晏軍治療不明原因發熱經驗*

于明霞，晏軍，侯愛華，王延科，呂明圣，田思強

1.北京中醫藥大學棗莊醫院，山東 棗莊 277000；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100102；3.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100102

發熱是臨床常見病，不明原因發熱（Fever of Undetermined Origin，FUO）是指發熱持續時間超過2～3周，體溫大于38.5℃，經詳細的病史詢問、查體及常規實驗室檢查仍無法明確診斷［1］。現代醫學認為，FUO的發病原因主要包括感染性疾病、惡性腫瘤、結締組織疾病、其他類疾病和未明確病因的疾病［2-3］。有研究顯示，仍有四分之一的患者是不明原因發熱，這些不明原因發熱癥狀描述超過200個，死亡率為12%～35%［4］。不明原因發熱診斷技術雖然在進步，但仍有高達51%的FUO病例未被診斷［5-6］。不建議對長時間FUO患者進行經驗性治療，這會偽裝甚至延誤病情，妨礙正確診斷［7］。非甾體類抗感染藥可以作為退燒藥使用，在非常特殊的情況下，需要經驗性使用糖皮質激素［8］。然而糖皮質激素和非甾體類抗感染藥都只能短暫緩解病情，長期使用糖皮質激素不良反應較多，導致腎上腺功能不全［9］、機體對糖皮質激素的敏感性及機體的耐藥性降低、感染擴散、創面愈合延遲［10］等。非甾體類抗感染藥也有不良反應，長期使用非甾體抗感染藥不僅會增加中風及心血管疾病的風險［11-12］，而且對于有心臟病病史的患者增加了心臟病復發和靜脈血栓栓塞的風險［13-14］。

中醫學認為，發熱分為外感發熱和內傷發熱，一般長期反復發作的不明原因發熱屬于內傷發熱的范疇。內傷發熱的病機是臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛［15］。氣、血、陰、陽諸虛所致均屬虛證，而邪留半表半里、氣郁、血瘀、濕滯、瘡毒等屬實證。治療上各有不同，朱良春教授強調此類疾病從氣血陰陽，結合臟腑進行辨證［16］。國醫大師熊繼柏認為太陽少陽合并發熱，常選用柴胡桂枝湯；陽明熱盛常選用大承氣湯；少陽濕熱常選用蒿芩清膽湯；熱入血分，常選用犀角地黃湯；陰虛內熱，常選用清骨散［17］。李浩源等［18］運用“補”“托”“散”三法治療不明原因發熱，這些方法治療中醫內傷發熱均取得較好效果。晏軍主任醫師是北京中醫藥大學東直門醫院呼吸疾病專家，師從國醫大師王綿之，善于治療呼吸系統慢性疾病及內傷雜病，筆者在跟診期間發現，晏老師辨證分期治療不明原因發熱，從調理氣機、扶正祛邪、滋陰清熱三期論治，取得良好療效。

1.1 初期重視調理氣機從整體氣機上講，少陽為樞機，《素問·陰陽離合論》言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”［19］傷寒大家劉渡舟明確指出：少陽有出入樞機的作用，外能從太陽之開，內能從陽明之闔［20］。太陽表證未解，外邪入里，邪犯少陽，徘徊于半表半里，外與陽爭為寒，內與陰爭為熱［21］。邪氣阻礙人體陰陽二氣的正常運轉，陰陽開闔樞轉不利而“郁熱”。少陽居于半表半里之間，為陰陽開闔之樞機，可調節陰陽消長，調達“郁熱”。當患者邪氣處于半表半里時，郁于樞機而使陰陽開闔樞轉不利，故而出現反復“郁熱”，臨床表現為反復發熱。少陽主樞機，樞機運轉障礙，膽為邪郁，氣機失暢，橫逆犯胃，則膽胃不和，可見口干、口苦、食少納呆等癥。《素問·六節藏象論》云：“凡十一藏取決于膽也”，肝膽應于春季，主升發，五臟六腑之氣皆賴其升。從黃元御的“一氣周流”觀點看，一氣即中氣，中者，土也，脾胃之氣為機體氣機升降、臟腑運動變化的動力和樞紐［22］，為氣機升降之內輪，中軸失調，脾胃自損，中氣不足，陰火內生，或脾胃氣血不能化生陰血，致“中土為軸”的功能失常，脾胃為全身氣機升降之樞紐、臟腑氣機升降之關鍵，如“一氣”失常，則“中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆……中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕”，痰濕內生，郁而化火，導致發熱［23］。“一氣周流”理論認為，東方肝木，在左，主升，西方肺金，在右，主降，中氣為軸，四象輪轉［24］。《臨證指南醫案·虛勞》載：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜”，肝、肺能調節全身氣機，為氣機升降之外輪。因此，當肝氣不暢時，升的作用受到限制，則肺氣不降，出現咳逆等癥。肺主氣，司呼吸，主治節，其主治節方面不僅體現在其宣發肅降，還體現在通過呼吸運動調節一身之氣的升降出入，保持全身氣機調暢［25］。當肺氣不降時，其宣發作用也會受其影響，出現咳喘，水液失其輸布而成痰。故患者出現反復發熱的同時伴有咳喘、咳痰。

