陽、陽明，少陽陽熱之邪犯于中焦之脾胃，發為痞；陽明之熱邪內迫腸胃而下利。因此治以和解少陽、內瀉熱結之大柴胡湯。黃芩、大黃苦寒泄降以清里熱，柴胡辛寒以解熱并清少陽之邪，半夏、枳實辛散以除痞，大棗、生姜和中焦。

2.7 攻逐水飲 《傷寒論》152條，太陽病繼發水飲滯留于胸脅，水飲為有形之邪。因此治以攻逐水飲之十棗湯，芫花、大戟、甘遂為逐水峻烈之品攻逐水飲，又以大棗煎湯送服以護胃氣，水飲去則三焦氣機通利，痞滿自除。《金匱要略》痰飲病篇第24條，水飲停聚于胸膈，治以行水散結、補虛消痞之木防己湯。木防己味辛性溫，辛能散能行，溫能通，通暢氣機，消散留飲，桂枝溫化水飲，石膏清除久郁之陽熱，人參補久病之虛損。《金匱要略》痰飲病篇第30條，水飲停留于胃腸，治以行水散痞之小半夏加茯苓湯，半夏、生姜溫化痰飲，兼降逆止嘔，茯苓利水滲濕，引水下行，水氣消則痞自散。

2.8 涌吐痰食 《傷寒論》166條，痰食等有形之邪聚結于胸脅而發為“痞”，治療當先去有形之邪，邪去則痞自消，因此，以涌吐之瓜蒂散治之。

2.9 通陽散結、降逆平沖 《金匱要略》胸痹心痛篇第5條，因胸痹阻滯氣機，客氣留結于內而有胸中痞塞之感，治以通陽散結、降逆平沖之枳實薤白桂枝湯。括樓、薤白化痰通陽散結，兼溫通血脈；枳實、厚樸下氣除滿，以降沖逆之氣，桂枝溫通心陽，降沖逆之氣。胸中之氣結的散，則痞自消。

2.10 針刺法 “痞”在治療上除了內服湯藥之外，《傷寒論》還記載了針刺等外治法。如142條，太陽少陽合而為病，少陽之里氣不和無以疏泄，而見心下痞硬如結胸狀。針刺大椎、肺俞解太陽之邪，針刺肝俞解少陽之邪，太少并解，里氣和則痞自除。

小 結

《傷寒論》中關于“痞”的記載較為全面，包括病因病機、鑒別診斷、治療方法、轉歸及預后等均有闡釋。通過對《傷寒論》的研讀，對原文中“痞”論述進行總結、分析，明確“痞”的病因病機、臨床表現及治療方法，以期為臨床用藥提供思路和方法，充分發揮中醫藥的特色和優勢。