基于臟腑氣機理論分析膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征*

藍嘉欣，韓 云,2,3,4，賴 芳,2,3,4

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫院晁恩祥學術經驗傳承工作室，廣東 廣州 510120；4.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是由各種肺內外致病因素導致肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞炎性損傷引起的彌漫性肺水腫，進而導致急性低氧性呼吸功能衰竭[1]，臨床以嚴重呼吸困難、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為主要特征[2]。膿毒癥是由嚴重感染引發宿主反應失調導致的致命性器官功能障礙綜合征[3]，是ARDS的主要致病因素。研究資料表明，超過40%的膿毒癥患者可并發ARDS，進一步加重多器官功能衰竭及死亡風險[4]。在我國，對于嚴重膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征（MODS）的患者，肺作為首個衰竭器官的頻率高達86.7%，遠高于其他器官[5]。膿毒癥所致ARDS作為ICU病房常見的危重癥，往往起病急驟，進展迅速，預后不佳，病死率高，已成為重癥領域的治療難點和熱點之一。但膿毒癥ARDS涉及多系統、多靶點的損傷，發病機制尚未完全明確，現代醫學仍以器官支持治療為主，尚無確切有效的方法。隨著近年來對中醫藥作用靶點的研究不斷深入，中醫在膿毒癥ARDS的診療中日益受到重視。筆者立足中醫整體觀，從臟腑氣機理論淺析膿毒癥ARDS的發病機制，發揮中醫藥治療優勢，以期為中西醫結合防治膿毒癥ARDS提供治療思路。

1 膿毒癥ARDS的中醫認識

膿毒癥ARDS在中醫學中并無確切的病名記載，但古籍中對ARDS的癥狀表現早有描述，如“肺病者，喘息鼻張”“肺高，則上氣，肩息咳”[6]等。膿毒癥ARDS患者以進行性加重的呼吸喘憋，甚則鼻翼煽動、喘不得臥、口唇紫紺為主癥。現代醫家依據臨床表現將膿毒癥ARDS歸屬于中醫學“喘證”“肺熱病”“暴喘”“喘脫”范疇[7]。中醫學認為，膿毒癥ARDS多因邪毒外侵，壅塞肺氣，或內生痰飲濁邪，郁而化熱，迫血留瘀，痹阻肺脈，或邪入陽明，肺熱腑實，均會導致肺失宣降，氣逆上沖，痰氣搏結于氣道而發為咳、痰、喘之癥。故膿毒癥ARDS以肺氣壅滯、氣機逆亂為主要病理基礎，其病位主要在肺，累及心、肝、脾、腎、大腸等多個臟腑，病機關鍵以痰、飲、熱、瘀、虛為主[7]。

2 臟腑氣機理論與膿毒癥ARDS的發病機制

臟腑氣機理論可追溯至《黃帝內經》，《素問·六微旨大論篇》曰：“是以升降出入，無器不有”[8]，提出氣運動不息以激發和調控機體的新陳代謝，推動人體的生命進程。氣的運動即為氣機，臟腑氣機協調有序，升降相因，方能保障氣血津液有條不紊的運行，是全身臟腑經絡正常功能活動的核心保障[9]。正可謂“百病皆生于氣”[8]，臟腑氣機失調是機體病變產生的基礎。膿毒癥ARDS雖以上焦氣機郁閉、肺失宣降為主要病機，兼與他臟氣機失調相關，脾胃升降失司、木郁侮金、腎失攝納、胃腑不降、心血瘀阻，均會影響氣機運行，聚生痰濁、熱毒、血瘀等病理產物，內外合邪，壅痹肺絡，進一步加重氣機逆亂，形成惡性循環，推動膿毒癥ARDS進展。

2.1 肺失宣肅，氣機壅滯 肺主司呼吸運動，具有宣肅之職。通過肺之肅降吸入自然界之清氣，于胸中合水谷之氣而成宗氣，下納于腎以資先天，同時布散脾之水谷精微以濡養臟腑，下輸水液以通調水道；借助肺之宣發呼出體內濁氣，上輸水谷精微以潤澤上焦，宣散衛氣以溫養肌膚腠理；可見肺為氣體生成和交換的主要場所。《太平圣惠方·卷第六·治肺氣喘急諸方》云：“肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發腠理，而氣者皆肺之所主。”[10]肺主一身之氣，通過吸清呼濁、吐故納新以實現臟腑氣機的升降出入，呼吸調勻，氣機條暢，氣血津液運行有度，方能保證臟腑生命活動的正常運行。

