《傅青主女科》經水早斷診治經驗探微*

王宇晴，周雪梅，李端，鄭慧慧

安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230031

傅山，字青主，著有《傅青主女科》一書，其提出，經水早斷為心、肝、脾氣郁，致腎氣郁而不宣，經水不能盈滿則無法外泄所致，治療宜“補腎水為主，柔肝解郁、培土寧心安神”，并創制益經湯，對后世治療經水早斷有指導作用［1］。

1 經水早斷概述

經水早斷臨床表現為女子未及四十即出現月經稀發，甚至斷經，兼有經斷前后諸癥［2］，與西醫卵巢早衰類似。經水，指經血，《靈樞·經水》曰：“經脈十二者，外合于十二經水，而內屬于五臟六腑。”［3］十二經水，指經脈受納血液而運行于機體周身的狀態。傅青主認為，“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸。”［4］經水由腎之陰精化生，受腎陽之氣影響，故其色似血，但不完全等同于血?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌咂摺蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！保?］正常情況下，女子七七腎氣衰、天癸竭、經水閉。經水早斷多為先天稟賦不足，后天體質不壯，或久病大病所致。羅元愷教授認為，經水早斷病機為腎精虧虛，陽亦不足，應補腎填精，心脾同治，兼顧疏肝解郁［6］。

2 巧用五行釋病因

若人體各臟腑之間能夠相互協調、相互作用、相互制約，陰陽動態平衡，則經水調和。傅青主從中醫整體觀念的角度出發，提出：“然則經水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心、肝、脾氣之郁者。蓋以腎水之生，原不由于心、肝、脾；而腎水之化，實有關于心、肝、脾?！保?］說明經水早斷與心、肝、脾腎功能失常密切相關。

2.1 火盛刑金《素問·五臟生成》曰：“諸血者，皆屬于心?！保?］心主血脈，心氣充盈則血脈調達，經水按時來潮?！杜平浘]》提出：“女子不月，得之心氣不通，故不治其血而治其心可也?！保?］在心氣的鼓舞下，血液得以周流全身。若心氣不通，郁結于內，則易致女子月事不下。心與腎在五行中分屬火與水，火宜下降以暖腎水，水宜上升以降心火。傅青主借用五行相生相克的關系，提出：“火位之下無水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無所生?！保?］心火之下需有腎水承接，否則心火偏亢，消爍肺金，影響腎氣化生。張隱庵曾言：“胞脈屬心，得心氣下通而為血，沖脈任脈皆起于胞中，上循背里，為經絡之?！又列刂卸聻樵率隆馍掀确握?，真氣上逆，口苦舌干，驚則咳甚，是心氣上炎而不下通也。”［8］“氣上迫肺”可釋為“真氣上逆”，即“心火上炎”。若心火下行，卻失去腎水的接納，則心火易上犯肺金。金為水之母，肺金受邪，影響腎水化生，造成經水早斷。吳碧輝等［9］在論治卵巢早衰時強調以心論治，通過使用調理心氣、寧心安神的藥物，達到補腎寧心、健脾調心、柔肝舒心的作用，減少了疾病復發率。

2.2 肝壅木郁肝為調節氣血的樞紐，女子之先天?！杜R證指南醫案》曰：“奇經八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯，木病必妨土，故次重脾胃?！保?0］葉天士認為，肝與女子經、帶、胎、產等疾病的關系密切，肝藏血，乃將軍之官，具有調動氣血，推動沖脈之血進入胞宮，促進月經按時來潮的作用。高秉鈞曾言：“蓋沖任之血，肝所主也?！保?1］肝通過調節沖任來發揮其主疏泄的功能，從而使任脈通暢，沖脈充盛，月經按時來潮，故治療女子經水早斷應注重調肝。傅青主認為：“倘心、肝、脾有一經之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣。”［4］若肝不能正常發揮其疏泄功能，肝氣郁結，氣血不調，繼而影響腎氣的宣發，則易致閉經。畢麗娟［12］在分析“年未老經水斷”的病因病機時，認為女性易肝血虧損，肝氣郁滯，妨礙“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的正常運作。因此，治療經水早斷時，需調理肝臟。

2.3 脾土不足脾者，土官也，位于中焦，主司統攝血液、運化水谷精微，被稱為后天之本，氣血生化之源。脾氣充足，可有效運化水谷精微，氣血得以化生，腎精得以充養，經血方能按時而生?！短m室秘藏》曰：“婦人脾胃虧虛……而致經水斷絕不行?！保?3］脾胃虧虛易致經水早斷，蔣寶素在《問齋醫案》中倡導脾腎雙補，認為此法適用于久病初愈或化源不足所致的經水不通［14］。女子若常抑郁忿怒，導致心、肝、脾諸臟氣機不利，不能入于腎中，腎氣郁而不宣，則易致經水早斷。傅青主認為：“此經之所以閉塞有似乎血枯，而實非血枯耳。治法必須散肝脾之郁，而補其腎水，仍補其心、肝、脾之氣，則精溢而經水自通矣。”［4］強調了脾氣郁結對經水早斷的影響，提示治療經水早斷時，需顧護脾胃，健運脾氣，使腎氣有所生，腎水有所化。

