舌苔與腸道菌群的相關性探討*

袁菊花，賈立群，婁彥妮，鄭麗平，鄧海燕，鄧博

1.北京市中西醫結合醫院，北京 100039； 2.中日友好醫院，北京 100029

舌診是中醫診療手段中最為重要的特征性手段之一。中醫學認為人的五臟六腑通過經絡直接或間接與舌相連，舌象改變可較為靈敏地反映人體的生理病理變化，因此舌診中觀察到的顏色、形態、榮枯對判斷人體正氣盛衰、病邪深淺、疾病轉歸和預后有重要的價值。自古以來，中醫學者對舌診都非常重視。正如《丹溪心法·能合脈色可以萬全》曰：“有諸內者，必形諸外。”《醫門棒喝·傷寒論本旨》云：“觀舌體，可驗其陰陽虛實，審舌垢，即知其邪之寒熱淺深也。”這里的舌垢即是舌苔[1]，所以舌苔的表現是辨證的主要依據。目前研究表明，舌苔是口腔菌群的主要集散地，舌苔菌群能夠反映機體病理生理變化[2]，但隨著近幾年微生態領域研究的深入，口腔菌群與腸道菌群存在著更為密切的相關性，所以在討論不同舌苔對應菌群變化時，應考慮進一步結合腸道菌群或微生態學研究的成果，進一步探索舌象變化背后可能存在的更加深層次的原因。本文所闡述的舌苔與腸道菌群相關性探討，或可作為臨床客觀評價研究的理論基礎，亦或作為現代醫學與中醫學理論聯系研究的探索方向。

1 整體觀使舌苔與腸道菌群的聯系客觀化

整體觀是中醫學的核心觀點，其主要包括兩方面內容：一是指人體自身的統一及完整性；二是人和自然界相互聯系的完整性。在人體病因病機的探討中，前者顯得尤為重要。人是一個有機的整體，內在臟腑與外在體表、四肢、五官是統一的，人體一旦發生病變，局部病變可以影響全身，全身病變也可在局部表現出來，外部疾病可以內傳入里，內臟疾病也可反映于外，司外揣內就是通過診察人體反映于外部的表象，去揣測分析身體內在狀況和變化。人體微生態系統與中醫整體觀一致，也包括兩方面內容：一是指人體自身微生態系統的統一及完整性；二是人體微生態系統和自然環境微生態系統相互聯系的完整性。在人體疾病病因病機的探討中，前者也顯得尤為重要。

人體微生態系統基本層次可分為微生態子系統、微生態區、微生態位。口腔、腸道屬于微生態子系統，舌面屬于口腔微生態子系統中的微生態區，每個微生態區又包括若干個微生態位。而其局部的微生態改變可影響到他處或全身微生態的改變，所以口腔微生態子系統與腸道微生態子系統是一個有機聯系的整體，通過整體觀體現了舌苔與腸道菌群在結構、功能及病理變化上的相互聯系及影響。Atarashi等[3]研究證實唾液中的克雷伯菌移植到腸道可誘發慢性腸炎。腸炎患者在病理狀態下，腸道微生物還可能通過影響宿主免疫功能，直接或間接影響口腔菌群的組成[4]。

而在其他系統性疾病中，口腔菌群及腸道菌群仍同時具有共性影響作用。Kong等[5]發現腸道厚壁菌門和唾液Chloroflexi在孤獨癥譜系障礙人群中顯示出很強的相關性，并且腸道內雙歧桿菌、大腸桿菌和梭狀芽d孢桿菌屬的水平均與口腔中的菌屬呈正相關，和(或)與孤獨癥譜系障礙病理生理相關[6-8]。Sasaki等[9]還發現放線菌(G.adiacens)和糞無營養菌(A.defectiva)在腸道中正常定植，但在口腔內選擇性定植，或與心內膜炎的致病性有關。另外二者可同時發生改變，Bertolini等[10]通過對小鼠化療模型研究發現，口服接種白念珠菌后，造成小鼠口腔菌群及腸道菌群組成菌嚴重失調。通過以上研究可以看出口腔與腸道菌群存在著廣泛的聯系，這也是中醫整體觀的體現，通過口腔菌群的橋梁作用，舌苔作為口腔菌群寄生的主要物質基礎，可嘗試進一步探究舌苔與腸道菌群的聯系。

