中醫辨治特發性膜性腎病*

高伊格，林燕，杜雨芃

1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300073；3.天津醫科大學，天津 300070

特發性膜性腎病是病理診斷為膜性腎病排除繼發因素后的一種疾病類型，由多種原因引起的免疫復合物在腎小球基底膜上皮細胞側沉積，誘使補體激活損傷腎小球毛細血管壁所致大量蛋白從血漿中漏出的腎臟損害［1］。近年來，特發性膜性腎病的發病率呈逐年上升趨勢［2-3］，近1／3的患者在10年內可進展為終末期腎?。?］。持續難消的蛋白尿及多種并發癥也成為近年來關注度越來越高的臨床問題。目前，激素及免疫抑制治療在一定程度上可延緩疾病進展，取得臨床緩解或部分緩解，但長期使用易誘發多種不良反應［5］。本文梳理了特發性膜性腎病相關臨床特點及并發癥的中醫辨治思路，現歸納如下。

1 分期辨治

分期辨治體現了疾病發生發展階段中對病因病機、病位病性等特點的歸納［6］。初始病位淺，病機較為單一，邪氣侵襲但正氣尚存；后期病位深入，病機繁復，正虛邪實根深蒂固，病理產物同時作為致病因素貫穿于整個病程之中致使病情纏綿難愈［7］。臨床醫家常將其初期、中期、后期分別討論，為求進一步把握特發性膜性腎病的治療時機，故分階段建立合理的治療方案。

1.1 病之初期——表虛不固，易兼他邪疾病初期，外邪致病是特發性膜性腎病發病的主要因素，但無論是外感邪毒，還是內有伏邪多在正虛的基礎上發生［8］。本病多存在免疫損傷，免疫功能失常恰恰體現為“正虛”的狀態。外感風邪，肺虛不固，邪留肌膚，發為水腫；外風傷腎，封藏失職，精微外漏，發為尿濁。風邪常與多種免疫異常疾病的發生有關，風性開泄及善變多動［9］，既可襲表，又可循經入腎內擾，故風邪侵襲是特發性膜性腎病誘發、加重的首要因素。風邪從口鼻、皮毛肌腠處侵襲，肺虛不固，易夾寒夾熱。風水在表，里無郁熱，疏風解表，汗法治之。兼夾病邪者，亦多從疏風著手，酌情配伍［10］。早期多見“風濕相搏”，濕盛熱毒相合者，可知濕熱內蘊，瘀濁停滯，治標當以祛實，重視解毒之法。

1.2 病之中期——風濕瘀毒充斥三焦中期疾病進展，病情漸進復雜，肺、脾、腎功能失司，風濕瘀毒錯綜疊加。三焦不僅是一身氣血運行的通道，更是病邪傳變周身的路徑。風濕瘀濁毒，充斥三焦而廣布周身，常加速疾病進展，故臨床醫家多重視三焦在特發性膜性腎病中醫病機演化過程中的作用。少陽樞機不利，三焦水道失調，濁毒郁阻腎絡；氣血壅滯不行，水液代謝失常，水腫加重；水濕日久郁而化熱，腎內絡氣郁滯加重，腎失氣化，精微失固。治療上，部分醫家主張三焦合治，以疏利三焦少陽為核心思想，強調在少陽疏利的基礎上祛邪暢絡、溫腎助陽，兼顧正邪標本［11］；部分醫家則提倡三焦分治，倡導疏利分消、通補并用、分消諸邪，各個擊破。宣調上焦肺氣之郁閉，疏調中焦脾胃之否塞，通調下焦溝瀆之壅滯，成開上、暢中、導下之三焦病位分消之勢［12］。與此同時，三焦氣機升降失常也是病機的關鍵［13］，治療須重視臟腑間內在聯系，兼調升降。除腎臟外，亦應重視從肺、從肝辨識，分析其內在聯系，相互為治。

