張晉峰采用三步階梯式療法治療復發性流產經驗*

王云夢，王瑞霞

1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西省中醫院，山西 太原 030012

復發性流產是指與同一性伴侶連續發生3次或3次以上的自然流產［1］，約占妊娠總數的0.4%～0.8%［2］。該病病因復雜，目前已明確的病因有免疫、遺傳、解剖、內分泌等因素，但仍有約50%患者病因不明［3］。基因檢測、免疫療法等治療手段因不良反應不明確及費用昂貴而應用受限。復發性流產嚴重影響女性身心健康和家庭和諧，尋求經濟、有效的治療方法迫在眉睫。

張晉峰教授為國務院津貼專家，山西省中醫院名中醫，從事婦科臨床工作近40年，診治婦科疑難病癥有獨特見解，善將中醫辨證與西醫辨病相結合，形成獨具一格的診療理念。張教授治療復發性流產多采用“清、種、安”三步階梯式療法，取得確切療效。張教授治療復發性流產主張分期論治：“清”即清理胞宮，預培其損；“種”即滋陰補陽，調經種子；“安”即補腎安胎，穩固胎元，針對臨床常見免疫性流產張教授又自擬經驗方抑亢助孕湯對癥下藥，靈活變通。

1 病因病機

1.1 腎陰虛為本復發性流產屬中醫學“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”等范疇。腎為先天之本，藏精主生殖，“陰精之施也，陰血能攝也，精成其子，血成其胎”，精血足則胎易成。卵為生殖之精，精藏于腎，腎陰依賴于腎陽溫煦，陰長至“重”時，在天癸協作下得以滋養、生化，從而促使卵泡發育成熟、排出。腎為胞絡之所系，沖任之本在腎，若稟賦不足或經、帶、胎、產耗傷腎精，陰虛則“重陰”不足，腎中陰陽動態轉換受制，影響精卵發育成熟；“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，陰損及陽，腎陽虛則鼓動、生發功能失調，胞宮失于溫煦，胎元生長受限，故見屢孕屢墮。

1.2 瘀血、肝郁為標針對復發性流產，王清任最早提出瘀血致病論，言“不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地……胎無血養，故小產?！睘楹笫泪t家從“瘀”論治滑胎提供理論依據。張教授認為，現在大多人久坐少動的生活方式易損傷脾胃之氣，令氣血乏源，氣為血之帥，氣虛則血液運行遲緩，日久化瘀，阻于胞宮；意外妊娠多次人工流產易損傷腎氣，傷及血絡，惡血留內新血不生，以致再次妊娠氣血不足以下灌胞宮養胎，故致“小產”。瘀血既為病理產物，又為致病因素，瘀血不去，新血難生，故祛瘀通絡，調暢沖任，令氣血通降和順，胎元方安。

婚久不孕或屢孕屢墮者易憂思多慮，肝氣郁結，再次妊娠難免精神緊張，五志化火皆可耗傷陰液，使機體呈“陰常不足”之態。肝主疏泄，調節生殖功能，肝陰不足則肝體失養，疏泄功能失常，沖任氣血失于和順，血行逆亂，故而無子；“蓋沖任之血，肝所主也”，肝藏血，儲存血液、調節血量，肝血不足則沖任失養，卵泡缺乏生長物質，子宮內膜養護乏源，日久胞脈瘀阻，胞宮氣血運行受限，故孫思邈提倡婦人妊娠期間要“無悲哀思慮驚動”“和心志”以調心神、和性情。

臟腑功能紊亂及氣血陰陽失調均可影響沖任二脈導致先兆流產，張教授認為，該病與肝、腎關系最為密切，瘀血既為其病理產物又為致病因素。腎主封藏，肝主疏泄，二者藏泄有度月經方可按時來潮，肝藏血，精血同源，腎精虧虛則沖任不充，系胎無力，肝體失養則氣機失調，氣血逆亂，瘀血內生，影響生殖。腎中陰陽動態轉換、天癸至竭有度、胞宮藏瀉有時是妊娠的必備條件?；诖耍瑥埥淌诳偨Y出腎陰虛為本，瘀血、肝郁為標的發病機理，臨床施治不離滋陰補腎之大法，并注重活血祛瘀、調暢情志以和順氣血。

