對“升泄合用”的再思考

蔣 嘯，鄭旭銳，李文杰，羅 原，程 巾

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

陳平伯于《外感溫病篇》中提出應對風溫犯肺需以風藥增效，原文第5條錄曰：“風溫證，身熱咳嗽，口渴下利，苔黃譫語，胸痞脈數，此溫邪由肺胃下注大腸，宜用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、橘皮、甘草之屬，以升泄溫邪”[1]。而“升泄合用”也成為其立法遣方的特色[2-3]。同樣應對太陰風溫，吳鞠通卻于《溫病條辨》中提出：“太陰溫病，不可發汗。發汗而汗不出者……禁升麻、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳。”[4]從此語可知，其對升泄溫邪、風藥增效與陳氏相較有相左看法。而在《溫病條辨》下焦篇中，吳氏甚至提出溫病耳聾，病系少陰時，升提則死的警示。合參吳氏此語，在確立氣分層次恢復氣機升降出入的治法時，必然要考慮如何調節氣機升降的抉擇。從文字上看這種應對風溫治法相左的學術觀點會造成理論的不自恰與臨證的認知偏倚，有必要進行更加深入學理討論。

1 “升泄合用”的發生學探討

1.1 “升泄合用”的理論淵蔽 發生學是一種回顧整理、總結評述、梳理利弊的方法學，其能夠揭示思維發展趨勢和歷史演進規律，學界歷來也十分重視對理論的發生學回顧研究；對“升泄合用”的討論亦不妨從其發生源流開始[5]。

《黃帝內經》是中醫學理論發生的濫觴，是整個繁茂學術體系的根柢，回顧升泄合用則必然要由《黃帝內經》中汲取理論淵蔽。“升泄合用”的治法發軔，可追溯至《素問·六元正紀大論篇》：“帝曰:善，郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”[6]。其中應對火郁，則強調順應火之炎上個性，順勢而為、因勢利導、宣散而出，借宣透之法而恢復氣機通調之能，平撫元氣平和靜謐之態[7]。氣是構成人體最基礎的物質，氣屬陽、陽主動，氣通過升降出入的運動方式使人體氣機條達順暢；這種宣通氣津、灌注氣血、滋養五臟、潤澤四肢百骸的生理功能是建立在順行條達的基礎上的；即朱丹溪之謂：“氣血沖和、百病不生，一有怫郁、變證蜂起”[8]。反之，如若氣機運行逆亂，喪失平和靜謐之態與沖和順條之性，則必然造成氣機的壅塞不通、郁結不散；沖和之性驟失則郁化成火，條達之性頓挫則升降失司。隨之，郁滯之氣在體內氤氳怫郁、蘊結成火而成為火郁的病理產物和發病機制[9]；誠如《素問·六微旨大論篇》所言：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”[6]。針對《黃帝內經》對“火郁發之”理論構建，不同歷史時相節點的臨床家們又有不同發揮。

1.2 不同歷史時期的發揮與演繹 東漢張仲景時代，針對“火郁”后陽氣郁遏、失于宣展的病理基礎創制梔子豉湯用以治療郁熱留擾胸膈。《傷寒論》第76、77、78條皆言梔子豉湯。76條言：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。”[10]77條言：“發汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。”[10]78條言：“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”[10]縱觀3條條文，第76條件主癥為“虛煩不得眠”，第77條主癥為“煩熱胸中窒”，第78條則為“身熱不去，心中結痛”。對比此三癥，一癥重越一癥，此時陽熱之氣積蓄蘊聚不僅失其溫煦之功，更成為擾動心神、胸膈的病理產物；郁火擾動心神，心主神志功能被擾則煩悶不得眠；郁火熏灼胸膈則煩熱而胸中憋悶；郁火程度進一步加重則證素由悶轉痛；其實質皆為郁火所擾，同時也反向印證了《素問·六元正紀大論篇》“太虛曛翳，大明不彰”的論斷[9]。后世注家，尤怡言其邪未盡入，程郊倩將其歸類結胸，皆不得微旨。惟柯琴一針見血指出：“此乃熱結心中，用梔子豉湯，火郁發之也。”[10]從以方測證的角度分析，梔子味苦性寒，寒則勝熱，苦能泄熱，徹心中火邪；豆豉輕清宣透，升清辟濁，宣展氣機，解火郁復氣。一升一降，一宣一泄，針對擾心動膈的病機沖要：郁火，立輕苦微辛法，升泄結合，配伍精妙[11]。

