舒馳遠“治痢四綱”初探*

左黎黎，王鳳蘭，丁 侃，朱 玲，劉兆蘭，李軍祥

（1.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；3.北京中醫藥大學循證醫學中心，北京 100029；4.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

舒馳遠（以下簡稱舒氏），名詔，號慎齋學人，江西進賢人，生卒年代不詳，活動于清代初中期[1]。舒氏學醫于喻嘉言的弟子羅子尚，著有《傷寒集注》十卷，后附有《六經定法》《痢門挈綱》等內容。后世如火神派宗師鄭欽安“扶陽學說”及其《傷寒恒論》均受到舒氏“重陽思想”及《傷寒集注》影響；傷寒大家汪蓮石亦推崇舒氏“六經定法”，并在《傷寒論匯注精華》中多次提及舒氏“見解超出諸家之上”；孟河名醫丁甘仁將舒氏的《傷寒集注》《六經定法》定為其學生的重要參考讀物[2]。由此可知，舒氏被后世醫家所認可。舒氏著有《痢門挈綱》，其提出“痢門四綱”治痢準則，是其治療痢疾數十年臨床經驗心得的高度總結。他治療痢疾從“陷邪”“秋燥”“時毒”和“滑脫”著手，各有理法，突破常規治療痢疾的成方桎梏，用藥獨到，療效卓著。

1 “治痢四綱”的理論

舒氏在《痢門挈綱》中將痢證分為“陷邪”“秋燥”“時毒”和“滑脫”四大綱，將不同類型的痢疾治療總括在四綱之下，每綱均形成完整的理法方藥，綱舉目張，辨治條理清晰。

1.1 陷邪 第一綱，陷邪。舒氏曰：“所謂陷邪者，六經之邪陷入為痢。”[3]認為陷邪即邪陷入六經。據其學生吳士瑛所著《痢疾明辨》（以下簡稱《明辨》），該邪是指暑、濕、熱三氣之邪，即喻嘉言所言的“暑濕熱三氣交蒸互結”[4]。對于陷邪這一綱，舒氏的治療思路是“從六經之列……陷邪亦由脾虛，藥中當以黃芪、白術、半夏、砂仁理脾開胃為主，再看兼見何經之證，加何經之藥于其間，合而治之”[3]。所謂“從六經之列”，舒氏在《六經定法》中解釋曰：“凡病總不外乎六經，以六經之法按而治之，無不立應。一經見證，即用一經之法”[3]。將痢疾的防治與六經傳變建立關系，予以分經論治，擺脫了成方治痢的固有套路，創立從六經辨治痢疾之法，思維獨特，療效卓越。

根據《痢門挈綱》及《痢疾明辨》所載醫案醫論，舒氏六經陷邪為太陽表里陷、少陽表里陷、陽明表里陷、少陰陷邪、厥陰陷邪、太陰陷邪，治療用藥分別為太陽者，表陷選桂枝、麻黃、羌活，里陷選五苓散；少陽者，表陷選柴胡，里陷選黃芩；陽明者，表陷選葛根，初入里未深陷選石膏，深入里有熱有結選三承氣湯，有熱無結選黃芩湯和瀉心湯類；少陰者，熱者選黃連阿膠湯、豬膚湯，寒者選桃花湯、真武湯、四逆輩；厥陰者，熱者選白頭翁湯，寒者選吳茱萸湯，寒熱錯雜者選烏梅丸；太陰者，選理中湯[5]。綜上，舒氏在陷邪這一綱的總體用藥思路為在脾胃虛弱之痢疾發病之根本基礎上，進行相應的六經用藥，即在黃芪、白術、半夏、砂仁等理脾開胃藥之上，根據痢疾所表現出的六經病癥狀，形成痢疾辨治用藥治療模式，取得持久療效。

1.2 秋燥 第二綱，秋燥。舒氏曰：“秋燥者，秋分之后，燥金主氣之時。涼風漸起，暑氣退而濕氣收……然而天道靡常，時有不正之氣混入清肅之令，轉見暴熱流行，謂之秋燥。”[3]舒氏對秋燥的重視，主要受喻嘉言“秋燥論”影響。后世醫家王能治亦從舒氏說，曰：“痢證通常以秋季為多，因秋行燥令”[6]；其弟子吳士英亦曰：“所見患此者多極”[5]。舒氏將燥邪對人的侵襲分為上侵于膈和下侵于腹兩種。“上侵于膈”與喻氏論述的秋燥傷肺臨床表現相似；而“下侵于腹”則會導致“腹痛下利、里急后重、皮毛焦槁，索澤無汗、心煩咽干”[3]等痢疾癥狀。

