新安醫家治療夜咳臨證經驗探析*

李端，王宇晴，張坤巖，黃輝，宋旭東

1 安徽中醫藥大學第一臨床醫學院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學中醫學院 安徽合肥 230012

夜咳是古今常見疾病之一，隸屬于咳嗽范疇，癥狀繁多，其特點是咳嗽在夜間或入睡后出現，日輕夜重，或干咳無痰、少痰，或咳痰清稀量多，或痰黃質稠，亦可伴見其他臟腑病變表現，影響工作和學習。夜咳病程一般較長，纏綿難愈，反復發作，往往持續數周或數月，治療相對棘手。現代醫學認為[1]，咳嗽的發生與呼吸道黏膜的發生炎癥，其刺激通過迷走神經傳入中樞系統，作用于延髓咳嗽中樞有關，而夜間迷走神經張力增加、興奮性增高，故咳嗽夜間加重。目前西醫治療以對癥治療為主要手段，以止咳藥、抗生素和抗過敏藥物多見[2]，但其仍是對癥手段，意在減輕患者的痛苦、延緩病情發展，雖能達到止咳的效果，但停藥后復發率高，再次受到刺激易造成咳嗽的反復發作，纏綿難愈則加重肺氣肺體的損傷[3]，可見療效欠佳，無法代替病因根除治療。新安醫學關于夜咳的論述不僅較為詳細，且理法方藥明備，既根于內經“五臟六腑皆令人咳”的理論基礎，又有所發展。

代表醫家

葉桂，字天士，號香巖，祖籍新安。其夜咳臨證治療理法方藥特色主要體現在《臨證指南醫案》一著中，處方用藥以輕、清、靈、巧見長，不囿于治肺一途，或治肺、理脾、補腎、疏肝。吳崑，字山甫，新安歙西澄塘人，《醫方考》一書中可見吳氏多從食積辨治夜咳。汪昂，字仞庵，新安休寧人，對方藥較有研究，善用化瘀藥治療各類夜間發作性疾病。汪機，新安祁門人，“固本培元派”代表醫家，夜咳臨證思想多體現在《石山醫案》《醫學原理》，補脾、清熱、潤肺三者并行。程文囿，號杏軒，新安歙縣人，其夜咳相關論述多見于《醫述》《杏軒醫案》。程玠，號松崖，歙縣槐塘人，程氏臨證著眼臟腑相關，尤其是在上焦心肺熱證倡“心肺同治”。

病因病機

夜咳歸類于咳嗽，其病因多樣、病機復雜：①熱邪傷陰：六淫之風寒熱邪侵襲人體，客于肌表，循經入里，積久化熱，煎熬津液，進而耗傷肺腎之陰，陰傷則咳嗽多表現為入夜尤甚。如《醫述·萬病回春》載“夜咳日久，多屬腎真虧損”《古今醫統大全·咳嗽門》云“夜嗽并陰分嗽者，多屬陰虛”。②陽虛邪犯：失治誤治，經久不愈，徒伐正氣，則御邪無力而外邪易觸，引動濁陰上干于肺則夜咳加劇[4]。③痰熱壅阻肺絡：外感之邪入于體內，久則化熱，煎灼津液成痰，或體內痰濕日久化熱，導致痰與熱相互搏結，痰熱停于肺絡，入夜陽氣收斂拒守于內，二陽相合，咳嗽加重。④食積傷脾：飲食不節，饑飽失宜，飲食偏嗜，或食用不潔食物，入夜人寐則脾靜不運，故生濕聚痰停于內而咳嗽。如《松崖醫徑·卷上·湯類》中論“五更嗽者，屬陽虛食積。”⑤肺中伏火，肝火犯肺：夜咳病久殃及他臟，金氣不行，則肝氣盛，肺中伏火引動肝火，木火亢盛，又乘機反侮，木火刑金致肺失肅降，氣機失調，上逆而咳[5]，肝主痙，屬厥陰之病，多夜間發作。⑥瘀血內阻：咳嗽纏綿不愈，損傷肺臟，肺氣不足，載血無力，血行遲滯，瘀阻脈絡。夜間陰升陽降，人法天地，陽氣收斂，陰氣旺盛，陰寒收引凝滯，故而血液運行更加受阻，血行不暢停而為瘀。