2 中焦“脾胃論”是舌苔與腸道菌群相聯系的理論內涵

2.1 舌苔稟“脾胃之氣”而生《醫門棒喝》云：“舌苔由胃中生氣所現，而胃氣由心脾發生。故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也；若不毛之地，則土無生氣矣。”所以中醫認為舌苔是由脾胃之氣熏蒸谷氣上承舌面而成。所以脾胃之氣的生、衰、死，均可從舌苔的變化中反映出來。望舌苔主要指望苔色和苔質兩方面，苔之白、黃、灰、黑為苔色，苔之薄厚、潤燥、松緊、苔分布之偏全、剝脫、有無根底為苔質。脾胃運化、升清降濁功能正常，則水谷精微供給、代謝正常，表現為正常薄白苔。而病理性舌苔的形成，必然體現脾胃功能的紊亂失常。菌群的種類和數量構成了舌苔形成的基礎，也是疾病不同舌象的特征性體現。成穎等[2]通過對新發胃癌患者舌苔類型與舌苔菌群的相關性分析，發現慢生根瘤菌科和代爾夫特菌屬在黃苔中的相對豐度均顯著高于白苔。

2.2 經絡、臟腑是體現二者關系的結構基礎

2.2.1 經絡循行《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下……足陽明胃經……入上齒中，還出挾口，環唇，下交承漿……手陽明大腸經……入下齒中，還出挾口，交人中。”可以看出脾、胃、腸通過經脈可與口腔相連。另外，《血證論》云：“口者，胃之門戶。” 《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣。”《證治準繩·口部所主》云：“口者，胃、大腸脈之所挾。”所以脾胃精氣上達于口，維持口腔菌群平衡，食物通過口腔咀嚼之功，進入脾胃腐熟運化吸收，最后由腸排除糟粕，所以更進一步佐證了口腔、腸道菌群存在相互作用的可能性。

2.2.2 臟腑結構口腔是上消化道起始部，在食道、胃的連接下與腸道相連，共同完成對食物的消化吸收，也共同構成了整個消化道菌群系統。唾液具有保護和清潔口腔的作用，為脾所制。《名醫類案·內傷》載：“脾主涎，此脾虛不能約制，故涎自出也。”一方面，脾陽蒸騰脾陰上行，使涎不斷分泌于口腔；另一方面，又固攝脾陰，使之不至過多耗泄。隨著唾液流入胃腸道，唾液微生物菌群可對腸道菌群產生一定的影響。陳羽飛[11]研究發現，唾液乳桿菌能夠減少小鼠腸道菌群豐富度。宋昕[12]對初診胃癌患者與健康人對比研究發現，胃癌患者糞便中鏈球菌科豐富度較高，可能提示口腔唾液菌定植于腸道。另外，肝硬化患者腸道中的優勢菌便是來源于口腔的唾液鏈球菌和偉榮菌屬[13]。所以口腔菌群與腸道菌群可借助經絡循行和消化道實現口-腸聯系。

2.3 中焦氣機升降是體現二者相互定植的動力基礎“氣機升降”理論是中醫理論體系的重要組成部分，通過升、降、出、入的有序運動，維持人體氣、血、津液等精微物質的能量轉化及新陳代謝，維持正常生命活動。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經并行。”所以脾胃是全身氣機升降的樞紐。若升降平衡，氣化調和，則水谷精微輸布正常，對口腔及腸道環境穩態有重要的意義，一旦氣機升降失調，微生態環境也會發生相應的改變。