對該型痢疾，舒氏[3]認為法宜甘寒，養陰潤燥，選用生地黃、阿膠、桔梗、瓜蔞仁、雞子黃，并特別告誡醫家，因為秋燥為陰虛，在六經辨治痢疾中治療脾虛的黃芪、白術、半夏、砂仁等藥不可用。吳士瑛在《明辨》中進一步提出“三忌”，即一忌用敗毒散、二忌大下、三忌補氣[5]，進一步補充完善了秋燥致痢的治療大法與用藥原則。綜上，舒氏因秋燥導致痢疾的用藥思路為秋燥傷陰，生地黃、阿膠、桔梗、瓜蔞仁、雞子黃等養陰潤燥藥物為主要用藥。

1.3 時毒 第三綱，時毒。舒氏曰：“時毒者，天行癘疫，時氣流行，人觸之而為痢。”[3]因這種痢疾的流行性與病勢發展迅速特點，如不及時正確治療，病情急速惡化將變為死癥，舒氏將這種因感受非時之氣而觸發的痢疾單列一綱加以論治。一方面提醒醫家此病“下手稍緩，去生便遠”[3]；另一方面也告誡醫家對此種痢疾治療需另辟治法，不可照搬前法。舒氏將“心煩惡熱，口臭氣粗，渴欲飲冷，腹滿攪痛，鼻如煙煤，肛門似烙”[3]等臨床表現歸為時毒痢疾綱，認為這種痢疾是腸胃受熱毒侵襲所致。

為快速阻止病勢發展，宜急進三黃解毒湯加桔梗。舒氏對加入桔梗辨析為：“肺氣為火熱所迫，陷入腹中，壅滿遏甚而為攪痛。”[3]方中桔梗開提肺氣，宣壅止陷療腹痛。舒氏還提醒醫家對這一綱之腹痛禁用黃芪、白術、陳皮、木香、厚樸溫燥之藥，唯有使用桔梗可治此腹痛，“投之立應”[3]。陳韶九曰：“予曾驗過，此神劑也。”[5]

1.4 滑脫 第四綱，滑脫。舒氏曰：“由病后久虛，脾胃土敗，腎陽衰乏，中氣下陷，而為滑脫。”[3]滑脫多出現于痢疾后期，或因失治或因誤治，累及先天腎陽、后天脾陽所致。

針對此綱，舒氏的治療思路是用人參、鹿茸大補元氣，附子、肉桂扶腎陽，炮姜、半夏、砂仁、蜀椒理脾胃，必要時采用芡實、山藥、補骨脂、益智仁、蓮子肉等加以固澀。此時的治療強調大劑量、多次服用，直到“陽回陰消，脾胃強健，腎氣收固，元氣大復”[3]。陳韶九比較分析了滑脫與滯下之治療的不同，曰：“滑脫可澀，滯下不可澀”[5]。脫者邪氣已去，滯者濕熱未去，積邪仍在，切勿將痢疾中常出現的“里急后重，至圊不爽，日夜無度”[3]誤當滑脫，固澀法必在邪去正虛之滑脫尚可使用。舒氏針對臨床中久痢滑脫患者用藥治療取效不佳時，則配合飲食療法[3]。以白飯、鮮魚開其胃口，待其胃口開后再用溫脾補腎之法合治，促進疾病的愈合。

2 “治痢四綱”的臨床應用

2.1 舒氏醫案

2.1.1 赤白痢案 陳春元侄兒患痢疾，紅白相間，身熱，食不下，前醫診為傷暑，誤用香薷、黃連等藥，痢轉紅，病情加劇。舒氏細查其癥，見“惡寒發熱，頭項強痛，時有微汗，前額眼眶連兩側痛，胸痞食不下，目暝，身重，少氣懶言，腹痛拘急逆上胸膈”[3]。診為陷邪，舒氏從六經入手詳析為太陽、少陽、陽明表證，兼太陰、少陰、厥陰證，六經之證皆俱，遂投桂枝、葛根、柴胡解三陽之表，黃芪、白術、半夏、砂仁理脾開胃治太陰，附子、炮姜溫經散寒治少陰，吳茱萸、蜀椒驅寒降逆理厥陰。1劑則三陽證除，去三陽之藥，續服3劑，諸證愈。