金元時期，劉河間、張元素、李東垣、張從正、朱震亨、王安道等六子皆對“火郁發之”有所創見。劉河間秉承仲景陽氣怫郁之旨，認為：表里諸種熱證咸可歸于陽氣怫郁，應“隨其淺深，察其微甚，視其所宜而治之”[12]；立法以宣、清、通為法，創制防風通圣散使“玄府郁結宣通，而怫熱無由再作”[12]。用辛涼或者辛甘藥物宣散熱結以求宣發郁火，遵仲景用藥經驗多以麻黃宣發肺經火郁[13]。張從正提出以砭石放血法治療熱壅于上的諸證，并由仲景服麻黃湯出紅汗而解條文與汗血同源，提出：放血與發汗，實同而異名耳。

肇始于易水之畔的張元素與李東垣對火的內涵與風藥的使用又做了深刻擴充。首先從火之內涵上看，張元素與李東垣師徒打破了仲景傷寒中所舉邪自外來的思想桎梏，認為：“火非獨外感，亦有內傷”[13]。飲食失節、五志過極亦可流痹氣機產生郁火。再者，二子將郁火所傷的病位進行拓展，由梔子豉所拘上焦為病延及中焦其于《內外傷辨惑論》中提出：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[13]。借由脾胃將郁火傷人的病位概念擴充至三焦、肝腎，大大拓寬了臨證辨識郁火的思路。第三，李東垣創制了清胃散、升陽散火湯、普濟消毒飲等一系列應對“火郁發之”，寓有“升泄合用”的治法與風藥增效特色的方劑[14]。

朱丹溪學貫理用旁通各家，王安道學問于朱丹溪，二子認為：“諸火并自內作”[15]，必根據火郁之程度來選擇相應治法。若是清者可苦寒直折而降，若是火盛者則必從火之性而升之，不可驟用涼藥，使氣機閉郁，必兼用溫散。王安道依據學理與東垣升陽散火先例而作既濟解毒湯[16]。全方由大黃、黃芩、黃連、升麻、柴胡、連翹、當歸、桔梗、甘草組成，于芩、連、大黃所寓清法的同時，附以升、柴散郁火以復氣機，用以治療“上熱，頭目赤腫而痛，胸膈煩悶不得安臥，身半以下皆寒，足絎尤甚，大便微秘”[17-18]。此時，郁火之病位不再拘于上焦，而是閉郁三焦使元氣、津液皆不能流行布散。

時至明清，葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英，秉承王安道辨識溫病而脫卻傷寒；葉天士口述《溫熱論》訂衛、氣、營、血為度辨識風溫；薛生白疏注《濕熱論》以三焦為綱暢談濕熱；吳鞠通將衛氣營血、三焦綱舉目張，匯集于《溫病條辨》從學理與臨床提高了辨識溫熱、郁熱、濕熱的精度，開拓了治療郁熱的治法與臨證思路。論及“升泄合用”又以楊璇所述升降散最具匠心[19]。

在病因辨識上，楊栗山受吳又可《溫疫論》雜氣說影響，強調四時不正癘疫濁氣。在病位上，楊氏未拘吳又可溫病九傳說，認為其實質為“雜氣伏郁三焦”[20]，繼而以三焦雜氣伏郁、釀變為中心而火毒郁發，怪證百出、勢不可遏，但最更溯源其總因不外：“邪溷為一，怫郁熏蒸”[20]。治法上針對三焦伏郁火毒必立升降分消、辟穢逐邪為法，方用升降散[21]。全方以僵蠶、蟬衣為君臣透發宣展閉郁之氣機并以其輕靈之性辟穢，姜黃、大黃為佐使降泄里熱，使火毒郁熱趨而下達[22]。

回歸問題之張本，陳平伯在《外感風溫篇》中提出“升泄合用”的治法，是針對證素中下利、脘痞、苔膩，此時溫邪非拘于肺胃而下注于腸。病位上與單純風溫病邪困拘肺胃有所區別。張聿青醫案中亦有對此明證，風溫祝十五案載病家飲食內傷，又復感時邪，從泄瀉而至發熱，熱勢鶻張，纖毛無汗，神情懊惱，渴不喜飲。診其脈象，張氏言以郁數，舌質紅苔黃灰。張氏認為此乃外邪與內濕搏結，氣機受阻、三焦受病。恐邪濕交蒸，時邪火化，濕邪燥化。舉升泄法。遂疏方：煨葛根、生甘草、淡黃芩、滑石、薏苡仁、大豆卷、新會皮、苦桔梗、白通草、建澤瀉。二診病家便泄得減，熱勢非熾，灰苔得化，惟懼汗孔未開，邪無出路。此案后經十九診方得病痊[23]。但張氏初診之機便清楚辨識病邪非單純外感時邪，病位也非拘肺胃，所以才擬升泄為法。