“脾主升清”，脾氣上升使水谷精微到達舌面，“胃主降和”，通過胃氣下行使代謝產物排出舌體外，在脾胃之氣的蒸騰、氣化作用下使舌苔物質代謝正常。但若脾氣虧虛，精微物質無法上乘，則舌面、口齒失養，進一步可出現舌炎、牙齦炎、口腔潰瘍等，導致口腔菌群異常，邪毒可乘勢而下，定植于食道。例如因為牙齦卟啉單胞菌在食道定植，導致伴有牙周炎的食道鱗癌患者轉移率明顯高于非牙周炎患者[14]。若脾虛進一步加重，導致中氣下陷，邪毒則可進一步深入腸腑，如口腔中具核梭桿菌定植于腸道在直腸癌和炎性腸病形成中起到重要作用[15]，并且與預后密切相關[16]。以上研究證實，當脾升胃降失和，口腔環境遭到破壞，邪毒之氣可由口腔乘勢而下，沿消化道進入食管、胃及腸道，從而導致腸道菌群失調，出現相應的胃腸道疾病，這就與口腔菌群可種植于腸道的理論不謀而合。

2.4 臨床表現證型是二者相互聯系的直接體現臨床中脾胃系統疾病常以納差、厭食、噯氣、反酸、燒心、痞滿、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等為主要表現，隨著病情進展，舌苔逐漸由薄變厚，重者后期剝脫。疾病初起，病勢輕淺，胃氣亦無大傷，表現為薄苔；病情發展，病邪可由表入里或邪氣漸盛，侵犯脾胃中焦致使運化失調，則水谷精微吸收、輸布及排泄發生障礙，穢濁之氣下行不利反而上逆熏蒸舌面，可見膩苔；疾病末期，脾胃運化嚴重失調，脾氣升清、胃氣蒸騰功能異常，又胃氣匱乏、胃陰枯涸或氣血兩虛，無精微物質上承，則難以生成舌苔，原有舌苔易剝落、減少、變薄，成為臨床所見之剝脫苔，重者光剝如鏡。如《辨舌指南》云：“有病而苔不顯，多中虧胃枯液涸。”王正德等[17]研究也發現，早期胃癌患者多表現為正常的薄白苔，進展期胃癌則表現為黃膩苔，甚至灰黑苔、花剝苔及鏡面舌。

《靈樞·本神》指出：“脾氣虛……五臟不安。”所以脾虛證是多種疾病的主要證型，也可在疾病的某個階段出現。不同的脾虛證型所對應的舌象也有所不同。比如脾氣虛則苔白，脾陽虛則苔白滑，脾陰虛則苔少，脾虛濕困則苔白膩，脾虛濕熱則苔黃膩。不同的證型腸道菌群也會不同。劉佳等[18]通過對老年脾虛證患者腸道菌群結構分析，得出脾腎陽虛、脾氣虛、脾腎陽虛兼脾氣虛患者的腸道菌群結構具有明顯特征，并與臨床診斷結果基本一致。另有研究表明，不同證型的潰瘍性結腸炎患者腸道菌群的構成及菌群代謝特征差異明顯，其中副擬桿菌屬含量下降與肝郁脾虛證相關性高，有潛力成為診斷肝郁脾虛證潰瘍性結腸炎的診斷性生物標記物[19]。中醫健脾方劑有助于恢復腸道菌群的平衡穩態[20]。臨床實踐也證明，伴隨消化道癥狀的緩解，人體舌象也發生了趨向正常淡紅舌、薄白苔的改變。因此，通過舌象及證型的梳理，可間接分析腸道菌群的差異，進而實行干預措施，促進腸道菌群平衡的恢復，則癥狀緩解，舌象恢復正常。

3 結語

中醫舌診以口腔舌苔菌群變化進行客觀描述是微生態領域研究的一種可行方式，但隨著口腔菌群與腸道菌群相關性研究的進展，再結合中醫整體觀、脾胃觀的內涵，或許口腔菌群并不是舌苔改變的唯一影響因素，腸道菌群的影響不排除是其深層次的影響因素。在以后研究中，進一步整合挖掘口腔及腸道菌群的大數據信息，進一步研究其交互作用，并結合中醫診療特色，通過對舌苔的研究，實現對口腔、腸道菌群及相關疾病的評估，推動疾病的診斷及個體精準化醫療，是中西醫結合的重要研究成果。