升督平木法在脊神經源性肛腸疾病中的運用

魏志軍，李華娟，吳喜華，王 云，趙向東

（深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

近年來有關脊神經源性肛腸疾病(如盆底及胃腸功能障礙等）的研究層出不窮[1]。對于此類疾病的病因病機及治療仍是廣大醫者探討目標。回顧結直腸的神經生理解剖[2]大致如下：左半結腸副交感神經來自脊髓S2～S4，經骶神經出脊髓后合成盆內臟神經，廣泛分布于結直腸等腹盆腔器官，結直腸傳入神經纖維混合在交感和副交感神經中。肛管和肛周皮膚的交感神經作用是抑制腸蠕動和收縮內括約肌，而副交感神經作用是增加腸蠕動，促進分泌，并開放內括約肌。此外，肛門肛管有非常豐富的軀體神經末梢，由S2～S4后支發出，分布于外括約肌等，可控制糞便。直腸肛管的生理反射需要軀體和自主神經之間的協同作用完成，任何一種神經遭到破壞均可引起肛門直腸的功能紊亂。

脊神經功能障礙（尤其是骶神經功能障礙）會導致軀體感覺、運動，以及內臟感覺、運動障礙，研究表明脊神經功能障礙與脊椎疾病密切相關[3-4]。有學者認為骶神經功能障礙可能由椎管占位、椎間盤突出等腰骶疾病所致[5-7]，而筆者在臨床中發現此類患者合并有腰骶疾病的亦不為少數[8]。筆者所述的脊神經源性肛腸疾病主要指慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic Pelvic Pain Syndrome，CPPS）及成人頑固性便秘（Intractable Constipation，IC），甚則包含了功能性腹脹腹痛及頑固性泄瀉、痔瘡等。筆者從督脈的生理病理出發探討，結合中醫臨床經驗，認為督脈與脊柱、脊神經密切相關，經絡受阻、督陽不升是本病發病的主要病因病機，以通達督陽為治療總則，輔以清熱祛濕通絡等法，旨在為肛腸疑難雜病探索新思路。

1 脊神經源性肛腸疾病的概述

1.1 慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）CPPS可歸于中醫學的“后重”“魄門痛”“會陰痛”等范疇[9]。《針灸大成》有記載督脈為病可發疼痛、癱瘓等[10]。《人鏡經》曰：“其脊中生髓，上至于腦,下至尾骶，其兩旁附肋骨，每節兩向皆有細絡一道，內連腹中,與心肺系，五臟通”[11]。明確指出了督脈與脊髓及五臟的聯系，督脈為病，陽氣不展，可影響五臟六腑，可誘發CPPS的一系列癥狀。

無論腰骶部何種病變導致的脊神經根受損，均可能造成局部炎癥因子的升高致脊神經功能障礙，局部組織釋放神經疼痛遞質，導致神經敏感性增高，可引發骨盆周圍的不適，重者可發生二便障礙[12]。筆者總結本癥臨床特征為：（1）肛門直腸痛，表現為持續痛或一過性痛，個別為間歇性跳痛、酸麻脹、蟻行感等；（2）前陰痛，小便不暢，或小便時肛門墜脹不適，及尿道蟻行感、疼痛或性功能障礙對等泌尿生殖系統不適；（3）可伴有排糞障礙，或大便時前陰不適；（4）肛門指診張力高，可有痛點或無痛點，少部分患者可觸及結節；（5）不明原因的肛門漏糞或潮濕；（6）可合并腹痛腹脹（腹股溝區為顯）；（7）常和痔、直腸黏膜脫垂、直腸前突等疾病共存；（8）通常CT、MRI示腰骶椎間盤突出、變性、椎管狹窄等腰骶病損，少數合并椎管占位或馬尾沉降征，或僅有可壓迫或刺激神經的纖維織炎、椎體終板炎等，IC亦有此特點。

1.2 成人頑固性便秘（IC）《針灸甲乙經》指出：督脈為病“虛則頭重，洞泄淋癃，大小便難，腰尻重難起居”[13]。《黃帝內經》亦指出：“督脈為病不得前后”[14]。表明了督脈為病會誘發便秘。督脈功能的發揮與其循行不可分割，其主干行脊里,其分支與足少陰腎經、足太陽膀胱經、沖任二脈匯合，與肛部的經絡相連，臟腑功能活動均接受督脈經氣的支配,為從督脈論治IC提供了理論依據。