膿毒癥ARDS的發病機制與肺的生理功能失調密切相關。肺為華蓋，邪毒外犯，當先受之。一為邪毒犯肺，肺腑氣機逆亂，肅降無權，肺氣上逆而見喘促、咳嗽表現；隨著病情進展，邪毒熱盛，體內濁邪失于宣發，停聚上焦，內外合邪，痹阻氣機，終致肺竅閉塞不通，發為喘憋、呼吸窘迫等癥，伴見鼻翼煽動、口唇紫紺等缺氧表現。二為毒熱濁邪壅滯上焦氣機，肺氣宣降失司，則水道不通，津液失于布散，聚于胸中而成濕濁、水飲，進一步加重氣機凝滯；故膿毒癥ARDS常見非心源性肺水腫，炎性因子引起肺泡-毛細血管屏障損傷，血管內液體向肺間質及肺泡滲漏，肺泡透明膜形成，導致通氣彌散功能受限，加重呼吸窘迫及缺氧表現。肺朝百脈，助心行血，肺氣逆亂亦會導致血行不暢，留而成瘀，且上焦濁邪壅遏肺絡，久羈不解，易化燥傷陰，灼傷脈絡，導致邪入營血；故嚴重膿毒癥ARDS患者可有胸部憋悶、痰中帶血的表現，氣郁、血瘀進一步影響心肺血液循環，彌散功能障礙，氣體交換失常，出現頑固性的低氧血癥。

2.2 脾失健運，痰濕停聚 脾胃居于中土而通連上下，為臟腑氣機升降之樞紐，脾之升運帶動肝腎之氣上升，胃之通降則心肺之氣皆降，升清降濁，推動臟腑生理活動的正常運行。脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，一臟一腑，升降相宜，共主運納，化生氣血，濡養臟腑經絡，為機體后天之本。肺脾共司水液代謝，肺主通調水道，而脾主轉輸水液，使其隨脾升胃降以正常輸布和排泄。

膿毒癥ARDS患者早期肺腑實邪壅盛，子病及母，易損及脾土，而致中焦氣機受阻。肺氣在上失于肅降，脾氣在下難以升運，上下氣機不通，濁邪不降而聚于中土，則致脾氣壅實，胃氣脹滿，中焦氣機郁滯，可見納呆、胃脹、胃潴留等表現。晚期肺氣虛損，子盜母氣，終致脾氣虧虛、中土不固。中焦氣機升降失常，脾不健運，胃氣虛弱，消化吸收功能失常，則氣血生化無緣，臟腑失于溫養，元氣漸衰，正虛無力鼓邪外出，免疫機能低下，更易復為邪襲而加重病情。脾虛失其運化，胃虛失其腐熟，則津液環流不暢，積聚不化而成濕邪、飲邪；且脾胃氣機失于斡旋，導致肝氣疏泄、腎氣蒸化、三焦決瀆、膀胱氣化等臟腑功能失常，引起水液代謝障礙，濕聚不化，停于胸脅則內生痰濕濁邪，黏膩膠著，阻礙氣血運行，泛溢肌膚則發為水腫。故臨證多見高肺水、肢體浮腫、小便不利等水液潴留表現，影像學見雙肺彌漫性滲出影。且膿毒癥ARDS患者的痰液多黏滯不爽，鏡下可見其附著于氣管壁上，膠痼難除，部分醫家認為，黏痰的形成為熱毒津傷所致，亦與氣機閉阻，津液布散不利，肺絡失于滋潤濡養相關。

2.3 肝郁不舒，氣血失和 肝生于左，位居下焦，其氣以升為用；肺藏于右，位處上焦，其氣以降為順；肝升肺降，主氣在肺，調氣在肝，二者共司氣機升降。肺朝百脈，助心行血，肝主藏血，調節血量；肺主治節，依靠血之濡養以調節發揮氣的功能，肝司疏泄，借助氣之推動向臟腑經絡輸送血液，二者共主氣血調暢。肝升肺降周轉不息，則氣機舒展，血脈暢利，陰平陽秘，促進周身氣血運行，如環無端。