2.1.2 痢疾危證 天慶班小生，患痢至病危，已7 d未進食，其友求治于舒氏。其人當時“上身發熱，下身冷，心中煩熱，口苦咽干，食不下，身重多汗，厥逆腹痛”[3]。舒氏從六經論治，判斷為陽明里證、少陽腑證、太陰證、少陰亡陽兼厥陰里寒的寒熱錯雜、上熱下寒證，依六經予石膏、黃芩、黃芪、白術、半夏、砂仁、附片、炮姜、補骨脂、吳茱萸，數劑后病痊愈。

2.1.3 秋燥痢案 舒氏家族一患痢者，從其癥狀“身體熯燥,聲音重濁，腹痛心煩，口澀無味，痢證日增，脹愈甚”[3]診為秋燥痢證，予“生地黃、阿膠各四兩，桔梗、甘草各一兩”，濃煎，頻服，以甘寒潤燥，1劑后諸證略減，食鮮魚下飯后得汗，病愈。

2.1.4 噤口痢案 滁槎（江西南昌一個地名，遵從舒氏醫案記錄）一痢癥患者，癥見“寒熱往來，不欲食，痢出紅白，兼綠凍，又帶清水”[3]。世醫從不能食診斷為噤口痢，主投黃連之類。而舒氏持噤口痢也有“寒熱虛實表里陰陽不同”[3]之觀點，主張從六經之法辨證，辨為少陽經證兼太陰虛寒里證，方出小柴胡湯去黃芩治少陽經證，加白術、茯苓、附子、肉桂治太陰里證。1劑即效，4劑痊愈。

按語：從以上4個案例可以看出舒氏治痢的幾個特點。（1）辨證過程不被痢疾的病名分類所局限，并非是某種痢疾就用某種對應的方藥。如案例四，病家所患為噤口痢，其他醫家依痢疾病名，主投噤口痢常用藥黃連，而舒氏根據陷邪一綱的方法用六經辨證處方，方中無黃連一味，4劑痊愈。陳修園認為，治痢“若用痢門成方，如芍藥湯之類，其邪無不陷入變危者，予深恨倪氏三方，真是殺人之具”[7]。可見醫家對此種套用成方導致患者誤治的案例感同身受，鄭欽安也云：“近來市習，一見痢證，便以黃芩芍藥湯與通套痢疾諸方治之”[8]。（2）辨證不會受痢疾病因的影響，在陷邪一綱中，病因是暑濕熱三氣，舒氏的處方并非針對暑濕熱三氣，而是根據患者表現的癥狀辨別出陰陽表里寒熱虛實，判斷出對應的六經，給出對應的六經用藥[9]。如案例一，前醫診為傷于暑氣，投以治暑之藥香薷等，病無好轉反加重，舒氏依據患者癥狀判斷六經歸屬處以方藥而病愈。李用粹也提出治痢需要審證求因，“脹滿惡食，急痛懼按者，實也。煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也。脈強而實者，實也。脈數而滑者，熱也。外此無非虛寒矣，其相似之際，最當審察”[10]。（3）辨證處方注意顧護脾胃，陷邪一綱用藥都包含黃芪、白術、半夏、砂仁等一系列的理脾開胃藥，同時在使用苦寒藥的時候有嚴格的界限。如案例四中，之所以去黃芩，是根據病在少陽經證，未到少陽腑證的判斷，舒氏認為少陽證出現口苦、咽干、目眩時，為病入少陽腑證，使用黃芩，而在少陽經證時，不用黃芩。張景岳在對痢疾的治療中也特別重視對脾陽之保護，“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱，此瀉痢中最大關系……故治此者，只宜溫調脾胃，但使脾溫則寒去，即所以逐邪也。且邪本不多，即用溫補健脾，原無妨礙，不過數劑，自當全愈，切不可妄云補住邪氣，而先用攻積攻滯及清火等藥。倘使脾氣再傷，則輕者反重，重者必危矣”[11]。