由此不難看出，在使用升泄合用的治法時必須要考量熱邪的狀態；換言之，必須辨識清除此時熱邪是漫散之熱，還是郁憤之熱；此時熱邪有無與有形之痰、水、血、食積、燥糞相博結；此時熱邪傷及人體三焦層次的何處。升泄合用的治法適用于熱邪為郁熱狀態并且病位偏上，纏綿于上焦肺、胸膈層次時。而當熱邪散漫無形、陽明熾熱迫津大出時，則未可輕用，此時定立辛寒清熱為法則更與病機相宜。若是熱邪與有形之濕邪搏結，病位偏處下焦時則更不合適，此時熱與有形搏結只宜以下代清。未能深入地認識熱邪的狀態、辨識病位與層次，輕率地應用升散之品徒然耗傷病家陰液，于病無益，《臨證指南醫案·卷五·風溫》中某案，“風溫從上而入，風屬陽，溫化熱，上焦近肺，肺氣不得舒轉，周行氣阻，致身痛，脘悶不饑。宜微苦以清降，微辛以宣通。醫謂六經，輒投羌、防，泄陽氣，劫胃汁。溫邪忌汗，何遽忘之？”[24]從此案分析，可知葉氏反對的并非“升泄合用”，其文中“微苦以清降，微辛以宣通”[24]之語與“升泄合用”實同出而異名也。由此觀之，葉氏與吳氏反對的是，醫家不考慮病家體質、病邪性質、致病機括而亂投羌、防的舉動[24]。由此觀之，陳氏言“升泄合用”之用，葉氏、吳氏言“升泄合用”之戒，恰恰鉤玄出“升泄合用”的全貌。而在臨證使用“升泄”治法則必須考慮病因郁火之程度、所擾之病位、根據病家體質考量升泄程度。這也就是葉氏與吳氏反復強調三陽升散徒劫胃陰的原因。

2 “升泄合用”治法中所寓的復調結構

2.1 復調結構的提出 復調一詞最初為音樂術語，后被用于形容某種特定結構的事物，如復調小說、復調電影。所謂復調結構，通常有兩個或兩個以上的互相關聯又互相區別的聲部組成，各聲部之間不分主次，同時進行。雖彼此獨立，卻統一和諧。異中有同，寓多于一，構成復調結構獨特的特質。作為包含多元素、多層次的交錯依存[25]。

如果以時間矢量為橫軸，來對比3個歷史節點“升泄合用”的代表方劑，則不難看出針對郁火，梔子豉湯、既濟解毒湯和升降散中所蘊藏的復調結構。針對熱邪立以清法，從仲景時代的梔子到金元時期的芩、連、大黃再到明清時代的大黃、姜黃成為組成復調結構的一個組成部分。而為了應對熱邪的狀態，宣散氣機與邪熱蘊積的狀態就成了構成復調的第二個組成部分，即仲景時代的豆豉，金元時期的升麻、柴胡、葛根、桔梗、人參，以及明清時代的僵蠶、蟬蛻。宣發積聚陳腐的升散結構與清泄火熱的苦寒結構彼此區別卻又互相關聯，彼此獨立卻又相互統一，針對者“火郁”的本質，行“發之”之功效[26-27]。

2.2 產生變革的因委 焦振廉認為學術理論的嬗變不同于技術、方法的革新，需要深厚的學理支撐與漫長的時間發酵。梳理由梔子豉至既濟解毒湯再至升降散的發展沿革過程，是一個秉承宋明以來學界所持“術不可持而必推求于理”的明理過程，也是一個鉤玄出導致學術嬗變的因委的歸因過程。

從中醫學本學科上來看，金元時期張元素深諳內、難之旨，力倡用藥法象與氣味配伍。針對火郁發之的概念與火之炎上之性。易水學派取法“五運六氣”，結合藥物氣味薄厚、升降沉浮，將味之薄者列為“風升藥”。李東垣更是明確提出“風藥”概念：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也。”[28]廣用柴胡、升麻、防風、羌活、人參、甘草等鼓舞脾胃清陽之氣上升，輕清宣發、升散引達火勢之品。用藥法象更加深刻的意義在于將“象”思維與援物取象的思維方法引入學界[29]。楊栗山也正是基于取象的思維方法來理解僵蠶與蟬衣輕靈辟穢之性進而繼承《萬病回春》中內府仙方創制升降散。

從理學對中醫學的影響上看，自宋明伊始二程、朱熹總結理學，理學就潛移默化的影響著中醫學術發展過程的演進。考朱丹溪生平，丹溪學理于許謙，許謙學承金履祥，金氏問難于何基，而何基的老師正是朱熹；所以從師承傳承的脈絡上看，丹溪承朱熹五承之學[30]。周敦頤所書《太極圖說》歷來被視為宋明理學開端，任物兩儀而分、崇尚中和。即丹溪于醫學所主養陰、六郁思想也不難看出理學中尚中崇和的端倪。這種崇尚歸根復命、各得其所、中和和諧的思想正是復調結構的表現內核。換言之，前賢在制方立法之時便基于理學觀點體現復調結構的內核精神，而“升泄合用”治法中所寓的復調結構也正是宋明理學在中醫學與方劑學中的表現形式。