膿毒癥ARDS患者肺氣壅塞，肅降無權，則肝氣升發受限，郁結不舒。肝木氣郁，疏泄失職，反侮肺金，治節失調，故氣機不利，血行不暢，留而成瘀，痰濁與瘀血相合，邪陷入絡，阻礙上焦氣機宣通，病勢遷延難愈。且肝肺氣機升降不及亦會影響中焦氣機之斡旋，木郁土虛，脾胃失和，氣血不足，則肺葉失于濡養；肝肺失調還會引起水液代謝障礙，肝氣郁滯疲于推動津液運行，水道不通則津凝成痰，是以肺津干涸，肺葉失于潤澤，痿廢不用[11]。故膿毒癥ARDS可并發肺纖維化，其傷在絡，現代醫家常以肝肺升降失和論之，在實則為氣血不暢，痰瘀阻絡，或肝郁化火，灼傷肺絡所致；在虛則為氣血不榮，津液失布，肺絡失養相關。

2.4 腎失固攝，虛氣上逆 肺為氣之主，統呼吸之功，腎為氣之根，通過攝納潛藏清氣以維持呼吸深度，是以升降往來，呼吸平順，吐納有度，舒徐不迫。肺為水上之源，腎為主水之臟，肺氣宣發肅降和通調水道有賴于腎陽的蒸騰氣化，清者布散周身，濁者下輸腎及膀胱。肺腎協同，共司呼吸及水液代謝。

上焦肺絡為熱毒濁邪所壅，燔灼肺津，肺氣焦滿，是以肺金有熱而不能生腎水；加之肺病日久必虛及腎水，腎必自傷矣。腎氣虛衰，則攝納無權，虛氣上逆犯肺，浮散無根，臨床癥見喘逆不止、動輒氣短欲絕。膿毒癥ARDS患者機械通氣后期常伴有自主呼吸功能遲遲未復，撤機困難，亦是因肺腎衰極、氣不歸元所致。肺失宣降則水道壅塞，津不下輸，腎水干涸，無以上濟于肺，肺腎陰虛內燥而見干咳合并少量黏痰、血痰表現[12]。腎陽虛衰則氣化不利，水液凝滯不化形成濕濁痰飲等陰邪，泛溢肌膚發為肢腫、臌脹、少尿之證，上逆犯肺則見胸脅憋悶窒塞、喘促不得平臥。

傳統的變量篩選方法有前進法、后退法、逐步回歸法、最佳子集法；常用的逐步回歸法已可有效篩選變量。在多元回歸分析中，亦有使用主成分分析法、正交變換法篩選變量。如果多元線性回歸建模效果不好，研究對象較為復雜，基于MIV的人工神經網絡法、自變量降維的遺傳算法，以及針對小樣本的支持向量回歸法（SVR）等值得關注。

2.5 腑氣不通，濁邪內郁 肺與大腸相表里，肺氣以降為順，六腑以通為用，二者氣化相通。肺氣肅降，輸布津液，下濡大腸，有助于腑氣通暢；大腸主津，傳化糟粕，傳導有度，有利于肺氣清肅。一臟一腑，氣機和暢，呼吸調勻。

正可謂“肺氣不清，下移大腸，則腹乃脹”[13]，膿毒癥ARDS患者痰濁壅塞肺絡，肺氣郁閉不通，則津不下達，肺熱移于陽明大腸，化燥傷陰，腸中糟粕積滯，腑實內結，出現腹脹腹痛、腸鳴音減弱或消失、排便困難表現。大腸氣機不暢，疏于傳導，則穢濁實邪積滯，填塞中焦，濁氣易上逆乘肺，礙其宣通，加重上焦壅塞，而見胸悶、咳逆、喘憋等癥，是以“邪痹于大腸，故上則為氣喘爭，大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”[6]。肺腸氣機失調，互為因果，惡性循環，終致肺熱腑實，為膿毒癥ARDS的常見證候之一。現代研究發現，ARDS患者肺功能損傷與腸道功能紊亂密切相關。膿毒癥ARDS患者易并發胃腸功能障礙，消化功能欠佳，胃腸道蠕動減緩，常見腹部脹滿不適，影響腹式呼吸，限制膈肌活動度，導致呼吸功能受限，氣上沖胸，喘息不止。隨著病情進展累及循環障礙，胃腸道瘀血凸顯，腸道黏膜屏障受損，易致內毒素易位而引發腸源性感染，炎癥風暴二次打擊肺臟功能。