共同特點

1 重化痰祛濕以治咳

新安地區處于江南，此地多雨，故痰濕水氣易滯留人體，阻礙氣機運行，故新安醫家認為治療夜咳時，應多從脾臟論治、從痰濕論治，或酌情加入祛濕之藥。程玠辨治食積夜咳，用二陳湯為基礎燥濕化痰；吳崑針對酒食生痰化熱而大用半夏、南星之類；汪機以滌痰瀉火立法，投以貝母、瓜蔞等清金化痰；葉天士、程杏軒雖未從痰濕辨證夜咳，但從其方中可見半夏、茯苓、糯米、干姜、甘草等化痰之品。在治痰之時，又以治氣為先，須加理氣藥于其中，“氣順則痰消”，常用杏仁、陳皮、蘇子等理氣之屬。

2 咳不止于肺，但不離開肺

《內經》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳之位在肺，但肺為嬌臟，其他臟腑受邪發病也可傷及肺，宣發肅降失調，以致氣機逆亂[6]，即張志聰注云：“肺主氣而位居尊高……而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”。諸醫家認為，以肺為中心，運用五行相生相克關系以確立治法是臨證治療的關鍵，即“咳不止于肺，但不離于肺”。如金水相生以肺腎之陰互補，用于腎精肺陰不足之夜咳；佐金平木以清肅肺氣，抑制肝火亢盛，肝氣上逆，用于肝火犯肺之肝性夜咳；培土生金則補脾氣以養肺氣，用于肺虛脾弱所致之夜咳等。

3 用藥平和，不峻不猛

夜咳病位在肺，肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，乃清虛之體而居高位，易被外邪侵襲而發病。肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕，新安醫家認為治療當循“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥宜輕清宣散，凡過寒過熱過潤過燥之品皆當慎用，避免徒損肺氣。如葉天士治療肝性夜咳，選用羚羊角、梔子、薄荷、麥冬等清肝而不伐肝，養陰而不滋膩之類；汪昂對于瘀血所致之夜咳，多用當歸、桃仁、赤芍等，而避免三棱、莪術等破血逐瘀之類徒傷正氣；汪機為新安溫補派的代表人物，但其治療熱證時選藥精當，如痰熱郁肺之咳，當以治火為先，投以貝母、瓜蔞、二冬等，多為甘寒之品以清肺之痰熱，兼以潤肺。諸醫家用藥平和精當，不失偏頗，全面體現肺系疾病用藥輕清的特點。