2 三步階梯式療法

2.1 清理胞宮，預培其損“瘀者，積血也”，現代病理研究表明，流產為基底蛻膜出血、蛻膜海綿層出血壞死或血栓形成所致，基底蛻膜反復出血可使胚胎絨毛與蛻膜層分離，刺激子宮收縮，故而流產［4］。瘀血即離經之血，或溢于脈外，或阻于經脈、臟腑內，既是病理產物又是致病因素。反復人工流產、宮腔鏡、腹腔鏡等操作易損傷胞脈，形成瘀血，阻滯沖任。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“有所墮墜，惡血留內。”復發性流產者體內瘀血日久，營血虧損，易感寒邪，唯有散寒化瘀方可使胞宮溫煦，沖任通暢，胎有所養。張教授在治療第一階段秉承“有故無殞，亦無殞也”的治療理念巧用益母生化湯化瘀通絡、清理胞宮，促進子宮復舊。

生化湯是傅青主為“產后多虛多瘀”者所立方劑，由當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草等5味藥物組成，具有養血祛瘀、溫經止痛之功效?，F代藥理研究表明，該方有消炎止痛、抑制粘連、促進子宮收縮等作用［5］。張教授臨床用藥結合現代藥理研究，衷中參西，自擬益母生化湯靈活運用于臨床，該方在生化湯基礎上加生蒲黃、益母草、五靈脂、馬齒莧、女貞子、墨旱蓮而成，通利與溫補并用，加強原方祛瘀復舊之效。方中益母草性滑而利，有保護神經、抗感染、抗癌、抑制血小板聚集等效［6］，可加強當歸活血化瘀之功；馬齒莧清熱解毒涼血，與益母草合用可促進子宮收縮，減少出血；蒲黃、五靈脂合用可“直取厥陰之滯”，有推陳致新之功；女貞子“補肝腎，安五臟，強腰膝”，與墨旱蓮合用共同補益先天之本，滋養肝腎之陰。

滑胎防重于治，故第一階段清理胞宮時要進行反復流產的病因篩查，以便對癥下藥，避免再次誘發流產，待去除潛在病因后方可行“種子”階段。張教授臨床將其歸為“瘀毒”范疇，認為腎陰虧虛，瘀熱互結是其發病機制，治療應從調節免疫力、消除炎癥感染入手，張教授自擬經驗方抑亢助孕湯（熟地黃、山藥、赤芍、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、續斷、牛膝、黃芪、白術、防風、苧麻根、半枝蓮等）靈活運用于臨床，該方首取玉屏風散扶正祛風、益氣固表、增強免疫力，次用六味地黃湯益氣滋陰，“壯水之主，以制陽光”；后借牛膝、半枝蓮等藥清熱活血解毒，引血下行，使瘀毒之邪有出路，全方共奏滋陰補腎、清熱活血解毒之功。

2.2 滋陰補陽，調經種子腎中陰陽隨月經周期呈規律性消長變化是月經按時來潮的關鍵?！澳芯珘?，女經調”，兩精相合，方可受孕，數墮胎患者耗傷沖任氣血，損傷腎氣，胞宮藏泄失度，月經多不能按期而至，故胞宮復舊后，張教授順應其藏瀉功能先予調經，同時把握時機，順勢而為，助孕種子。

行經期血室正開，治療應“通因通用”，促進胞宮行血，張教授此期選用調經散活血行氣，促進胞宮“瀉而不藏”。調經散在五味調經散（丹參、赤芍、益母草、艾葉、五靈脂）的基礎上加澤蘭、牛膝、車前子等活血利濕藥，促使瘀血經水下行。

經后期胞宮空虛，子宮藏而不瀉，“精滿方可攝精成孕，血足胞宮易于容物”，故選補腎養血，促進陰精增長之品，張教授此期用助孕一號方補腎填精，促進卵泡發育。助孕一號方在《傅青主女科》養精種玉湯基礎上加覆盆子、菟絲子、山藥、白術、香附等5味中藥而成，覆盆子、菟絲子相須為用，補腎益氣，助長先天之精，山藥、白術健脾益氣，補益后天之精，并佐香附疏肝行氣，理氣寬中。諸藥合用，共奏補腎養血、填精助孕之效。

經間期重陰轉陽，為陰陽轉化的氤氳時期，治療不離滋陰補陽、補腎活血之法，張教授此期常用桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁等藥行氣活血，并結合微觀辨證適時選用紫石英、穿山甲、皂角刺、桔梗等促使卵泡排出。

經前期陽氣漸長，此期胞脈氣血滿盈，可以攝精成孕，“種植窗口期”即在此期，治療應以維持黃體功能，補腎助孕為主，張教授自擬坐胎方（艾葉、黃芪、香附、黨參、當歸、白術、紫河車、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、枸杞子、巴戟天等）補腎填精、益氣養血安胎，諸藥配伍既能補益腎氣，又可鞏固沖任，使胎有所系，孕有所成。