晏老師認為，治療初期重視調理氣機，不僅調暢周身氣機，還調理“肺”之氣機、“脾胃”中軸之氣機，一方面機體氣機調暢，則氣血通暢，另一方面給病邪以出路，故給予小柴胡湯、逍遙散等方劑疏導少陽之氣機，給予小青龍湯開痰壅，暢肺之氣機，給予六君子湯調和脾胃氣機。咳嗽者加入百部、白前、前胡、桔梗，百部溫而不燥，新舊咳嗽皆有效，前胡可宣暢肺氣，白前瀉肺降痰，桔梗宣通肺氣，可宣降肺氣而化痰止咳。

1.2 中期扶正祛邪兼施《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。患者久病，其氣必虛，虛者：脾胃虧損，正氣不足，脾不升清致精微下流，令精微不能上呈心肺，心肺陰虛而生虛熱［26］。實者：邪留臟腑，郁而化熱，一方面，脾胃、膽、小腸不行升浮之令，脾胃氣機升降失調，氣機郁滯，邪伏留于血脈，郁而化火；氣機郁滯，氣不能推動血，氣為血之帥，故出現氣滯血瘀，氣血瘀阻所致“燈籠熱”。另一方面，由虛致實：脾胃虧損，則清氣不升，濁陰不降，氣虛而無力升清降濁，滯于中焦，陽氣郁而不得泄，繼而出現火熱病證，即通常所謂的內傷熱中［27］；脾胃虛則水谷不化，反為濕濁，濕氣下流，閉塞下焦，釀成濕熱，濕邪亦可擾動相火形成“虛火”熱證，耗傷氣陰營血。胃主受納腐熟水谷和降濁，脾主運化、升清、統血，共為后天之本和氣血生化之源。脾胃水谷納運協調，氣機升降相因，則水谷化為精微，進而化生氣血津液，供養全身［28］，脾胃氣血不足，生化之源不足，肝臟無血以為用，則肝不能調達，氣郁化火，形成“氣有余便是火”［23］，此時機體處于“虛火”與“熱邪”共存的狀態。“虛火”在里則生內熱，內熱在肺灼傷肺衛，“熱邪”發于腠理，則生皮疹。

對于虛實夾雜之時，欲祛其實，必傷其虛，欲補其虛，必礙其邪，故當扶正祛邪，虛實兼顧。唯有補瀉兼施，祛邪扶正，使其攻不傷正，補不礙邪，方能切中病情［29］。“脾胃為后天之本”，后世張景岳在《景岳全書》曾言：“然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣”，點明了脾土與其余五臟均有密切聯系［30］，扶正當先益氣健脾，治療上選用補中益氣湯，黃芪、白術之類可補益脾胃，柴胡、升麻既可升舉清陽，又可透泄邪熱，通過復其脾氣、中氣而扶其正氣。此扶正既有樞轉中土“升陽瀉火”，又有厚土伏火“甘溫除熱”［31-32］。對于因虛致實的“虛熱”及“熱邪”還需透邪外達，此時可選用青蒿鱉甲湯，青蒿既能達于表，透發肌間郁熱，又能入于里，瀉熱透邪，清陰分之伏熱［33］，鱉甲清骨間之邪熱，兩藥配合，清虛熱、退伏邪。知母能清肅肺氣，以瀉肺火，生地黃滋陰清熱，功專滋陰涼血，牡丹皮可瀉血中伏火。若出現皮疹可加用白鮮皮、白蒺藜、鬼箭羽、地膚子清濕熱而止癢［34］。