分證論治

1 虛證

1.1 陰虛肺熱證 感受外邪入里化熱，熱灼津液，或冬不藏精，春不生發，陰精不足則咳嗽日輕夜重。《臨證指南醫案·咳嗽》云“夜臥著枕，氣沖咳甚……冬藏不固，春升生氣淺少”。新安醫家葉天士認為，“此陰虛火炎”，其治法“先從上治”，投以沙參、玉竹、麥冬、扁豆皮、地骨皮、石斛、熟地等，以滋肺金，填腎水，肺腎相生。《松崖醫徑》論：“上半夜嗽者屬陰虛：二陳湯合四物湯，加黃柏、知母、五味子”。程玠善用二陳湯加減治療咳嗽[7]，治療陰虛夜咳時，常加入知母、黃芩、黃柏、五味子、枇杷葉等藥物，既有知母、枇杷葉等歸肺經的藥物，又有黃柏、五味子等斂肺滋腎寧心的藥物，以達到“心肺腎同治”的目的。知母苦甘而寒，能清肺熱，泄肺火，潤肺燥；黃柏入腎經，長于瀉腎中虛火；五味子歸肺腎心經，上能斂補肺氣，下能滋養腎陰，為治療陰虛久咳之要藥，且能斂心氣寧心神，治心腎不交之虛煩心悸等。故將滋肺填腎、宣肅肺氣與清心寧心三者相結合，既可預防其進一步灼傷肺津，亦可恢復氣血之間的調達，使咳得復。在《杏軒醫案》中“又夫人子嗽”一案中，患者懷孕數月，嗽喘胸痹，夜臥不安。程杏軒認為精血聚于胞宮滋養胎兒，陰精不能上承，水虧熱伏，不斂胎火，上沖灼肺，肺陰耗傷，金無以潤，則肺失治節，主氣失職，氣機逆亂，發為嗽喘胸痹，夜屬陰，則夜間發作加劇，臥不安，如《名醫指南》載：“有陰虛而咳者……多重于夜分是也”。“久嗽不已，則傷胎”[8]，程氏摒《太平圣惠方》和《產孕集》治療子嗽之不足，兼顧止咳和安胎[9]，治以補肺阿膠湯。肺陰虛有熱，咳嗽無痰或少痰，并伴哽氣者常用此方治療，方中阿膠、杏仁滋潤肺燥，馬兜鈴、粘子清肺中郁火，糯米、甘草補益脾胃，培土生金，程氏再加蘆莖以除虛熱[10]，熱邪去則周身氣血行。諸藥合用不但有清金治咳之功，更能潤肺安胎，胎病兩治。諸醫家治療陰虛肺熱證多著眼于肺腎二臟之陰虧，用六味丸、阿膠、芡實、二冬之屬。

1.2 脾腎陽虛證 葉天士循“五臟六腑皆令人咳”，認為咳嗽有五臟六腑之異，夜咳亦然。《臨證指南醫案》中可見其多從肺腎脾肝論治。葉氏認為，陽虛亦可致夜咳，多責之于脾腎，而影響肺臟之氣機升降。《臨證指南醫案·咳嗽》載“此陽微衛薄，外邪易觸”，陽氣不足，特別是腎陽虛，則衛外御邪無力，以感受風寒濕六淫之邪，陽虛則水液代謝運行失常，形成痰飲，外邪引動內飲，夜間陽氣最弱，故而“咳甚不得臥”，予以黃芪建中湯去飴糖，加附子、茯苓，以調和營衛，固護陽氣，溫陽化氣利水。

2 實證

2.1 痰熱壅盛證 火熱之邪乘機而犯侵入人體，首先犯肺，熱傷津液，煎熬肺津成痰，或脾虛生濕，濕聚成痰，久則化熱，而成痰熱，阻礙氣機，宣降失常，則生咳嗽，入夜人體陽氣收拒入內，與痰熱相合，故夜間發作或晝輕夜重。汪機臨床善用人參、白術、黃芪或合干姜等甘溫之味[11]，但在其診治夜咳的醫案中可見以效為先，注重思辨的思想。如“一婦產后，咳嗽痰多，晝輕夜重”一案中，汪氏認為，此乃產后體虛汪機辨證痰熱郁肺，投以保和湯，五服即愈。此案夜咳的治療從瀉火滌痰和潤肺養陰入手，體現汪機“凡痰火逆上，必先治火”的思想，方中貝母、瓜蔞等清金化痰，天冬、麥冬等生津潤肺的藥物固護肺氣，存蓄津液。此外，汪機在臨床上常用黃芩、瓜蔞、大青葉、海石、半夏、訶子等藥泄火清金滌痰，選擇煉為蜜丸含化使藥效持久作用于病位[12]，且蜂蜜具有潤肺止咳的作用。