1.3 病至后期——久病入絡，濁毒互結病至后期，諸邪內聚，蘊結于腎，腎絡壅滯，濁毒遍散周身。正虛外感，復見“動風之象”［14］，進一步加速毒損，如此惡性循環，終致腎臟衰敗。濁毒互結，多居腎絡處，常規活血法力量較弱而未達病所，故祛瘀暢絡、搜風剔絡、消癥通絡等法常可作為遷延不愈階段的治療法則，具有代表性的治療方法就是蟲類藥的應用。蟲類藥性善走竄，以其“無微不至，無堅不破”的特性深入絡中，搜剔絡邪之品相須或相使為用，通經活絡，搜風剔邪，暢達腎絡，以獲草木不達之效［15］。此外，疾病日久，或因攻伐之力較甚，或因藥源性因素對機體的干擾，常會呈現一系列陰陽失衡的證候致臟腑失養，絡脈失榮。故治療當注意平衡陰陽，臨證權衡。以氣陰兩虛為主者，適當加用黃芪、黨參、生地黃、女貞子等藥健脾益腎、益氣養陰；以陰陽失調為主者，適當加用桂枝、仙茅、淫羊藿、巴戟天等藥調和陰陽、補腎填精。

2 根據核心癥狀分癥辨治

特發性膜性腎病的核心癥狀主要表現為水腫及尿濁，均因機體功能失調而貫穿病程始終。通過對臨床醫家經驗的總結發現，初期癥狀經治療后多易緩解，治療難點多體現在對頻頻復發癥狀及多種臨床并發癥的干預。

2.1 辨水腫之標本緩急

2.1.1 急性期——急則治標，先辨陰陽 80%的特發性膜性腎病患者表現為腎病綜合征，起病多見水腫，根據病因先辨陰陽。陽水者，風邪襲表，易兼寒熱，水濕不運，濕毒相合，臨證根據病邪寒熱屬性，酌選防風、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等藥祛表清里以消腫；陰水者，脾腎陽虛，土不制水，酌選桂枝、干姜、白術、菟絲子、車前子等藥溫腎健脾以利水。氣機壅滯不利，瘀水常為互結，在發汗、利尿、逐水的基礎上酌情配伍行氣、活血等藥物，可達到腫去濕消的目的。

2.1.2 緩解期——緩則治本，重在脾腎 此期水腫基本消散，邪實去大半，正虛難復原。除加強補腎通絡之功，調理平衡機體水液代謝外，還應固護先天之本，調理脾胃。伴見體倦神疲。腹脹納差，小便色黃，苔黃膩者，在清利三焦濕熱的同時重視健脾補腎［16］；伴見畏寒肢冷，小便清長，納差便溏，舌淡苔白膩者，由于脾陽有賴腎陽溫化，兩者缺一不可，溫補腎陽同時須固護脾陽［17］。通過調理臟腑氣血陰陽平衡以穩定內環境，改善臨床癥狀，減少水腫復發。

2.2 辨尿濁之標本虛實

2.2.1 標實——濕熱是蛋白尿長期難消的主要原因 患者水腫不明顯，獨見大量蛋白尿，脾腎虧虛為特發性膜性腎病的基本病機，濕熱之邪阻滯三焦均可發為尿濁，是導致蛋白尿長期難消的主要原因［18］。后世醫家總結，精微物質的漏出責之于臟腑功能失調，導致濕熱內生［19］。故以蛋白尿為主的治療總則為標本兼顧，辛開苦降，清熱除濕以治標，補腎健脾以固本。故清利上焦可加金銀花、連翹、桔梗、浙貝母以宣肺通調水道；清利中焦者可加石菖蒲、藿香、佩蘭、蒼術、薏苡仁以暢中健運脾胃；清利下焦可加用土茯苓、忍冬藤、青風藤、石韋以導滯下焦濕熱。濕熱祛則三焦通利，減少濁毒久積對腎臟的損害，故可減少蛋白尿。

2.2.2 本虛——精微久泄致臟腑虛衰病情纏綿 病變遷延階段可見尿中泡沫反復出現，常責之于正虛外感。多食肥膩食物、勞累過度等也是本病加重或復發的誘因?！爸袣獠蛔?，溲便為之變”，精微久泄，素體虛衰，臟腑功能均受到影響，則為精微下注之根本原因。故治病必求于本，黃芪、黨參、當歸、白術、金櫻子、芡實等均可對機體起到補氣扶正、健脾益腎的作用。現代藥理研究同時佐證，這些藥物中相應有效成分可改善腎組織病變，調節免疫力，具有增強腎功能，減輕尿蛋白的功效［20］。

3 中西醫結合分期辨治

激素及免疫抑制劑等西醫治療手段與中醫辨治相結合，不僅可大大提高臨床療效，減少不良反應，也進一步體現了中西醫結合的優勢。使用激素及免疫抑制劑治療過程中機體常存在陰陽轉化，故在用藥的過程中，藥物毒性的影響也存在階段性特點。

