舌診客觀化在2型糖尿病及并發癥的研究進展*

尉光艷，依秋霞

1 遼寧中醫藥大學研究生學院 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院中醫診斷教研室 遼寧沈陽 110032

2020年11月14日是第14個聯合國糖尿病（diabetes mellitus，DM）日，據最新流行病學調查結果，中國大陸成年人總糖尿病患病率為12.8%，患者總數達1.298億人[1]，再次驗證了中國是糖尿病發生的第一大國。我國糖尿病患病率繼續上升，進而說明了糖尿病仍是我國重大社會公共衛生問題，一旦出現并發癥，不僅預后差，還會增加社會和家庭經濟的沉重負擔，從而產生不良心理影響。幾千年來諸多醫家始終注重“治未病”，而舌象可以反映人體的臟腑氣血、津液輸布，通過觀察舌質、舌苔、舌下絡脈，舌象能迅速明顯地反映病位深淺、邪正盛衰和病勢進退，是糖尿病臨床辨證論治的一個重要判斷依據。

隨著現代醫學科技的發展，以多學科融合為方法，結合臨床應用開展了舌診客觀化研究，不斷完善與進一步發展了舌診理論。現將近10年來諸多學者在糖尿病及并發癥證治與舌診客觀化、信息化相結合領域進行了大量研究，綜述如下，以期為舌診的客觀化研究與臨床診斷及預后進一步提供參考依據。

舌象特征與中醫證型的結合

糖尿病屬于中醫消渴范圍，其病機多是陰虛為本、燥熱為標，久病則耗氣傷陰，甚則陰陽兩虛。中醫藥對于治療糖尿病及其并發癥有著不容小覷的作用。四診中的舌診是臨床辨證分型和判斷轉歸、預后的重要依據。

有學者在觀察糖尿病前期患者的舌象表現時[2]，通過對照舌象庫分類結果，發現空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）患者舌質多淡紅或紅，舌苔多淡白、淡黃或出現剝苔；糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）患者多見于舌體胖大，舌色淡紅或紅，舌苔多以厚膩苔為主；二者合并患者多出現舌紅苔黃厚。中老年糖調節受損（impaired glucose regulation，IGR）患者舌質常較粗糙、蒼老，苔少而剝，為較典型的氣虛、陰虛、瘀、熱等證型[3]。較于健康人群，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者舌色多偏紅、絳，舌苔多厚膩，齒痕明顯[4]。可以發現中醫辨證論治有一定的規律性，可為臨床辨證論治提供一定的參考。疾病早期多見熱盛傷津，常出現舌質偏紅、苔黃或有裂紋。中期多見于氣陰兩虛兼有瘀血，多造成舌色偏暗，舌苔多出現白色，或有裂紋、齒痕舌。陰陽兩虛常見于病程較長者，多出現舌淡，苔白，或有齒痕[5]。根據臨床上的實際情況，除了上述證型外，還常見于濕熱困脾證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、心腎陰虛證、肝腎陰虛證等[6-8]。將舌象與臨床癥狀特征相結合，對T2DM中醫證型鑒別具有一定的參考價值。

但是研究中的患者樣本總量較少，特征總數不高，舌診對T2DM的中醫辨證有重要影響，因此可以考慮增加樣本總量以進一步研究。且臨床上不能僅憑舌診就確定證型，辨證時常依據患者主訴，再結合切診綜合辨證，因此在T2DM中醫辨證與舌診客觀化分類的研究結果中會存在一定的偏差。若想提高識別精準度，可考慮在今后的相關研究中加入患者主訴信息，使之更符合臨床辨證規律。

舌診客觀化在糖尿病并發癥辨證治療中的運用

糖尿病會影響機體的重要器官，同未患糖尿病的人群相比，DM患者的心、腦和周圍血管疾病發生率增加2～7倍，而心血管疾病是使患者致殘致死的重要原因。

1 糖尿病腎病

糖尿病腎病（diabeticnephropathy，DN）是慢性腎病（Chronic kidney disease，CKD）的一個重要類型，是導致終末期腎衰的常見原因。在T2DM中，其危重性僅低于心腦血管疾病。原尿中的視黃醇結合蛋白（retinol-blinding protein，RBP）是監測腎臟疾病發展轉歸的敏感指標，能盡早發現腎小管的功能損害，也被作為腎小管損傷標記物[9]。有相關研究分析發現[10]，舌紫程度與RBP水平呈正相關，舌紫程度加深提示腎小管損傷。隨著DM的腎損傷加重尿RBP會逐步升高。臨床中尿RBP通常與α1-微球蛋白、β2-微球蛋白聯合檢測[11]，早期腎損傷預后的敏感性、陽性預測值、陰性預測值均高于3項指標單獨檢測。可為早期腎臟并發癥的篩查與防治提出預警。有學者在探索DN中醫證候分布規律中發現瘀血證出現在病程始終[12]，而血液流變也會影響患者的舌象改變，因此舌象變化可作血瘀證的評價指標[13]，舌紫、瘀斑、舌下絡脈曲張對糖尿病早期腎臟損害的預測準確性有待進一步觀察與研究。