2.6 心陽不振，痰瘀交阻 心肺同居上焦，《太平圣惠方·卷第六·治肺臟壅熱吐血諸方》有云：“心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循環表里”[10]。肺朝百脈，借助肺氣的推動作用可促進心血的循環運行；肺主宗氣，依賴血之運載及心氣之推動得以敷布全身。兩臟相伍，助心行血，維持各臟腑組織的新陳代謝。

肺臟受邪，氣機郁痹，遲滯不行，則心血失于統帥，留而成瘀，痰瘀交阻，壅遏肺道則阻滯氣機、耗傷肺氣，郁久化熱則燔灼絡脈、耗損陰血，二者均會進一步阻礙心血運行，加重肺氣壅閉。邪毒久羈，肺氣虧虛，胸中宗氣不足，無力行血而致瘀血內生，痹阻心脈，困阻心陽；心陽不足則血脈不暢，氣失血之運載而渙散不收，反過來亦可影響肺氣宣降。心肺同病，終致氣虛血瘀之象。因此，膿毒癥ARDS患者肺毛細血管內皮細胞受炎癥因子及氧自由基損傷，以肺內微循環障礙為基本病理改變，通氣血流比例失調而致低氧血癥；隨著肺瘀血加重，疾病后期常累及心功能不全，循環功能障礙，出現胸悶不舒、氣逆喘促、肢冷脈微、口唇青紫等癥，加速病情進展[14-15]。

3 臟腑氣機理論在膿毒癥ARDS治療中的運用

基于膿毒癥ARDS“毒-瘀-虛”的辨證思維影響，現在醫家多以清熱解毒、化痰祛瘀為主要治法，并配合機械通氣、液體復蘇、血液凈化、腸內營養、免疫調節等西醫支持治療策略。然而膿毒癥ARDS以肺失宣降、臟腑氣機逆亂為核心病機，亦是熱毒、痰濁、水濕、瘀血等內生毒邪形成的病理基礎，若忽視臟腑氣機失常、不達升降浮沉之理而一概施治，效如隔靴搔癢，僅緩其標而不得其本。應將調理臟腑氣機、恢復升降有序、維持氣血運行貫穿于膿毒癥ARDS的治療始終。

3.1 顧護脾胃，斡旋中焦氣機 此法主要用于中土不運、肺脾兩虛、痰濕積聚患者，常表現為身重肢困，倦怠乏力，痰多質黏，心悸氣短，胸悶不舒，脘痞納呆，腹脹腸鳴，大便稀溏，舌淡胖，邊有齒印，舌苔厚膩，脈滑，可貫穿于膿毒癥ARDS治療全程。脾胃乃全身氣機升降之樞紐，斡旋上下，平調陰陽；又為后天之本，運化水谷精微，濡養五臟六腑，為氣血生化之源。正可謂“脾胃內傷，百病由生”，膿毒癥ARDS患者調理臟腑氣機當首從脾胃論治，脾得升清，胃氣和降，中焦氣機方可恢復升降有序，得以化生氣血，輸布津液，排出濁邪，同時帶動上焦氣機宣通，促進肺臟宣降功能的恢復，氣行津布，頑痰漸消，喘逆自止。且“胃為五臟之本”，中焦氣機得運，胃氣充盛，則水谷充足以養臟腑之虛，氣血津液運行調暢，正氣充沛，可有效改善患者的營養狀態，提高其免疫功能，更好的抗御病邪，促進疾病后期機體功能恢復。現代醫家提倡膿毒癥ARDS的治療應重視補益脾胃，組方用藥上多配伍主入肺、脾、胃經之品，如黃芪、參類、甘草、粳米、陳皮、半夏等益氣健脾、和胃降逆中藥，理中湯、六君子湯、參苓白術散、生脈飲等補益之劑，以達建復中土、斡旋氣機、扶正益氣的目的[16-17]。劉委宏等[18]還提出以半夏瀉心湯加味治療中土虛弱、升降失調之證，辛開苦降，平調寒熱，以利脾胃運化，固護其樞紐之功，中焦氣機升降正常，則肺氣宣降自復，異病同治，對改善膿毒癥ARDS氣機逆亂有顯著療效。