2.3 提出復調結構的意義 提出復調結構更有利于理解后世溫病學家所提“以法統方”“氣味用藥”。《素問·至真要大論篇》指出：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。六者或收或散，或緩或急，或燥或潤，或軟或堅，以所利而行之，調其氣，使其平也。”[6]即氣味用藥。葉氏宗于內難，遠追仲景，今程子接用藥首重氣味，并以氣味統立功效：“甘能緩、酸能收、苦能燥、苦能泄、辛能潤”[6]，便是言五味進入于人體后的作用[31]。利用復調結構更容易理解后世溫病學家的制方規律，即如葉氏所提“滑澀相合”法、“辛潤通絡”法，都可以借由復調結構獲得更清晰的認識。

提出復調結構更易于臨證應用“機法相參”的模式以法統方。根據目前的研究“方證對應”所面臨的亟待解決的問題之一便是如何解決過于細微、零散的臨證證素與多如牛毛的方劑個體的對接問題。對此界定過于寬泛則無法涵蓋臨證特殊證型；但是若是過于細致則無法適應于大樣本人群不易掌握[32]。基于此課題組根據前期研究提出使用葉氏“機法相參”的研究方法以法統方。以“治法”的高維概念統御個體方劑，以病機統御病名、病證、證素矩陣，并將病機與治法結合以解決證素過于細微、零散的問題[33]。而借由復調結構的提出更便于理解與實踐以法統方的治學方法。

進入現代、西潮拍案，無論是科技、思維甚至語言環境都發生了莫大的變化，語言的盡頭是語境，而語境的盡頭則是思想。根植于新文化運動以前的語言習慣的改變，致使原生思想模式發生了巨大的變化。而網絡藥理學的沖擊更使學界趨之若鶩，希望切實地找到方劑的確切靶點。但是在“致中和”“允執厥中”的思維模式影響下的方劑學配伍原則能否與西潮相互滲透卻是值得深思的問題。復調結構的提出則能夠在網絡藥理學之外，給予方劑配伍原則另一種原生思想的闡釋。

3 使用“升泄合用”需要考量的因素

縱觀3個歷史節點，醫家們學術發展的演進、臨證經驗的積累對“火郁發之”這一問題的認知層層深入。張仲景時代對病因與感邪途徑的認識還流于外感寒邪，留連于肌表、腠理后借由病家體質狀態發生變化而化熱后的傳變。并于病位的認識也相對單薄只提出了“熱擾胸膈”的模糊病位概念。而經金元六子發展，針對病因的認知便大大擴增，認為郁熱并非咸由外來，情志過極、飲食不節都能夠閉結氣機而內生郁火；對于病位也由胸膈擴展至三焦、延至肝腎真陰。明清時期，溫病學家們又將雜氣納入病因范疇，將癘氣致病，火毒流布三焦納入認知與討論體系，而使得“火郁發之”的外延大大擴增，致使體現“升泄合用”的治方手法靈活多變，觀楊栗山升降散15種變化即是明證。

回歸問題的伊始，陳氏提出“升泄相合”所治之風溫，根柢于內經學理又繼承臨證法度，著眼于風溫病邪乃二陽合病，風挾溫熱而燥生且風熱擾動肺胃，病家體質則素體中氣虧虛、太陰失建，時令邪氣因而乘之搏結其他病理產物，病位也不再拘于肺胃，而是下注于腸，證見下利、脘悶、苔膩。而葉氏與吳氏的相左觀點則著眼于風溫之邪為二陽合邪本就易于耗傷肺胃津液，若是升散結構的度量把握失當，或是只依據經驗用藥而枉顧病家體質，則耗損病家津液。

4 結 語

借用發生學研究方法思考“升泄合用”，從梳理東漢、金元、明清時期的沿革變化，回顧了“升泄合用”治法的理論依據，希冀解決相左的學術觀點。而借由復調結構的提出也衍生出新的研究方向，即如何借由復調結構的表現形式完成復合治法的文獻梳理工作、不同歷史節點具體醫案中“升泄”合用的配比如何，不同醫家使用此種治法時組方之不同表現形式與用藥的特色問題都借由奇點的對撞而提出；也借由奇點的碰撞伊始提出使用數字化技術進一步完善醫案的回顧性整理工作，以期更好地完成應用性轉化。