舌苔微生態與脾胃病*

韓冰閣，張志明，雍文興，王濤，蘇歡，宋忠陽，張麗敏，祁亞鋒

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州730000

現如今，隨著人們飲食結構和生活方式的變化，脾胃方面的疾患越來越多。據統計，中國每年胃癌死亡人數占全球同期胃癌死亡人數的40%以上［1］。李東垣強調：“百病皆由脾胃衰而生”，可見顧護脾胃的重要性。脾開竅于口，中醫可通過望舌苔診斷脾胃的運化功能，故舌苔與脾胃密切相關。人體有口腔、腸道、皮膚、陰道4大微生態系統，其中，舌苔微生態是指寄生于口腔內的微生物與機體之間相互影響而構成的生態系統，參與并維持機體的正常生理活動。口腔內各種微生物之間相互作用，舌苔微生態失調會引起菌群紊亂，導致疾病發生。

1 舌苔微生態概述

中國著名的微生態學專家魏曦教授曾經預言：“微生態學很可能成為打開中醫奧秘大門的一把金鑰匙。”［2］中醫是一個整體，舌診是中醫診斷疾病的重要的方法。《黃帝內經》曰：“有諸內，必行諸外。”人體很多疾病可通過舌象體現出來。《察舌辨證歌》載：“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔。”可見，舌苔是脾胃陽氣蒸騰水谷之氣上聚于舌面而成。脾主運化，胃主降濁，升降相因，維持人體氣機升降，水液輸布，代謝正常，則痰濕不生，氣血調和。

體內微生態系統是由天然微生物群、宿主和環境組成的有機整體，相互依存、相互作用，影響著人體的生理和病理狀態。舌苔上的微生物群是人體主要微生物群之一，處于消化系統的起始部分。舌苔由真菌、細菌、血液代謝物、唾液、菌狀乳頭和絲狀乳頭的角化上皮等組成。研究表明，絲狀乳頭在舌苔的形成過程中相當重要［3］。絲狀乳頭在舌背黏膜上聚集，而舌背黏膜上微小的皺褶及其溫暖潮濕的環境為微生物定植提供了適宜的微氧環境，使舌背上的細菌遠高于口腔其他部位細菌的分布數量，這也導致舌苔微生態變得更為復雜［4］。

正常情況下，舌苔微生態處于動態平衡之中。舌苔微生物群的種類和數量相對穩定，維持機體消化功能的正常運轉。人體陰陽平衡，則身體健康，一旦自身平衡受到擾亂，舌苔的微生態也必然會受到影響，進而出現菌群密集度、菌群多樣性和優勢菌的改變［5］。舌苔微生態是目前的重點研究方向，可以通過研究舌背微生物的組成及舌背黏膜上皮細胞新陳代謝的影響因素，更好地探討舌苔變化的機制，進一步闡明舌苔生成的原理，為中醫舌診提供科學的理論基礎。韓宇斌［6］對舌苔涂片進行革蘭染色，對比檢測慢性胃炎脾胃濕熱證患者與正常人舌苔菌群的密集度、多樣性和細菌比例，觀察舌苔微生態變化。呂軍影等［7］運用鏡檢法，發現濕熱證黃膩苔細菌總數明顯高于正常薄白苔。聶艷萍等［8］通過采用細菌培養以及菌落形成單位（cfu·mL－1）計數的定量檢測方法，了解老年萎縮性舌炎患者舌背菌群的變化。張紅琳等［9］運用聚合酶鏈式反應－變性梯度凝膠電泳（polymerase chain reaction－denaturing gradient gel electrophoresis，PCR－DGGE）法研究慢性胃炎患者舌苔菌群結構的變化。齊城成等［10］利用Illumina Miseq測序技術探究病理黃膩苔、生理黃膩苔及健康薄白苔之間舌苔菌群門與屬水平上的差異。羅鑫［11］采用二代測序技術研究以半夏瀉心湯治療糜爛性胃炎濕熱證患者過程中舌苔微生物的變化情況，發現了黃苔特異性生物標記物。孫祝美［12］利用16SrRNA基因測序技術，對慢性萎縮性胃炎膩苔患者中舌苔微生物優勢菌群的類型和含量進行了分析。徐碩［13］運用18SrRNA技術分析健脾養胃法對胃癌化療患者舌苔真菌的影響。

2 舌苔微生態的現代研究方法

微生態學是生態學從細胞或分子水平研究機體內正常微生物群之間及與其宿主相互關系的生命學科，是研究微觀生態平衡、生態失調和生態調整的一門新興學科［14］。國內外常用的研究方法有直接觀察法、生物量測定、培養法、基因工程、DGGE、實時熒光定量PCR、限制性片段長度多態技術等［4］。