3.2 調補肺腎，固本納氣定喘 此法主要適用于肺腎衰憊、氣不歸元、水濕泛溢患者，常見咳吐泡沫樣稀痰，呼多吸少，氣短難續，動輒喘甚不得平臥，汗出肢冷，肢體浮腫，小便頻數或不利，舌淡暗，脈沉細甚或脈微欲絕。多用于膿毒癥ARDS后期調補，此時毒邪漸祛，正氣衰憊，逐漸轉變為虛喘之證，其中以肺腎氣衰為主，在呼吸機依賴的患者中尤為突出。且腎陽乃一身陽氣之根本，五臟陽氣非此不能發，是以腎元不固，命門火衰，易導致臟腑功能失調，陰陽不相順接，正虛愈顯，病情遷延，久之出現氣陰虧極、陽微欲絕之喘脫危候。故膿毒癥ARDS后期當肺腎同治，重在溫腎潛陽、納氣定喘，腎元得復，肺之清氣得以下納潛藏，氣機宣暢，水液各行其道，痰濕化而咳喘消。常衛東等[19]提及金水六君煎作為肺腎同調的經典方劑，方中取二陳湯運脾燥濕以絕生痰之源，配以熟地黃、當歸滋肺補腎、填精補血，祛邪之余不乏固本培元，可用于膿毒癥ARDS患者的治療和預后調護。高培陽等[20]選擇具有溫腎潛陽功效的復蘇合劑治療膿毒癥ARDS大鼠，可緩解其肺泡、肺間質水腫，減少肺組織的炎性滲出及出血，顯著改善膿毒癥模型大鼠的肺損傷并促進已損傷組織的康復，表明溫腎潛陽法可通過增強肺泡-毛細血管屏障功能保護肺組織，遏制膿毒癥ARDS病情進展。

3.3 肝肺同調，共司氣運血行 此法主要針對肝郁化火、氣機失暢、木火刑金之人，常見面紅目赤，煩躁易怒，情志不舒，咳逆上氣，痰中帶血甚則咯血，胸脅脹痛，肢厥抽搐，口干口苦，舌紅，苔薄黃或少苔，脈弦等癥。肝升肺降，循環往復，亦是氣機升降開闔之樞機，血氣沖和之保障。若肝肺升降不利，開闔失序，肝木氣郁不升，則肺金氣逆不降，咳喘難平。故肝郁氣滯，肺失治節，樞機不利亦為膿毒癥ARDS的病機關鍵，治宜肝肺同調，疏肝解郁以助肺氣宣降，氣機升降自如，則氣血陰陽相和，肺氣開闔有序，咳喘乃平[21]。治療上多配伍四逆散、柴胡劑、逍遙散等疏肝理肺之劑化裁加減，轉復肝肺樞機，旨在使氣血運行無礙，臟腑經絡安和。

3.4 調腸通腑，通泄肺腑郁熱 此法主要用于陽明熱盛、腸燥津虧、肺熱腑實患者，臨床多表現為身熱，痰涎壅盛，氣逆喘促，惡心嘔吐，胃腸脹氣，腹部膨隆，疼痛拒按，小便短赤，大便秘結不通，舌紅，苔黃燥或厚膩，脈弦滑數或洪大等癥，常見于膿毒癥ARDS急性期。《靈樞·經脈》記載，肺屬陰在內，大腸屬陽在外，二者互為表里，相互絡屬，存在一定的病理相關性。李玉娟等[17]行回顧性研究發現，腸熱腑實證及痰熱壅肺證位居ARDS高頻證型之首，故臨證應關注腑氣在膿毒癥ARDS發病機理中的作用，強調肺腸同治。對于肺熱腑實之證，善用下法論治，通泄胃腸穢濁實熱，攻下燥結積滯，從而促進胃腸功能恢復，緩解腹內壓升高引起的呼吸障礙、脫機困難；隨著腑氣通降，熱邪得以外瀉之機，肺氣宣通，上逆肺氣得以肅降，咳喘乃平。現代醫家多以宣白承氣湯和大承氣湯作為治療ARDS的核心處方，以通腑瀉熱、清肺定喘，符合“肺腸同調”的治療理念[16]。研究表明[22]，承氣類方的使用可下調ARDS患者血漿TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子的表達，抑制炎癥反應，改善內毒素誘發的肺損傷。除常規口服湯劑外，以宣白承氣湯保留灌腸亦可顯著改善膿毒癥ARDS患者動脈血酸堿度（pH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數（OI）、動脈血氧飽和度（SaO2）等呼吸功能指標，緩解肺腸損傷[23]。大黃作為通腑類方中的高頻用藥，其有效成分大黃素通過調控炎癥反應過程中的信號分子及相關炎性介質以發揮廣泛的抗炎作用，調節肺水代謝，緩解肺損傷，有效防治膿毒癥ARDS[24-25]。