1.3 后期重視滋陰《素問·逆調論》云：“陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿也。”長期反復發熱的患者，久病傷陰，水虧火旺，虛火上炎，對陰液有不同程度損傷，陰精虧虛，水不制火，患者一般處于五臟皆虛的病理狀態，然陰虛比陽虛更甚，此時患者主要臨床表現是低熱，此時的低熱是余熱，是陰虛甚所致的余熱。《景岳全書》曰：“凡虛火證，即假熱證也，陰虛能發熱，此真陰虧損，水不制火也。”此時陰虛主要是指肺、腎陰虛不足，腎水不足，陰虛火旺，虛火上炎而傷肺，耗傷肺陰，肺為嬌臟，喜潤惡燥。《張氏醫通·卷四·諸氣門下·咳嗽》云：“亦有勞傷腎水，陰火上炎而傷肺者，”“因水虧火旺，陰火上爍肺金，金燥不能生水，所以至秋則咳。”因此，在疾病后期陰虛火旺迫津外出則盜汗；肝腎同源，腎陰不足，則出現頭暈耳鳴、雙目干澀，甚至擾心而入睡困難；腎陰虧者兩顴潮紅，五心煩熱［35］，肺陰虧者口燥咽干，干咳等［36］。

在疾病治療過程中，晏老師注重滋陰，通過滋陰液、補腎水，降低陰虛火旺所致虛火，方用生脈散、沙參麥冬湯、金水六君煎、一貫煎等，滋陰清熱藥物有生地黃［37］、地骨皮、桑白皮、知母、石斛、白薇、玉竹等，生地黃功善滋陰清熱，可除五心煩熱，明代陳嘉謨《本草蒙筌》曰：“生干地黃，味苦、甘，氣寒……上達補頭腦虛，外行潤皮膚燥……入手少陰經及手太陽經。涼心火血熱，俾去眼瘡。瀉脾土濕熱，長肌肉。骨蒸勞熱可退，五心煩熱堪驅［38］。”《長沙藥解》曰：“玉竹清肺金而潤燥，滋肝木而清風，白薇涼金瀉熱，清肺除煩。”晏老師認為，玉竹、白薇是熱病后期清熱除煩的好藥，故常用白薇、玉竹等滋陰清余熱。肺陰虧虛加天門冬、麥門冬、烏梅、五味子等［39］，肝陰虛加川楝子、延胡索，方劑可用一貫煎、補肝湯、四物湯等［40］，心神不寧、入睡困難加柏子仁、炒酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣，盜汗者加浮小麥、麻黃根。

2 典型病案

張某，女，68歲，主因“反復發熱伴咳喘6個月余”于2020年9月29日來診。患者4月2日無明顯誘因出現發熱，體溫最高可達39.5℃，并伴有明顯咳嗽、憋喘，就診于某醫院，超敏C-反應蛋白89.09 mg·L-1，血常規示：白細胞11.79×109·L-1，中性粒細胞8.59×109·L-1，血沉47 mm·h-1，巨細胞病毒抗體IgG（＋），血培養、結核桿菌、曲霉菌、侵襲性真菌及念珠菌感染均為陰性；抗結核抗體陰性，胸部CT正常；骨髓常規：感染樣骨髓象（治療后）；骨髓血片細胞形態示：血象，三系基本正常，紅細胞及血小板描述同骨髓，大部分中性粒細胞可見中毒顆粒；肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、血脂正常；腫瘤標志物正常；甲狀腺功能正常。給予布洛芬片及抗生素治療，效果欠佳，后于山東省某醫院住院治療，復查血常規：白細胞10.15×109·L-1，中性粒細胞絕對值7.95×109·L-1，超敏C-反應蛋白115.43 mg·L-1，血沉87 mm·h-1，復查血培養、結核桿菌、曲霉菌、侵襲性真菌及念珠菌感染均為陰性，復查胸部CT正常；復查腫瘤標志物、甲狀腺功能、婦科超聲、甲狀腺超聲等均正常，抗核抗體1∶100陽性，核型：均質型、顆粒型，診斷為血清陰性系統性疾病。在院期間給予潑尼松龍、美羅培南、更昔洛韋治療，出院后患者繼續口服潑尼松龍片，每次10 mg，每日3次，服藥期間體溫恢復正常，停藥后繼續反復發熱。患者既往體健，2019年10月因車禍導致肋骨骨折。