2.2 飲食積滯證 咳嗽之病變與五臟六腑均有關系[13]，脾胃則是除肺以外與咳嗽關系最為密切的臟腑，正如“此皆聚于胃關于肺”。古人云“胃不和則臥不安”，故飲食積滯和脾胃氣虛是病變的關鍵[14]，脾胃病變所導致的咳嗽多在于“痰”“食”[15]，脾胃失調，飲食不化，腸腑不能通降而在內生邪，脾實腸結則阻礙氣機升降，或脾胃虛弱，后天之本不固，氣血不生，正氣不強，外邪乘虛而入，首先犯肺，肺氣受傷而咳嗽，晝為陽，夜為陰，陰主靜，故臟腑功能活動在夜間減退，咳嗽加劇。傷食為因，痰凝氣滯為機，夜咳為病。《醫徑》論“五更嗽者，屬陽虛食積，二陳湯加枳實、神曲、山楂”。程玠處江南之徽州地區，此地多濕，濕困脾，土無以生金，則咳[16]。程氏循《醫學正傳》之“當以治痰為先”，以二陳湯為基礎方加減，夜間人寐脾靜不運或素體脾胃虛弱，飲食不化，藥用山楂、神曲等消食化滯、和胃調中，半夏、茯苓、陳皮等健脾燥濕化痰。吳崑以葛根解酒毒傷中，山楂、神曲、麥芽以消磨食積；香附理氣寬中，陳皮、青皮行氣導滯，萊菔子、蘇子、杏仁降泄逆氣；半夏、膽南星燥濕化痰[17]。

2.3 肝火犯肺證 肝臟內寄相火，情志失調傷肝，常致肝郁氣結，日久化火，上干于肺則咳嗽陣作，喘促昏冒，“夜不能臥”；且《傷寒雜病論》云：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”，故多在夜間發作[18]，《醫碥》載：“黃昏咳多，火氣浮于肺也”，綜上此乃肝肺同病[19]，主要責之肝火上炎，因此當平逆肝臟，保護肺臟，因此葉天士認為治療從2方面入手，一是 “解木郁之火”，使用連翹、梔子、桑葉、羚羊角、瓜蔞皮、薄荷、牛蒡子、菊花等散熱清熱之類，使肝內郁火得以解散，肺金免受肝火克伐，恢復肺之宣肅。二是“填補和陽熄風”，選擇阿膠、雞子黃、天門冬等滋陰之品以養陰熄風，使肝無生火動風之變[20]。

3 虛實夾雜——陽虛血瘀證

《本草備要》載“午后咳嗽及日輕夜重者，多屬陰虛”，汪昂認為，夜咳多為陰虛，宜選麥冬、知母、五味、四物等，從四物即地歸芍芎可見其養血活血之意，即夜咳癥多主乎陰虛血瘀，瘀血為有形實邪可阻礙氣機運行，使肺之治節、調理百脈失常，宣發肅降失調，發生咳嗽，肺之氣機逆亂又會影響血液運行而加重瘀血，因此肺氣郁與瘀血生之間相互影響，形成循壞，故在止咳化痰的基礎上酌用活血化瘀法，理肺氣和消瘀血雙管齊下，當歸補血活血為必用之品，《神農本草經》載“當歸主咳逆上氣”，汪氏在《本草備要》亦有“治虛勞寒熱，咳逆上氣”。此外，赤芍、桃仁、紅花等也常用于此類夜咳[21]。現代醫學研究也表明，活血化瘀藥味可以改善局部組織的缺血、缺氧所致的壞死增生病變，優化呼吸道受損組織的微循環狀態，促進組織得到有效血供以進行修復與再生[22]。

小 結

諸新安醫家在時醫多以陰虛論治夜咳的背景下，治療夜咳理論和方法可見既系統而具有特色的辨證體系。新安醫家由儒通醫，秉承程朱理學的傳統[23]，窮理明道，格物致知，堅持理論創新，注重臨床實踐，不泥于世俗之舊說。勤于思考、樂于創新，融會貫通，闡述新知的學風典范，值得我們探索實踐。本文稍作對諸位醫家論治夜咳探析，但對于新安醫家的論治精華，尚不足窺其一斑，冀望同道給予指正。