3.5 溫通心陽，化痰祛瘀通絡 此法主要適用于心陽不振、心血瘀阻、陽虛水泛之人，常表現為口唇紫紺，端坐呼吸，喘促不止，頑固性低氧，胸悶不舒，心悸肢腫，四末不溫，舌淡黯，舌底靜脈瘀曲，脈細澀或脈微欲絕。多見于膿毒癥ARDS后期，肺失治節，氣血不利，痰瘀阻絡，水液潴留，困阻心脈而致心肺同病，心肺循環障礙進行性加重，心陽愈衰，終致暴喘重癥。故當肺心同治，滌痰祛瘀，補益心氣，溫陽平喘。可于方中配伍益氣活血之品，如：川芎辛散溫通，行氣解郁，丹參、桃仁、紅花等疏通肺絡瘀阻，改善循環障礙及氧合指數，糾正低氧血癥，更好地緩解膿毒癥ARDS病情。其主要是通過抑制體內白介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、可溶性細胞間粘附分子1（sICAM-1）等促炎因子釋放，增加氧自由基清除劑（SOD）生成，降低血小板活化因子（PAF）的產生，起到減輕炎癥反應、抗氧化、調節免疫、抑制血小板活化、保護血管內皮細胞的作用，促進心肺血液循環，減輕肺損傷，從而發揮改善膿毒癥ARDS患者供血供氧的作用機制[26-28]。

4 驗案舉隅

患者，女，82歲，2018年11月24日初診。主訴：反復氣喘5年，再發伴咳嗽、咯痰2 d。患者于5年前開始出現反復發作性氣喘，活動后加重，偶伴胸悶、心悸及雙下肢浮腫，無夜間陣發性呼吸困難，無明顯哮鳴，曾于外院治療，診治不詳。2 d前患者氣喘再次發作，尚可平臥，咳嗽咯黃痰，無發熱惡寒，未予診治。今晨氣喘明顯加重，張口抬肩，不能平臥，口唇紫紺，家屬遂呼叫“120”送至我院，收入ICU監護治療。入院癥見：患者神清，煩躁，氣喘，喉中痰鳴，咳嗽，痰黃黏，咯痰不暢，無發熱惡寒，口干，納眠差，尿少，大便2 d未解。舌淡黯，苔黃膩，脈滑數。查體：體溫（T）37.0℃，心率（HR）138次/分，血壓（BP）142/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸（R）30次/min，脈氧飽和度（SpO2）88%；雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及散在濕啰音；心界向左下稍大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。血常規：白細胞計數（WBC）33.6×109/L，中性粒細胞比值（NEUT%）99%；血氣分析：pH 7.366，PO253.9 mm Hg，PCO232.1 mm Hg，吸氧濃度（FiO2）70%，OI 77 mm Hg，血乳酸（LaC）6.30 mmol/L；降鈣素原：1.53 ng/mL；腎功能：血尿素（Urea）11.78 mmol/L，血肌酐（SCr）185.6 μmol/L；胸片：右中肺野密影，考慮右上肺炎，心影增大，左室增大為主。西醫診斷：ARDS；重癥肺炎；膿毒癥；急性腎損傷。中醫診斷：喘證，肺熱病；辨證：肺脾腎虛，痰熱壅肺，兼肺熱腑實證。