IC除腸神經元及神經遞質的異常外，與骶神經功能障礙密切相關。IC的實質是慢性的不完全性的腸梗阻，常由于先天結、直腸解剖結構變異而在不同年齡段逐漸產生排便困難，一般藥物難以治愈最終需手術治療。羅馬IV[15]對功能性便秘的診斷標準的修改主要體現在6個特征（即排便費力、不盡感、肛門直腸堵塞感、質干、需要手法輔助和頻率少）。筆者總結IC特征為：（1）無便意或便意少，7 d內自主排便≤2次，且病程≥5年；（2）或每日均有便意，但排便量極少或無效排便，表現為排便費力、便頻、便不盡，結腸傳輸試驗96 h鋇條排出體外≤80%；（3）常規藥物治療無效；（4）部分患者合并CPPS。

2 升督平木法的淵源

腰骶部為督脈循行重要部位，《黃帝內經》記載：“上額,循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也”；“督脈者，起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其絡循陰器，合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰，與巨陽中絡者，合少陰上股內后廉，貫脊屬腎。與太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦，還出別下項，循肩膊內，俠脊抵腰中，入循膂絡腎。其男子循莖下至篡，與女子等。其少腹直上者，貫齊中央，上貫心，入喉，上頤環唇，上系兩目之下中央。此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝。其女子不孕，癃，痔，遺溺，嗌干”[14]。可見脊神經源性肛腸疾病與督脈息息相關。

督脈根于腎而貫于脊，與足太陽膀胱經并行于人體項背脊柱，五臟六腑之背俞穴在膀胱經上，足少陰腎經上股內后廉，貫脊屬腎，督脈及其絡脈與膀胱經、腎經相聯系,從循行路線可知，結直腸疾病與它們密切相關。督脈是五臟六腑氣血所注的部位，為陽脈之海，陽氣不足或陽氣阻遏，陰寒凝結，氣滯血瘀，“不通則痛”，陽氣虛推動無力，局部溫煦不足，氣血不能榮于肢體經絡，經筋失養，虛則“不榮則痛”，可致CPPS等，陽不足以化陰，失于溫煦，大腸傳導無力而致IC等。經脈的運行需要陽氣的振奮，督脈總督人體一身之陽氣，督升任降，環周不息，升降有序，經氣匯合周流全身，為五臟六腑氣機運行的內在動力。“奇經為病,通因一法，為古圣賢之定例”，因此治療上以通達督陽為主要治則。

此外，嶺南地區氣候偏濕熱，而臨床上肛腸疾病中濕熱癥候最為常見。《臨證指南醫案》中指出：“初病濕熱在經,久則瘀熱入絡”；“外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經絡”[16]。濕熱重濁，濕與熱結于中焦或下注于下焦，入于經絡脈隧中，久則成淤或凝結成痰，加重氣血不暢，可致腹脹嘔惡、會陰部、下腹部墜脹疼痛、排便不暢、尿不盡等不適。薛生白《濕熱病篇》中指出：“太陰主濕,陽明主燥熱，濕熱屬于半陰半陽之邪”[17]。濕熱侵襲肝膽脾胃，肝屬木主疏泄，胃腸屬土，木旺則克土，大腸的傳導依賴肝氣疏泄，肝經濕熱，疏泄不暢，濕熱郁據腸間，而致里急后重、虛坐努責等癥狀。基于上述理論及臨床觀察，筆者發現脊神經源性肛腸疾病的患者以督陽不升合并濕熱阻滯證患者居多，因此治療上以通達督陽為主，輔以清肝平木、祛濕通絡等法，旨在恢復督升任降、經絡臟腑通調平衡。

3 升督平木法在脊神經源性肛腸疾病的應用

臨床上治療脊神經源性肛腸疾病，筆者創立了升督平木湯：黃芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，姜黃10 g，燙狗脊10 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，制首烏20 g。方解及臨床上加減運用經驗如下。

