從腎著病證治淺析張仲景治療帶脈病思路

黃鴻鵬，徐筍晶，姬愛冬

廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006

腎著病首見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》，以腰腹重墜冷痛為主要特征。歷代醫家對腎著病的理解不盡相同［1］，清代尤在涇認為，腎著病病位在腎府，病機是腎受濕冷之邪，著而不祛而致。清代黃元御認為，腎著病病位在腠理經絡，病機為腎氣痹著而凝沍，久久入腠理而浸經絡。當前學術界主流觀點認為，腎著病病位在腎之外府，即腰部肌肉經脈，與腎之本臟無關，病機為寒濕之邪痹阻腰部經脈，因此，腎著病的治療不需溫腎，祛其在經之寒濕即可［2-3］。部分醫家認為，腎著病病位在腎，病機是腎為寒濕之邪所傷。病位不同，治療亦不同。因此，確定病位對腎著病的治療至關重要。筆者結合《黃帝內經》《難經》《脈經》相關記載及現代文獻，認為腎著病很可能是帶脈病［4］，論述如下。

1 腎著病與帶脈病的理論淵源

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”［5］。“著”又作“著”字，《類篇》釋：“著，附也”，意為寒濕之邪附著于腰部經脈，留著而不祛，因腰為腎之府，故稱“腎著”。《難經·二十七難》言：“帶脈者，起于季脅，回身一周”，《難經·二十九難》亦載：“帶之為病，腹苦滿，腰溶溶若坐水中”。《脈經·平奇經八脈病第四》載：“帶脈者，回帶人之身體，病即其脈緩，故令腰容容也”［6］。帶脈起于季脅，回身一周，與腎著病發病部位一致，均在腰腹部，腎著病與帶脈病皆有腰腹重墜冷痛的臨床表現［7］。帶脈者脈緩，《廣韻》釋：“緩，舒也”，脈緩即脈大而軟［8］。《脈經·病不可下證第六》載：“脾脈本緩”，《瀕湖脈學》亦載：“緩脈營衰衛有余，或風或濕或脾虛。”可知，緩脈當為濕病之脈。因此，帶脈病的脈象特征符合腎著病病機。以此推測，腎著病當為帶脈病。

2 腎著病與帶脈病的治療思路

對于腎著病的治療，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》言：“腎著之病……甘姜苓術湯主之。”甘姜苓術湯中甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經；茯苓性味甘平，歸心、脾、肺經；白術性味苦溫，歸脾、胃經；干姜性味辛熱，歸脾、胃、腎經［9］。全方溫藥較多，性味以甘平、苦溫、辛熱為主，且均入脾經，功用為溫陽祛濕，同樣適用于帶脈病的治療。

2.1 重治脾李時珍《奇經八脈考》載：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴”，帶脈與足厥陰肝經相會于章門穴［10］，而章門穴為脾之募穴。張潔古曰：“帶脈之病，太陰主之，宜灸章門二穴三壯。”帶脈病可以通過針灸脾臟募穴來治療。葉天士認為，脾胃與奇經聯系緊密，對于奇經的治療，應注意調暢氣機和氣血［11］。甘姜苓術湯重用茯苓，增強溫脾祛濕之效。脾胃是后天之本，氣血生化之源，從脾胃論治可以補益人體氣血，扶助人體正氣［12］。脾主體內水液代謝和人體氣機升降，氣血不利皆可為水［13］。“腎著病”病機為寒濕之邪附著于腰部經脈，留著而不祛。寒濕之邪總屬廣義痰飲邪氣，既是腎著病病因，又是病理產物。寒濕之邪是因人體氣血運行不暢而成的病理產物，可進一步加重氣血運行障礙［14］。因此，從中焦脾胃論治腎著病可使中焦氣機暢通，氣血運行流暢則飲邪遂除；溫脾健運，則帶脈凝滯亦解，標本兼治。

2.2 崇溫藥腎著病的病機是寒濕之邪凝滯腰部局部經脈氣血，從經脈聯系的角度看，帶脈與足太陰脾經相交，脾為太陰濕土之臟，喜燥惡濕，故寒濕之邪極易侵襲脾臟，濕性黏滯甚則伏留而不祛，最終由脾滲于帶脈而為病［15］。寒濕之邪屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中痰飲范疇，“病痰飲者，當以溫藥和之。［16］”寒濕之邪易滯而化熱化燥，傷陰傷氣，治療要以緩緩溫化為主，兼滲濕利水，緩補脾胃。甘姜苓術湯中干姜、白術分別為四兩、二兩，用量較大，白術可祛風寒濕痹，干姜可逐風濕痹［17］。干姜、白術合用，可溫散寒濕之邪。《神農本草經》載：“茯苓，味甘，平，可利小便”，使留著之寒濕有導出之所。諸藥合用，溫而不滯，行氣而不耗氣，緩祛寒濕之邪。