治療上，入院后予無創呼吸機輔助通氣，并行纖維支氣管鏡評估氣道、輔助排痰。但患者病情進展，煩躁不適，發熱，喘促加重，遂留置氣管插管接有創呼吸機輔助通氣，采用小潮氣量、限制氣道平臺壓、允許性高碳酸血癥的肺保護通氣策略，高呼氣末正壓（PEEP）改善氧合，促進肺復張。并予力月西（咪達唑侖注射液）適當鎮靜、減少氧耗，泰能（注射用亞胺培南西司他丁鈉）抗感染，化痰、解痙平喘、護胃、免疫支持等治療。中醫方面，急則治標，治法：清熱化痰，宣肺平喘，佐以活血祛瘀，通腑泄濁。方用千金葦莖湯加減。處方：葦莖20 g，桃仁15 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁15 g，葶藶子10 g，大棗10 g，金銀花20 g，三七片10 g，酒大黃10 g（后下），生地黃15 g，白芍15 g，紫蘇子10 g。4劑，1劑/d，濃煎至150 mL，分3次鼻飼。并配合痰熱清注射液清熱化痰，宣白承氣湯灌腸，大黃膠囊（0.4 g/粒）口服，3次/d，4粒/次，大黃粉外敷神闕，每次外敷4～6 h，2次/d，以通腑泄熱。灌腸處方：生石膏30 g（先煎），大黃10 g（后下），苦杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，枳實30 g，厚樸30 g。3劑，1劑/d。

2診：2018年11月29日，患者發熱漸退，喘促好轉，復查血象下降，氧合指數改善，胸片提示雙肺炎癥有所吸收，抗生素降階梯為舒普深（注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）。但仍見神疲乏力，口干，腹脹明顯，治當扶正祛邪，以清熱化痰、宣肺通腑，兼以健運中土、益氣養陰為法，方用生脈散合千金葦莖湯加減。處方：太子參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，葦莖20 g，桃仁15 g，冬瓜仁15 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，石菖蒲15 g，厚樸15 g，枳實10 g。5劑，1劑/d，濃煎至150 mL，分3次鼻飼。同時佐以黃魚承氣湯灌腸：黃芩15 g，大黃15 g（后下），芒硝10 g（沖服），枳實30 g，厚樸30 g，魚腥草30 g。電針雙側足三里健脾行氣，留針20 min，3次/d，持續治療5 d。兩劑后患者可解黃褐色臭穢大便3次，量約800 mL，喘促、腹脹明顯緩解，遂停中藥灌腸，中藥守方續用。

3診：2018年12月5日，患者病情穩定好轉，氣促緩解，予拔除氣管插管，改無創呼吸機序貫支持。拔管后仍見少量黃白黏痰，疲倦乏力，咽干咽癢，舌黯紅，苔薄黃少津，脈細滑。治以益氣養陰、清解余熱為法，中藥于生脈散基礎上酌加清肺化痰之品。處方：麥冬15 g，五味子10 g，太子參20 g，葦莖20 g，桃仁15 g，冬瓜仁20 g，枇杷葉15 g，魚腥草20 g，桔梗10 g，甘草5 g。5劑，1劑/d，濃煎至200 mL，分3次鼻飼。輔以西洋參15 g燉服、生脈注射液靜滴以益氣養陰扶正。經治5 d后患者咳嗽、氣促減輕，可停用無創呼吸機改鼻導管吸氧，復查炎癥指標和肌酐水平回落，胸片提示炎性病灶基本吸收。評估病情穩定，予轉普通病房。

按語：膿毒癥ARDS屬于臨床急危重癥，進展迅速，病情危篤，預后較差，早期使用肺保護性的機械通氣支持策略改善頑固性低氧血癥是關鍵，同時還應關注原發病的治療，重拳出擊，積極抗感染、促進痰液引流以控制肺部炎癥，并配合充足的監護設備和器官功能支持措施，以提高膿毒癥ARDS的救治成功率。