來診癥見：每日正午12時即開始發熱，最高體溫38.0℃，至次日凌晨5時后方能熱退身靜，體溫可降至37℃以下，熱退身靜后如常人，發熱時伴有咳嗽，咳白色泡沫樣痰，活動時伴有憋喘，每日如此；平素口干、口苦、咽干，自覺胸悶脹滿，納呆，乏力，睡眠可，大便每日1次，小便正常，舌質紅，苔白微黃，脈弦滑。中醫診斷：內傷發熱；辨證：少陽樞機不利，肺氣郁閉。治法：和解少陽，開郁瀉熱。處方：小柴胡湯、生脈飲、小青龍湯及瀉白散加減，方藥組成：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參20 g，麥冬10 g，五味子10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，桂枝10 g，白芍15 g，蘇葉10 g，紫蘇梗10 g，瓜蔞18 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，細辛3 g，干姜6 g，清半夏10 g，茯苓20 g，炙百部12 g，白前10 g，前胡10 g，款冬花10 g，荊芥10 g，防風10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。

二診，患者訴仍發熱，最高體溫降至37.5℃，每于午后14時起開始發熱，持續至凌晨2時左右消失，咳嗽較前減輕，仍憋喘，痰量減少，易咳出，痰色白，氣短乏力，口淡無味，臀部出現紅色皮疹，疹退后局部皮膚脫落皮屑，納呆，眠可，二便正常，舌紅苔薄，脈弦細。辨證：正虛邪實，虛實夾雜。治法：扶正祛邪，透邪外出。處方：逍遙散、補中益氣湯及青蒿鱉甲湯加減。方藥組成：柴胡10 g，當歸10 g，白芍15 g，炒白術10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，薄荷（后下）6 g，升麻6 g，黨參15 g，生黃芪15 g，青蒿（后下）12 g，知母10 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，鱉甲（先煎）10 g，桑白皮15 g，地骨皮10 g，川芎10 g，白鮮皮10 g，白蒺藜10 g，炙百部10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分兩次溫服。

三診，患者訴發熱時體溫降至37.3℃，每天17∶00至20∶00發熱，仍有咳嗽，胸悶，但較前減輕，咳白色泡沫痰，痰出則舒，臀部皮疹已消失，納眠可，二便調，舌紅苔薄白，脈弦細。辨證屬陰虛余熱未盡，囑前方去白鮮皮、白蒺藜，加白前10 g，前胡10 g，白薇10 g，葳蕤10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分兩次溫服。服藥后體溫恢復正常，諸癥痊愈，納眠可，二便調。4周后電話隨訪，患者病情平穩，未再復發。

按語：該患者以反復發熱為主要臨床表現，前期輔助檢查提示，白細胞、C反應蛋白、中性粒細胞升高，但是胸部CT無異常，在疾病前期使用抗感染藥物及非甾體抗感染藥效果不佳。后于某醫院再次復查，根據檢驗、檢查結果，排除感染性疾病、腫瘤相關性疾病、血液系統疾病、風濕免疫系統疾病，給予規范化抗病毒及抗感染治療效果不佳，僅糖皮質激素可對癥退熱。但長期口服激素不僅容易造成骨質疏松，還會導致腎上腺功能亢進，并產生消化及心血管并發癥等。患者曾一度停藥，但停藥即復發。從發病時間來看，患者病發于“春三月”，少陽樞機不利，膽為邪郁，肝膽之氣無法升發，故郁而發熱。患者反復發熱，伴有咳逆，從發病時間及發熱特點來看，與氣機關系甚密，故治療初期調暢周身氣機，氣機調暢則氣血調暢，調暢氣機給邪氣以出路。患者本就年老，加之患病數月，疾病前期應用大量抗生素，損傷脾胃，癥見氣短乏力、納呆等；脾不升清，精微不能上呈心肺而致心肺陰虛火旺，此時為“因虛致熱”。患者通過初期的調理氣機，半表半里之邪驅逐至肌表，邪氣郁于肌表，故二診時應扶正祛邪，扶正即通過培補后天之本，輔以青蒿、鱉甲、知母等透邪外出，患者反復發熱自可減半。三診時，患者體溫已降至37.3℃，熱邪已從陰分透出，此時處于疾病末期，余熱未盡，夜熱早涼，熱病后期灼傷陰津，故而用白薇、葳蕤等清未盡之余熱，葳蕤甘平之品，能清能潤，肺乃津液之源，潤其源，則可生其津。2個月后隨訪患者，未再復發。

3 結語

晏教授認為，治療不明原因發熱需因時、因地、因人制宜，不明原因發熱雖然涉及多個臟腑，但抓住病機，辨證論治，通過和解少陽以調理氣機，扶正祛邪，滋陰清熱，分期治療，在不明原因發熱缺乏有效對因治療的情況下頗具優勢。