2.2 驗案舉隅 患者，男，39歲，2019年5月4日初診。患者2年前赴新疆工作，因不適應高原氣候環境和飲食習慣，逐漸出現胃脹胃痛、燒心、腹痛腹瀉、便血等癥狀，自行購服胃藥（具體藥物不詳），稍有緩解，停服則反復，遂到某醫院行胃鏡、腸鏡檢查，示返流性胃炎、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、混合痔，予西藥（具體藥物不詳）治療仍反復，近來加重，為尋求中醫治療，故前來就診。刻診：大便溏瀉，甚則一日七八行，便質時清稀兼不消化物，時腥臭黏膩，食涼或油膩馬上腹痛下利，伴胃脹痛，燒心易饑，時有便血，色鮮紅，小便尚可，口干口苦，偶有咽喉灼痛、口腔潰瘍，怕冷汗少，手足涼，眠差多夢，凌晨易醒，醒后難睡，神疲乏力，面色萎黃；舌紅，中間多裂紋，苔剝根膩，脈寸弦關略滑尺弱無力。中醫診斷：厥陰病（上熱下寒）。治法：清上溫下。方用烏梅丸加減。處方：烏梅30 g，細辛3 g，干姜9 g，黃連16 g，炮附片6 g，當歸6 g，花椒6 g，桂枝6 g，黨參12 g，黃芩9 g，赤小豆15 g，升麻6 g，仙鶴草60 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年5月10日，患者便溏好轉，近兩日一日三四行，胃脹痛及燒心減輕，精神稍好轉，仍口干口苦，眠差，怕冷，偶有便血，剝苔稍有改善，脈沉弦細，較前有力。藥已中病，不宜另行更張，予原方增炮附片為9 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年6月1日，服上藥后，患者癥狀持續好轉，大便日一二行，偶有腹痛，基本沒有便血，胃脘部癥狀基本消失，但停藥后有所反復。現大便仍一日三四行，飲食不慎胃脘不適，睡眠質量也不是很好，晨起口苦，手足涼減輕；舌中裂紋變淺，苔白，脈弦細。處方：烏梅18 g，細辛3 g，干姜9 g，黃連9 g，炮附片9 g，當歸6 g，花椒6 g，桂枝6 g，黨參12 g，黃芩10 g，北柴胡6 g，升麻6 g，仙鶴草90 g，炙甘草9 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

4診：2019年7月6日，患者服上藥后臨床癥狀基本消失，飲食不慎時尚會出現便溏，不以為意，近幾日由于加班熬夜，胃脘又有不適，擔心病情反復，遂來復診，囑其注意飲食起居，予附子理中丸善后。隨訪至今，病情基本穩定。

按語：該患者同時患有多種疾病，且治療效果不佳，遂來求治于中醫。初診根據患者癥狀，選用舒氏“治痢四綱”中陷邪綱中六經之法。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利不止。”該患者“大便溏瀉，食涼或油膩馬上腹痛下利，便血，色鮮紅，伴胃脹痛，怕冷汗少，手足涼”，為下寒，“燒心易饑，口干口苦，咽喉灼痛、口腔潰瘍”，為上熱，綜合辨證為上熱下寒厥陰病，處方為烏梅丸加減。因患者上熱較明顯，故去黃柏，加黃芩。《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》第16條：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。”故加赤小豆，合當歸即赤小豆當歸散，可治痔瘡、結腸炎之便血。患者咽喉灼痛明顯，加升麻以清熱利咽。《滇南本草》言：“仙鶴草，治日久赤白血痢。”所以重用仙鶴草針對其日久反復泄痢[12]。2診時，所有癥狀都有改善，維持原方，僅增加炮附片劑量，針對其脈的變化，雖較前有力，但仍是虛象，需從人體機能整體提升。3診時，晨起仍口苦，加柴胡，與方中原有黃芩配對，清解上熱，另加炙甘草補中益氣，固護胃氣，且甘草對消化道黏膜有修復作用。4診時，患者臨床癥狀基本消失，因起居和飲食原因恐病情反復，予以附子理中丸，針對患者脾胃虛弱這一發病根本，以鞏固療效。

3 結 語

舒氏治痢不落窠臼，獨辟蹊徑，正如其所言“不茍安于相延之黯汶”[3]，將痢證分為“陷邪”“秋燥”“時毒”和“滑脫”四大綱，每綱有其完整的理法方藥，綱舉目張，條理清晰，將不同類型的痢疾治療總括在四綱之下，執簡馭繁，對臨床治療痢疾具有重要指導意義。后世諸多醫家，在臨床實踐中運用舒氏的“痢門四綱”法則指導痢疾的治療，如火神派開創者鄭欽安在其《醫法圓通》中言：“痢證一條，舒氏先生分四綱，甚為恰切”[8]。舒氏的這種思路啟迪我們在治療其他疾病時是否也可模擬“痢門四綱”這種模式探索新的治療思路。挖掘好中醫幾千年傳承下來的治痢經驗，是臨床文獻研究者與中醫臨床者的使命，中醫傳統的治痢思維與經驗能夠拓寬當今臨床思維，提升治愈率，助益于中醫藥的全面繼承與發展。