3.1 方解 督脈主升，維系一身陽氣運行，督脈不升，任脈不降，經氣無以循環，陰陽不和，故以升督脈之陽氣為組方依據，仿照葉天士濕熱入絡類方以祛邪通絡，故選用大劑量通督陽之藥如威靈仙、忍冬藤、葛根、狗脊、姜黃等。六腑以通為用，經脈亦以通為用，久病入絡者本虛標實，然“虛由滯生”，臨證之時若單純健脾補腎、益氣養血效果不佳，從正邪兩方面入手，強調邪去正安、脈通血生，虛實并舉，用藥主張以通代補。薛生白在“濕熱侵入經絡脈遂”的診治中提出通即祛邪，阻滯經脈的常為濕、熱、瘀邪，腸腑屬下焦，下焦受邪易閉塞其流，影響腸道氣血津液的運行，故選用大劑量清熱利濕、舒筋活絡、活血化瘀之藥，如薏苡仁、豨簽草、伸筋草、忍冬藤、雞血藤等，祛邪為通，經通為補。濕郁久易化熱，黃芩湯主治少陽濕熱病癥，黃芩湯證的病機是“少陽火郁”，少陽之上火氣治之，少陽少火內郁，熱迫陽明，影響胃腸功能，故予黃芩清少陽平肝木，芍藥養肝柔肝，適用于大小魚際偏紅、舌紅苔黃患者，清利濕熱之時不忘以姜、棗、草制之。若患者脾虛手心汗出，面色薄，則易黃芩為桂枝，以桂枝湯健脾和營衛。久病入絡患者，損傷元陽，督損腎虧，筋骨失養，故予狗脊、制何首烏或杜仲、桑寄生等，以補肝腎、強腰脊、壯筋骨。

3.2 辨病施治IC患者若大便了而不了，腹中常常逼迫者加升麻、枳殼、瓜蔞皮等；若無便意者加白術、枳殼、檳榔、厚樸等；若肛門堵塞感明顯者加升麻、檳榔、肉桂、酒大黃等。CPPS患者以肛門疼痛為主的加蒼術、黃柏、秦艽、桃仁等；以墜脹為主的重用雞血藤，加瓜蔞皮、肉桂、酒大黃等；以少腹墜脹為主的加荔枝核、小茴香、烏藥等；以尿道口疼痛、小便不暢為主的加瞿麥、車前子等，隨癥加減。

4 驗案舉隅

4.1 成人頑固性便秘 患者，女，62歲，2020年6月3日初診。主訴：排便困難間作20年余，無便意1年。曾間斷服用麻子仁丸等藥物治療，癥狀反復發作。現便意缺乏，五六七日一行，糞質偏干，排出不暢無力感，口服既往通便藥物無明顯改善，腹脹無腹痛，時有腰酸痛乏力，納差眠可，余無不適；舌淡紅，苔黃稍膩，脈沉細。既往腰椎間盤突出癥病史20年。結腸鏡示：結腸黑變。西醫診斷：便秘；中醫辨證：督陽不升，濕熱阻滯證。治以升督降濁，平肝通絡，方用升督平木湯加減。處方：黃芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，姜黃10 g，燙狗脊10 g，制首烏20 g，雞血藤30 g，姜竹茹30 g，枳殼15 g，郁金30 g，白術50 g。7劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

2診：2020年6月10日，患者服藥后便意增加，三四五日一行，量偏少，排出較前順暢，排便不盡感，腹脹減輕，時有腰酸痛，納一般眠可；舌淡紅，苔黃，脈沉細。予上方加瓜蔞皮20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

3診：2020年6月10日，患者服藥期間二三日一行，量中等，排出尚軟暢，排便不盡感，腰酸疼減輕，納眠可；舌淡紅，苔薄黃，脈細。治療守上方不變，囑患者保護好腰椎并行腰背肌鍛煉。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。后期電話回訪，患者每周服中藥2～3次，排便基本正常，至今未服用任何瀉藥。

按語：緣于患者病程長、依賴瀉藥，可傷脾胃致水濕不運，且有腰椎間盤突出癥病史，腰椎與督脈息息相關，督陽不升，則督脈無以為用，出現腰酸痛乏力、舌淡脈沉細等癥，且患者年過半百陽氣虛衰，陽氣溫煦不足，濕阻痰凝，督脈不通，郁則氣滯、痰凝、血瘀，大腸運化無力致便意缺乏、排出無力等。本病屬督陽不升，濕熱阻滯證，本虛標實，故治法上升督陽平肝木，祛濕通便。以威靈仙、豨簽草、伸筋草、狗脊、葛根、忍冬藤、雞血藤為君藥，通過升督陽降濁陰，調和任督二脈經氣升降交會，督升任降，改善經絡氣血的運行；“魄門亦為五臟使”[14]，魄門受臟腑氣機的調節，予半夏、郁金、竹茹等通陽明降胃氣，白術、枳殼健脾潤腸通便，制首烏、狗脊補肝腎，共為臣藥；“夫大腸，主津，本性燥……木乘火勢而侮燥金，故火就燥也，大便必閉。其疾甚者，當以苦寒瀉火”，久病化熱，舌苔黃稍膩為濕化熱之象，故予黃芩、芍藥為佐，清肝和血，平肝木；生姜、大棗、甘草為使，固護脾胃、調和諸藥。諸藥共湊升督平木之功，大便自然軟利。2診予加瓜蔞皮宣肺理氣，肺與大腸相表里，肺氣得宣腑氣得降，寓意“提壺揭蓋”，解除患者排便不盡感。3診時患者癥狀明顯得到改善，守前方鞏固療效。