2.4 腎水枯涸傅青主提出，五臟六腑之血皆歸于腎，故經水本源為腎［15］。精藏于腎，血可由精化生，二者同源，在胞宮的作用下生成月經。腎為沖任之本，主司生長發育生殖。葉天士曾言：“經水根于腎，旺于沖任?！保?0］腎為先天之本，在月經的產生過程中發揮著主導和決定性作用。女子隨著年齡增長，腎精、腎氣逐漸充盛，產生天癸。天癸是化生月經必不可少的物質，可促使任脈通，太沖脈盛，經水按時來潮?！毒霸廊珪费裕骸拔迮K之傷，窮必及腎。”［16］五臟久病，必耗傷精氣血津液，累及腎中精氣。因此，傅青主在分析經水早斷的病因病機時，認為既要責之心、肝、脾之郁，又要立足于腎氣虛，故治療需以補腎水為主，兼散心、肝、脾之郁。時燕萍教授自擬加減益經湯治療腎虛肝郁型卵巢功能減退性月經過少，可使患者經量恢復正常［17］。研究發現，補腎類中藥可使女性雌激素水平升高，增強垂體對下丘腦的反應，調控內分泌穩定，推動卵泡發育成熟，但具體的作用機制仍有待探討［18-20］。

3 通補兼施以調經

傅青主在治療“年未老經水斷”［4］時，創制了以滋腎養血、健脾疏肝為主要作用的方劑，名為益經湯。此方以補為主，以通為輔，通補并用，使補而不壅塞，通而不傷正。倘若只補腎氣，而不散心、肝、脾之郁，則會導致臟腑郁而化火，加速病情發展。若徒散諸臟之郁，則會導致腎氣更加衰微，從而影響腎精化生，加重經水早斷的病情。

元氣是人體根本之氣，方中人參補氣健脾，培補元氣，杜仲滋補腎氣，熟地黃補腎填精，山藥、白術補脾益氣。土克水，脾土能制約腎水，使其不致泛濫妄行，故方中山藥、白術的劑量遠大于杜仲。母病及子，肺金易影響腎水，故加入沙參補肺益氣，養陰潤肺。當歸、白芍、酸棗仁養血柔肝，柴胡疏肝氣，牡丹皮清郁熱。全方兼顧心、肝、脾、腎四臟，旨在補腎疏肝，健脾養心。萬云慧等［21］通過現代藥理學研究發現，熟地黃、杜仲、當歸、酸棗仁等藥物具有調節內分泌，延緩衰老的作用。

在用藥方面，傅青主提到：“設或用攻堅之劑，辛熱之品，則非徒無益，而又害之矣。”［4］故此方以補為主，以疏為輔，用藥平和。祁爾誠曰：“善醫者，善用眼前純和之品，而大病盡除。不善醫者，立異矜奇，不惟無效，反致百病叢生”［4］。

盧軍等［22］運用滋水疏木法治療卵巢早衰，發現該法可改善臨床癥狀，恢復卵巢儲備功能。萬凌屹等［23］運用益經湯治療卵巢綜合征療效顯著。徐蓮薇［24］提出，早發性卵巢功能不全以肝、脾、腎功能失調為主要病機，心、肺功能失調為次要病機，故臨床用藥重在補腎柔肝，健脾益肺，調理沖任，補氣養血，并提出早發性卵巢功能不全多為虛證，久虛不宜峻補，可用平和之藥緩緩圖之。在顧護正氣的同時佐少量疏肝理氣、燥濕祛痰、活血化瘀、滋陰清熱之品。若肝氣郁滯較甚，可采用四逆散、逍遙丸等疏肝理氣；若兼見陰虛內熱，可使用兩地湯、青蒿鱉甲湯等滋陰清熱；若瘀血阻滯于內，可采用佛手散、失笑散等活血化瘀；若痰濕較盛，可采用溫膽湯、平胃散等祛濕化痰。

4 結語

在《傅青主女科》中，傅青主首次闡發“年未老經水斷”［4］的概念，并運用五行生克制化學說，從藏象的角度分析其病證機理，治療以滋補腎水為主，兼疏心、肝、脾之郁，顯示出中醫辨證論治、審證求因、治病求本的臨證特色。傅青主自擬益經湯，其遣方用藥精準巧妙，補散兼施，臨床療效顯著。