3.1 激素早期應用階段因激素類藥物多屬熱性，故應用后常出現陰傷熱燥的表象。此時中藥以滋陰降火為主，另可配伍甘草等有類固醇作用的藥物協助激素發揮藥效。早期因大量使用激素導致陰傷、熱毒、瘀血證候者，以清熱解毒、養陰活血為主［21］，方用二至丸合知柏地黃丸加減。

3.2 激素撤減階段此階段需考慮減少激素依賴［22］，在減量及加用免疫抑制劑過程中，患者常出現藥源性證型轉化，即陰虛火旺證明顯減輕而出現乏力困倦，納少腹脹滿等脾腎氣虛證表現。此時當以補益氣血、溫脾補腎為主，可加用黃芪、黨參、菟絲子等益氣溫陽的藥物促進腎上腺皮質激素分泌，從而減輕激素減量引起的撤減綜合征［23］，減少“反跳”現象。

3.3 激素維持治療階段此時激素劑量多接近人體生理劑量，較少會發生嚴重不良反應，多表現為肺、脾、腎陽氣虛弱，治療以補腎為主、健脾益肺為輔，在滋陰補腎的同時，隨著激素逐漸減量而適當加用仙茅、淫羊藿等藥補氣溫腎藥物。

4 常見并發癥特色辨治

4.1 低蛋白血癥血清蛋白為人體精微物質，長期的低蛋白血癥是由于氣血生化乏源，脾虛升降失常，腎虛固攝失司所致。現代研究考慮為攝入不足、胃腸功能障礙、肝臟合成減少、腎中丟失和分解綜合作用的結果［24］。大量蛋白丟失，加上炎癥、藥物等因素對肝臟的影響，使得肝臟合成蛋白的能力受到抑制［25］，故而一部分患者經治療后雖然蛋白尿控制平穩，但血清白蛋白仍持續處于較低水平。目前，對低蛋白血癥的治療，如長期輸注人血白蛋白及高蛋白飲食等現代療法，往往帶來蛋白管型堵塞導致急性腎功能衰竭、腎小管間質炎癥等［26］不可避免的不良反應。隨著對低蛋白血癥研究的不斷深入，多數醫家認可其核心病機多因虛致損，故而達成補益的共識。其中，黃春林教授在應對此類問題時，提出在健脾、固腎基礎上重視護肝。以茵陳蒿湯、茵陳四苓散等解毒護肝；一貫煎、二至丸、六味地黃丸等補腎養肝；柴苓湯清熱健脾疏肝；鱉甲煎丸以活血軟肝等，從而改善肝功能，促進肝合成蛋白，減少尿蛋白的排出［27］。此外，防己茯苓湯［28］具有祛風滲濕、益氣補腎的作用。通過調整腎的陰陽失衡，恢復腎的封藏固澀以及蒸化水濕的功能，也可達到改善臨床癥狀、降低蛋白尿的目的。

4.2 高凝狀態引起的血栓栓塞除水腫、尿濁外，特發性膜性腎病在疾病進展中極易出現血栓栓塞的并發癥，屬瘀血范疇。病久必瘀，“蓄水”與“蓄血”常兼而有之［29］。特發性膜性腎病好發于腎小球，而其病理過程與易滯易瘀的絡脈病機特點名異而實同。水瘀互相化生，互相搏聚，成水瘀互結之機。故自疾病初始應加用散瘀通絡之品。絡病之初，絡氣郁閉，所需疏暢絡氣之力尚輕?！疤俾畬伲钥赏ń浫虢j”，故雞血藤、絡石藤、海風藤、青風藤等諸多藤類藥具有活血化瘀、剔邪通絡之功?！熬脛t邪正混處其中”導致的絡脈瘀阻病證，正是蟲類藥物治療所長。多用蟲類及搜風剔絡的藥物暢通腎內絡瘀既能改善機體高凝狀態，又可減輕腎小球的纖維化，從而延緩腎病進程［30］。

5 結語

隨著中醫對特發性膜性腎病診療認識進一步深入，基于對特發性膜性腎病不同臨床特點所表現為不同的病機演變規律，許多學者既總結了其共性特征，又提出了相應特色的中醫診療思路。中醫藥防治特發性膜性腎病具有重要意義，宏觀辨證與微觀辨證相結合，扶正與祛邪兼顧，體現了更為規范化、個體化的治療。臨床應用各法論治并非單一局限的應用，無論選用何種思路，臨證選法用方的前提仍需清晰辨證。