2.3 慎攻伐帶脈屬人體奇經八脈之一，帶脈病病位較深，機體處于邪盛正虛狀態，故此時應慎用攻伐之品［18］。《難經·二十八難》云：“人脈隆盛，入于八脈，而不環周，故十二經亦有不能拘之”［19］。奇經八脈疾病是由人體經脈氣血滿溢不得環周所致，《素問·繆刺論》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不祛入舍于孫脈，留而不祛入舍于絡脈……留而不祛，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也。”《素問·調經論》亦載：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛氣祛，故曰虛”［20］。可知，奇經八脈之病為邪氣深入人體并阻滯奇經八脈脈道，使氣血不能環周所致。腎著病與帶脈病亦為寒濕之邪凝滯人體腰部經脈所致，病性屬本虛標實，治療當兼顧本虛，慎用攻伐之品，緩補以扶正，緩瀉以祛實。

3 以腎著病證治思路治療帶下病病案

劉強醫案：沈某，女，27歲，平素帶下甚多，近兩月腰腹重墜、疼痛，小腹冷痛，舌淡苔白，脈沉。中醫診斷為腎著病，治以溫散寒濕，健脾止帶，方用甘姜苓術湯加味，藥物組成：甘草10 g，干姜15 g，茯苓30 g，白術30 g，薏苡仁30 g，蓮子肉30 g，柴胡6 g，麻黃3 g。服藥3劑，諸癥皆除［21］。

按：患者腰腹重墜、疼痛，小腹冷痛與《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》中腎著病的腰腹重墜冷痛癥狀相似，“沉潛水蓄”，患者脈沉，提示體內寒濕較重［22］。診為腎著病，方用甘姜苓術湯加味溫散寒濕，健脾止帶，3劑而愈。此處的帶脈病非特指女性帶下病，而是指奇經八脈之帶脈疾病，李時珍《奇經八脈考》載：“帶脈總束諸脈，使不妄行，如人束帶而前垂，故名”，帶脈約束腹腔氣機，帶脈為病易導致腹腔氣機不利，出現氣血失約而妄下之證。女性患者會表現為帶下、崩漏等，男性患者可表現為遺尿、遺精、尿血、器官下垂等。因此，腰腹重墜冷痛是腎著病與帶脈病的主要癥狀。

劉渡舟醫案：劉氏之妻，37歲，患者形體肥胖但氣怯乏力，腰部酸楚疼痛，白帶淋漓，味臭難聞。查其舌體胖大而嫩，脈沉緩無力，尺部脈更弱。中醫診斷為寒濕下困腎陽，即《金匱要略》腎著病。治以健脾燥濕，溫腎止帶，方用甘姜苓術湯加味，藥物組成：干姜12 g，茯苓18 g，白術12 g，炙甘草6 g，杜仲10 g，斷續10 g。3劑而愈。

按：患者主癥為腰部酸楚疼痛，白帶淋漓，味臭難聞，雖與《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》中腎著病的腰腹重墜、疼痛癥狀相似，但腰腹冷的特點卻不太明顯，白帶淋漓，味臭難聞為濕甚所致。舌體胖大，脈沉緩無力提示脾虛濕盛，舌體嫩，尺部脈弱提示腎陽虛［23-24］。中醫診斷為腎著病，方用甘姜苓術湯加味。方中甘草、干姜、茯苓、白術入脾經，健脾祛濕，加入杜仲、續斷入腎經溫補腎陽。從經脈循行角度而言，帶脈起于章門穴，與足厥陰肝經相接，又與足少陽膽經相交［25］，與足少陰腎經、足太陰脾經也有交接［26］。脾腎二臟陽氣不足，致寒濕之邪留于帶脈，致帶脈失司，除了有帶下、月經淋漓、遺精、器官下垂等癥狀外，還有納差、泄瀉、腹脹、小便不利、畏寒肢冷等脾腎陽虛之證［27］。

4 小結

腎著病和帶脈病均為寒濕之邪阻滯腰部帶脈所致［28］，寒濕屬痰濕范疇，當以溫藥和之。張仲景強調緩補脾以實內，緩滲濕以祛邪，采用甘姜苓術湯治之。通過對腎著病證治思路的挖掘，可為帶脈病的治療提供思路借鑒。