3 舌苔微生態與脾胃病的關系

舌苔是中醫望診的主要內容。舌為脾之外候，舌苔通過脾胃之氣上蒸于口，胃津上潮，凝聚于舌面而成。脾胃病變可快速地通過舌苔反映，為辨證論治提供可靠的依據。不同菌群結構對應不同的舌象，而特異性菌群可為臨床診斷疾病提供新的依據。越來越多的研究表明，舌苔微生態與脾胃病之間有著密切的聯系。脾胃病的疾患多舌苔黃膩，由脾胃濕熱所致，此亦與幽門螺桿菌感染有關。薛生白《濕熱病篇》載：“濕熱之邪，從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九；陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”可見，脾胃病多由飲食不潔導致濕熱證。楊閃閃等［15］對幽門螺桿菌感染與脾胃濕熱證的相關性進行探討，發現脾胃濕熱證是胃病發生過程中邪正交爭最劇烈的階段，胃內的濕熱環境有助于幽門螺桿菌的生存，兩者互為因果。現從慢性胃炎、胃癌、腸易激綜合征入手，探討脾胃病和舌苔微生態的關系。

3.1 舌苔微生態與慢性胃炎中醫認為，胃炎發病的主要原因是嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，導致脾胃功能受損。脾胃升降相因，燥濕相濟。脾喜燥惡濕，濕邪易使脾失運化，出現胃脘脹滿；胃喜潤惡燥，熱邪會耗灼胃內津液，使胃失降濁。《素問》載“濁氣在上，則生脹”，出現噯腐吞酸、口臭、大便干結等癥狀。

慢性胃炎是消化系統最常見的疾病，是由各種原因反復刺激胃黏膜所引起的慢性炎癥，其發病率較高，80%以上的成年人均患有不同程度的慢性胃炎［16］。患者多采用抗生素治療，以保護胃黏膜，抑制胃酸分泌。高酸性條件加上各種抗生素和胃蛋白酶，使胃成為多數微生物的敵對環境。口腔是消化道的起始部位，胃炎的狀態可通過舌苔反映：一方面，進入胃里的食物和微生物可能殘留在舌苔上；另一方面，胃炎導致的胃食管反流可將胃內物質帶到舌苔，故可通過研究舌苔菌群變化提高中醫舌診的客觀性。

張紅琳等［9］運用PCR－DGGE法將慢性胃炎患者舌苔菌群與正常人的舌苔菌群進行比較，發現慢性胃炎患者的舌苔菌群發生了變化。楊洋等［17］觀察107例化生型慢性萎縮性胃炎患者的舌苔，發現其主要為黃膩苔和白膩苔，舌形主要集中于胖大伴齒痕舌及胖大舌。王慧雯等［18］研究發現，30例慢性萎縮性胃炎患者舌苔中微生物的韋榮球菌屬、纖毛菌屬、普氏菌屬、羅思菌屬、口腔桿菌屬、Solobacterium和一種未確認種屬的細菌含量均顯著增加（P＜0.05），而鏈球菌屬的含量顯著降低。李建禎等［19］將102例慢性萎縮性胃炎幽門螺桿菌感染患者治療前后的舌苔進行對比，發現幽門螺桿菌感染根除治療前，舌苔以黃膩苔為主，治療后以薄白苔為主。郭嘉璇等［20］利用16SrRNA高通量測序方法對慢性胃炎患者舌苔菌群進行分析，發現幽門螺桿菌感染能夠影響舌苔菌群的構成，幽門螺桿菌感染患者出現薄黃苔和黃厚苔的概率更高，認為幽門螺桿菌可能與梭菌有共聚關系。Ye等［21］研究發現，芽孢桿菌是慢性糜爛性胃炎患者黃色舌苔潛在的診斷性生物標志物。齊城成等［10］對病理黃膩苔、生理黃膩苔、健康薄白苔進行測序分析，發現變形菌、放線菌、奈瑟菌、韋榮菌和嗜血桿菌可能會導致黃膩苔的形成，同時，變形菌、奈瑟氏菌、韋榮球菌可能是區分生理性與病理性黃膩苔的關鍵菌種。在胃黏膜上，脂多糖可通過干擾固有的免疫細胞，抑制對幽門螺桿菌的清除，減弱炎癥反應，影響T淋巴細胞的反應，從而導致慢性胃炎的發生［22］。韓宇斌［6］研究表明，慢性淺表性胃炎脾胃濕熱組革蘭陽性桿菌顯著減少，革蘭陰性桿菌顯著增加。Zhao等［23］通過對80例慢性胃炎患者的舌苔菌群進行分析，發現幽門螺桿菌（＋）和細胞毒素相關基因A（＋）組胃內菌群有明顯改變，表現為細菌多樣性減少，玫瑰桿菌減少，幽門螺桿菌和原代嗜血桿菌豐度增加，認為細胞毒素相關基因A的存在與胃中革蘭陰性桿菌比例的增加有關。

3.2 舌苔微生態與胃癌胃癌是發生于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，中醫文獻中并無胃癌這一病名，可歸屬于“噎膈”“積聚”“癥瘕”“伏梁”“胃反”等范疇。《靈樞·五變》載：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤間，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”《素問·腹中論》載：“病有少腹盛者，上下左右皆有根……病名伏梁……裹大膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切，按之致死。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》載：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《重訂嚴氏濟生方·癥瘕積聚門》載：“夫積者，傷滯也，傷滯之久，停留不化，則成積矣。”古人已經對胃癌的證候進行了較全面的論述。現代研究表明，胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃炎等疾病為胃癌的癌前病變，治療或逆轉胃癌前病變是降低癌發病率的有效途徑［24］。臨床診斷需通過內鏡和組織學檢查，作為一種侵入性手段，無法經常使用，而舌苔菌群的變化可用來長期監測胃炎，有效預防癌變［25］。