4.2 慢性盆腔疼痛綜合征 患者，男，37歲，2020年8月1日初診。主訴：肛門疼痛墜脹不適間作3年,加重1年。現肛門疼痛，墜脹感，持續約數分鐘至數小時不等，偶爾有肛周酸脹感，平臥休息后可緩解解，上癥反復發作。曾診斷為“肛竇炎”“痔瘡”“慢性肛痛”等，予口服中西藥、灌腸、藥物塞肛等治療未見緩解。納眠可，大便不盡感，小便時有點滴不暢；舌暗紅苔黃，脈細滑。既往有腰椎間盤突出病史（外院腰椎MRI：L4/L5椎間盤突出），現無明顯腰酸疼痛癥狀。專科查體、盆腔MRI及結腸鏡未見明顯異常。西醫診斷：慢性盆腔疼痛綜合征；中醫辨證：督陽不升，濕熱入絡證。治以通達督陽，平肝通絡，方用升督平木湯加減。處方：黃芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，姜黃10 g，燙狗脊10 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，瓜蔞皮20 g，瞿麥20 g，秦艽10 g，黃柏5 g，蒼術20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

2診：2020年8月9日，患者服藥后疼痛、墜脹減輕，持續時間縮短，排便較前順暢，無排便不盡感，納眠可，小便時有點滴不暢，大便調；舌暗紅苔薄黃，脈細滑。予上方去瓜蔞皮、秦艽、黃柏、蒼術，加川牛膝10g，巴戟天20 g，杜仲20 g，桑寄生30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

3診：2020年8月23日，患者肛門疼痛、墜脹感較前明顯減輕，納眠可；舌暗紅，苔薄黃，脈細。予2診處方去黃芩湯（黃芩、白芍、大棗、炙甘草）。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。囑患者保護好腰椎并行腰背肌鍛煉。后期電話回訪，患者現基本無肛門疼痛、墜脹感，余無明顯不適。

按語：緣患者長期久坐，有腰椎間盤突出癥病史，損傷督脈，督陽不升，陽氣阻遏，不能濡養筋脈血絡，加之濕熱重濁下注易阻滯肛周經絡，可致肛門直腸局部氣血不通，氣滯血瘀，誘發肛門疼痛、墜脹、小便不暢等癥狀。病機為督陽不升，濕熱阻滯。舌脈亦為本虛標實之象。因此以通達督陽、祛濕通絡為治法，輔以清熱、行氣止痛等法。其中葛根升清陽，通經絡；伸筋草祛風除濕，舒筋活絡；豨薟草祛風濕，利關節；威靈仙祛風濕，通經絡；忍冬藤清熱疏風，通經絡；雞血藤養血通絡；狗脊是脊柱專用藥，可祛風濕、補肝腎、強腰膝。諸藥合用共為君，共奏宣通督陽、利濕通絡之功。久痛則躁，肝氣偏橫犯脾胃，脾失運化，痰濕內蘊，予黃芩湯為臣平肝木。《金匱要略》載：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”[18]薏苡仁與葛根、白芍配伍，可緩解肌肉痙攣以緩解疼痛癥狀，蒼術、黃柏化濕祛腸風，姜黃活血化瘀行止痛，瓜蔞伍瞿麥暢二便，共為佐藥。生姜、大棗、甘草為使，固護脾胃，調和諸藥。2診時，疼痛、大便好轉，濕熱象減輕，故去瓜蔞皮、秦艽、黃柏、蒼術。督陽根于腎而貫于脊，“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”[14]。慢性久病，陽氣不足，精血暗耗，加川牛膝、巴戟、杜仲、桑寄生補腎強筋。3診時，癥狀已去八分，濕熱之象不明顯，故去黃芩湯免傷脾胃，余守上方鞏固療效。