2 糖尿病大血管病變

在T2DM患者中，隨著高血壓、肥胖、血脂異常等病的高發，心腦血管疾病患病率也逐步升高，同時也是最常見的并發癥之一。老年糖尿病心血管病患者多見痰阻心脈證、心血瘀阻證及氣虛血瘀證，出現舌暗紅、青紫，苔白厚或黃厚[8]。有學者觀察了50例T2DM合并動脈硬化癥患者的舌象微循環變化，進一步表明了患者存在微循環障礙[14]。出現舌下靜脈怒張、青紫或淺藍的患者多伴有心血管病變、高血壓等，且舌暗程度與同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）呈正相關[9]，患者舌暗的程度越高，HCY水平越高，心血管并發癥發病率越高。在診治老年糖尿病心血管病變時，利用舌診現代化技術來觀察舌象變化，可以作為預測糖尿病心血管并發癥的一個關鍵參考依據。同時在辨證論治的基礎上結合生化指標，從而更加準確的確定病證，采取更為有效的治療方式。

3 糖尿病足

糖尿病足（diabetic foot，DF）是與下肢遠端神經病變和周圍血管病變有關的足部感染或壞疽，是最常見、較嚴重的糖尿病慢性并發癥之一。據統計，在我國五十歲以上的DM 患者中，DF發病率高達8.1%[15]，亦是致患者截肢的主要原因，屬于祖國醫學“血痹”“脫疽”“筋疽”等范圍。患者早期多出現氣陰兩虛證，氣虛失運，日久生痰，邪正交爭，終致陰陽兩虛或氣虛血瘀為主[16，17]。在疾病發展過程中，濕濁阻滯，瘀血、傷陰程度隨疾病發展而加重[18]，多見于暗紅舌黃厚苔，伴有齒痕和瘀斑或瘀點[19]。與T2DM患者與相比，DM患者較少出現白、滑苔[20]。大量觀察研究證實，舌象外在表現會受到T2DM與DF及并發癥的影響。盡管DF的病因病機復雜多變，但仍有一定的臨床規律有待進一步探討。未來的臨床實踐仍要繼續尋找和掌握其規律，為辨證論治提供客觀可靠的依據，為中醫藥防治2型糖尿病足提供新思路。

舌象特征與糖尿病臨床指標的相關性

相關檢查指標為判斷病情和治療中需密切關注的指標。多位學者發現舌象參數與DM血糖變化存在一定聯系[9，21-24]，裂紋參數可以反映空腹血糖的變化，但舌象參數與糖化血紅蛋白（（glucosylated hemoglonbin，GHb）更密切相關。T2DM患者舌色均有偏紅的特點，舌紅的程度與GHb呈負相關。舌紫的程度與GHb、尿RBP均呈正相關。舌暗的程度與GHb、HCY呈正相關。隨著病情變化，舌象也會發生變化：DM初起以紅舌為主，病久舌多暗紅，出現并發癥后舌多青紫。其所表現的舌診客觀參數與GHb、尿RBP、HCY有一定的相關性，可作為評估患者血糖控制情況、預測并發癥的重要診斷要素，對中醫辨證論治和患者血糖的自我管理具有指導意義，也為臨床提供了無創性輔助診斷的依據。

還有學者[25]運用舌診數字化檢測儀采集DM患者舌診圖像，并采集相關檢查指標，發現舌診參數與膽固醇、GHb、甘油三酯有一定的相關性。可以看出DM患者的舌診參數與臨床指標存在一定的相關性，說明舌診參數可為輔助診斷、療效評價、預測轉歸提供重要依據。

基本生理指標反映了人體的脂肪分布、脂代謝水平，而BMI值和血脂狀況與DM密切相關[26]。有相關學者[27]使用DS01-A舌象分析儀對72例T2DM患者的舌苔厚薄進行分析，結果顯示其與體內的糖脂代謝相關。有學者[28]使用TDA－1型數字舌象儀采集患者的舌象圖像并結合機器學習技術，以評價舌象參數特征與基本生理指標聯合預測T2DM風險的能力，并建立了T2DM風險預測模型，發現糖尿病組的BMI、腰高比、腰臀比等相比于血糖正常組和糖尿病前期組均有明顯升高。為那些血糖和GHb在邊緣水平的糖尿病患者的輔助診斷提供了一種可能性，也為他們提供了及時的風險預警，督促存在患T2DM風險的人改變飲食結構，增加運動量。

小結與展望

舌診是中醫四診的重要內容之一，也是中醫診斷體系中必不可少的一部分。舌象能夠客觀反映出患者體內氣血津液的變化情況，進而判斷邪正盛衰、病邪性質、病位深淺與病勢進退，是辨證論治的重要依據。但舌診常受醫者個人主觀經驗與患者周圍環境的影響，缺乏客觀性與穩定性，且無法統一標準。與DM的驗血檢查相比，望舌具有安全、迅速、方便、低成本，適用群體廣等諸多優勢。舌診作為一種極具中醫特色的無創性科學診斷方法，在一定程度上可以反映血糖的變化，為臨床診斷提供了參考依據。隨著中醫藥現代化發展步伐加快，用于舌診客觀化分析的儀器設備愈加先進與多樣，舌診客觀化與多學科緊密結合，已有一部分舌診儀器應用到臨床診斷與教學及研究當中。糖尿病患者的舌象有一定規律。但目前研究對糖尿病及其急、慢性并發癥的舌診客觀性變化研究報道較少，而此對于判斷患者的預后及生活質量有重要作用，因此對于糖尿病及其并發癥的舌診客觀化研究具有重大意義。