中醫方面，患者高齡，久患肺疾，肺氣虧虛，宣降失司。加之久病累及脾腎，脾土不運，則中焦氣機升降失常，水液轉輸失調；腎元不固，攝納無權，則虛氣上逆，浮散無根。故患者臟氣本虛，復因痰熱壅盛，內閉于肺，壅遏上焦氣機，發為此病。起病初期，肺臟肅降無權，氣機上逆故見喘促、咳嗽表現；肺失宣發，脾失運化，水道失調，則聚濕生痰，郁久化熱，痰氣搏結，癥見黃痰、喉間痰鳴等表現；隨著病情進展，邪實內壅，肺竅閉塞不通，終致喘憋、紫紺、鼻煽、張口抬肩、氣不得續等喘脫危候。結合舌脈，辨證以肺脾腎虛為本，痰熱壅肺為標，治予千金葦莖湯加減以清肺瀉熱，化痰排膿，復加葶藶子、紫蘇子、大棗降氣消痰，瀉肺定喘。膿毒癥ARDS往往痰熱壅遏上焦氣機，血行不暢留而成瘀，常配伍活血化瘀通絡之法，該患者亦有口唇紫黯、舌淡黯等血瘀癥見，故于方中加入三七活血祛瘀，生地黃清熱涼血，白芍斂陰養血，以期疏散肺絡瘀阻，改善心肺循環，促進上焦氣機宣通及氣血運行。痰熱濁邪內阻，肺失宣降，津不下達，則肺熱下傳陽明，化燥傷陰，故見腹脹、大便難解，此即肺熱腑實之兼證，治當肺腸同調，于方中配伍酒大黃軟堅通便泄熱，并將中藥內服與宣白承氣湯灌腸、大黃貼敷等外治法相結合，益氣通腑以瀉肺熱，直折病邪，腑氣得降，熱邪方有外瀉之機，上逆肺氣乃平。

2診時，患者發熱、喘促較前緩解，但仍見痰多、倦怠乏力、口干、腹脹明顯等表現，考慮患者素有脾氣虧虛，加之早期重用苦寒之劑損及中土，以致脾胃運化功能未復，中焦氣機郁滯。水濕不化，濁邪積聚，則漸生頑痰，膠著難除；濁邪不降，聚于中土，則脾土壅實，胃腑脹滿；氣血生化乏源，又兼有邪熱壅盛耗氣傷陰，則正氣愈虛。此時病性虛實夾雜，當攻補兼施，祛邪同時兼以健運脾胃、調理氣機、固護氣陰，故在前方基礎上去苦寒清熱、活血涼血、峻下熱結之品，配伍浙貝、陳皮、石菖蒲運脾燥濕化痰，斡旋中焦氣機，以氣行推動津液運行，增強化痰之效，厚樸、枳實行氣消脹，通降腑氣，并酌加生脈散健脾益氣，斂陰生津。同時針對中焦腑實熱結采用內外合治法，早用黃魚承氣湯灌腸，在大承氣湯瀉熱通腑的基礎上加用黃芩、魚腥草清肺化痰、通泄肺腑郁熱，肺腸同治，事半功倍。

3診時，患者腑氣通順，大便已解，上焦肺熱隨腸中穢濁之邪外瀉，上逆肺氣得以肅降，故發熱已退，喘促緩解，予以順利拔除氣管插管。但仍見少量黃白黏痰，疲倦乏力，咽干咽癢，舌黯紅，苔薄黃少津，脈細滑。考慮疾病后期，熱勢已去，虛象漸顯，主要為脾腎虧虛、氣陰兩傷表現，遂予生脈散益氣養陰，固本培元，配以千金葦莖湯、枇杷葉、魚腥草、桔梗清解余熱，甘草調和。諸藥合用，熱祛邪除，氣復津生，脾胃調和，諸證自愈。

縱觀治療全程，早期西醫的高級生命支持技術可在第一時間挽患者生命于危難，為后續中醫中藥的介入提供時間窗；而中醫攻補兼施的治療方法，即能協助提高西醫療效，又可增強體質、提高免疫力。臨床當注重個體化辨證施治，以現代危重癥醫學的理念為基礎，中西醫結合辨證論治，相輔相成，優勢互補。

5 結 語

膿毒癥ARDS作為常見的急危重癥，發病機制復雜，單純西醫救治策略收效欠佳，祖國醫學的干預值得重視。中醫學認為，膿毒癥ARDS病位在肺而不拘于肺，五臟六腑皆有所涉，以臟腑氣機逆亂為核心病機。治當立足整體觀，辨清臟腑陰陽，明確氣機升降偏頗，順應臟腑生理特性以宣暢氣機，調和氣血，為膿毒癥ARDS的臨床救治提供新切入點。