陳魯媛等［26］對114例胃癌患者的舌象做一分析，發現胃癌患者易發生青紫舌、淡白舌、胖大舌，舌苔以白膩苔、白厚膩苔為主。胡捷［27］對健康人和胃癌患者的舌苔厚度以及菌群差異進行研究，發現胃癌患者的舌苔厚度高于正常人，厚苔的菌群多樣性明顯低于薄苔。Jiang等［28］研究表明，胃癌患者舌苔微生物群中的乳酸菌、細孔菌和鏈球菌3個優勢屬在低溫和高溫條件下表現出不同的形態。成穎等［29］對47例新發胃癌患者的舌苔菌群進行研究，發現黃苔慢生根瘤菌科和代爾夫特菌屬相對豐度顯著高于白苔，舌苔菌群結構與苔色相關，苔色更易受到菌群結構變化的影響。孫嫻等［30］在此基礎上通過16SrDNA高通量測序分析24例上消化道癌前病變患者舌苔菌群的變化，菌群共生關系顯示，顆粒鏈菌屬、嗜血桿菌屬和孿生球菌屬間存在顯著正相關，而顆粒鏈菌屬、孿生球菌屬、嗜血桿菌屬與彎曲桿菌屬存在顯著負相關，表明舌苔菌群可能為上消化道癌前病變提供了潛在的生物標志。Wu等［31］發現厚壁菌門的相對豐度越高，擬桿菌門的相對豐度越低，患胃癌的風險越高。XU等［32］發現，細菌Capnocytophaga leadbetteri、真菌Ampelomyces－sp－IRAN－1以及Megasphaera microuciformis、Selenomonas squtigena ATCC 35185、Selenomonas ursingii、Prevotella ma－culosa可能是薄白苔的潛在生物標志物，表明薄白苔相比黃厚苔具有更復雜的共生關系。這些研究進一步為中醫舌診辨證提供了客觀的診斷依據。

3.3 舌苔微生態與腸易激綜合征腸易激綜合征是一種常見的功能性胃腸功能紊亂，無器質性改變，多伴有腹瀉、腹痛或便秘等癥狀，其發病機制尚不明確，但大量研究提示可能與胃腸道動力異常、黏膜通透性和腸上皮屏障功能改變、內臟高敏感性增加、“腦－腸－菌”軸失調、腸道感染與炎癥反應激活、精神心理異常等有關［33］。口腔是舌苔菌群的定植地，舌苔菌群與腸道微生態密切相關，相互影響。口腔為舌苔與腸道菌群的關聯提供了橋梁，口腔微生物失衡會引起腸道菌群紊亂，兩者為共生關系，故舌苔菌群的紊亂會導致腸易激綜合征的發生。有學者通過鏡檢法觀察腹瀉型腸易激綜合征脾胃濕熱證患者，發現其舌苔的革蘭陰性桿菌和球菌的細菌比例明顯增高，菌群密集度以及多樣性明顯高于對照組，這說明了脾胃疾病與舌苔菌群的失調有一定關系［34－35］。在此基礎上，以清熱化濕法治療腹瀉型腸易激綜合征，觀察舌苔菌群的變化，發現治療后在舌菌細菌比例方面，革蘭陰性桿菌和球菌明顯下降，菌群的密集度及多樣性明顯下降，通過治療消除了黃膩苔，進一步證實清熱化濕復方改善了失調的臟腑功能，使舌苔菌群得以調整。王永霞［36］運用高通量測序技術對腹瀉型腸易激綜合征患者的舌苔菌群及腸道菌群進行分析，發現舌苔的優勢菌屬主要是普氏菌屬、奈瑟菌屬、鏈球菌屬，而舌苔菌群的豐度及多樣性大于糞便組，進一步證實舌苔菌群的改變影響脾胃病的發生發展。

4 結語

舌診具有無創、方便等優點，但由于其主觀性和不可再生性，并未得到廣泛認可。舌苔與脾胃病關系密切，對舌苔菌群進行檢測有助于預防癌變，通過調整舌苔菌群的變化預防疾病，可為臨床診斷提供生物學依據。近年來，人類微生物群受到更多的關注，新一代測序技術飛速發展，可以把舌苔菌群與中醫舌診結合起來，提高臨床辨證的科學性。但現有的研究存在以下問題：樣本量過少，結論缺乏充分可靠的依據；舌苔菌群對脾胃病的影響尚未明確；缺乏舌苔微生態和胃潰瘍的相關文獻研究等。今后，可針對性地建立標準化數據庫，及時上傳病例及舌苔樣本，資源共享，同時進行細菌造模研究，驗證細菌致病的相關機理。