2.3 補腎安胎，穩固胎元連墮數次者，孕后積極服藥穩固胎元，久則可以留，復發性流產患者多責之腎精虧虛，沖任失養，再次妊娠易生胎漏、胎動不安等，此類患者孕后保胎尤為重要。復發性流產者行保胎治療應盡早，無須等到出現臨床癥狀，且保胎時間應超過以往流產孕周，并注意臥床休息，調暢情志。

壽胎丸是清代張錫純治療滑胎經典方，張教授自擬保胎方即在此方基礎上加減而成，方中太子參、白術、甘草、生地炭、白芍、當歸、黃芪為八物湯去滑利之茯苓、辛香之川芎加黃芪而成，八物湯可改善激素水平，與黃芪共同調節免疫功能［7］；菟絲子具類雌激素作用［8］，合杜仲、鹿角霜、川續斷補腎益精、固沖安胎；阿膠可改善血液動力［9］，與苧麻根、白及、仙鶴草共同收斂止血安胎；白芍抑制子宮收縮［10］，與甘草合用既可酸甘化陰，又可緩急止痛；丹參改善血液循環，與三七合用活血止血，補中有瀉；最后巧用酸棗仁養心安神，緩解焦慮情緒。諸藥合用，共奏滋腎養血、固沖安胎之效。

3 驗案舉隅

田某，女，29歲，2018年3月14日初診。以連續自然流產3次、間斷腹痛半年為主訴就診。訴每于妊娠60余天胎兒停止發育，既往月經規律，周期28～32 d，經期5～7 d，有血塊。末次月經2018年3月4日，末次流產時間2017年12月。自身抗體檢測：抗精子抗體、抗子宮內膜抗體陽性。性激素、優生優育、支原體、衣原體、婦科彩超、甲狀腺功能及男方精液常規未見明顯異常?？滔掳Y見：間斷下腹疼痛，面色黯，眼眶黧黑，腰困，情志不暢，胸悶不舒，余未見明顯不適。舌暗紅有瘀點，苔薄白，脈細澀。婦科彩色超聲提示：盆腔積液，未見明顯器質性改變。中醫診斷：滑胎（腎虛血瘀證）；西醫診斷：復發性流產。治法：補腎活血、清理胞宮、祛瘀復舊。益母生化湯加減，具體藥物組成：阿膠6 g，益母草15 g，生蒲黃10 g，馬齒莧15 g，當歸10 g，五靈脂10 g，桃仁10 g，川芎6 g，炮姜炭6 g，丹參10 g，雞血藤15 g，巴戟天10 g，酸棗仁10 g，甘草3 g，共10劑，免煎水沖服，每日1劑，分早晚服用。

2018年4月8日二診，末次月經2018年4月3日，血塊減少，無痛經，眼眶暗，面色始紅，腹痛好轉，舌暗，苔薄白，脈細澀，上方加紫石英15 g，繼服10劑。

2018年4月20日三診，無腹痛，眼眶周圍顏色變淡，面色轉紅，腰困減輕，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細，遂投抑亢助孕湯加減，具體藥物組成：續斷10 g，牛膝10 g，丹參10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，白術10 g，防風6 g，苧麻根10 g，半枝蓮10 g，蒲公英15 g，茺蔚子10 g。15劑，免煎水沖服，每日1劑，分早晚服用。

2018年5月11日四診，末次月經2018年5月4日，無腹痛、腰困，面色紅潤，舌淡暗，苔薄，脈弦細，自述服藥后情緒好轉，飲食佳，未見其他不適癥狀，繼續守方治療10劑，停藥后復查自身抗體。

2018年6月5日五診，末次月經2018年6月2日，無血塊，無痛經，胸悶消失，情緒穩定，舌淡，苔薄白，脈細滑。復查自身抗體示抗精子抗體、抗子宮內膜抗體均轉陰。遂投助孕1號10劑，免煎水沖服，日1劑，分早晚分服。囑其服藥第7天開始隔日查陰超監測卵泡大小。

2018年6月17日六診，陰超示：右側卵巢內可見19.2 mm大小卵泡，遂予桂枝茯苓丸加穿山甲、桔梗等促使卵泡排出，3日后陰超監測到卵泡排出，后投坐胎方10劑口服。

2018年7月15日因月經推遲10余天就診，自測尿早孕陽性，遂查血HCG和婦科彩超確認宮內早孕，投以保胎方至孕3個月，胎元穩固，脈象滑利停藥。后電話隨訪，患者于2019年3月順產1女，胎兒各項指標未見明顯異常，產后母乳喂養。

按語：本例患者以“連續自然流產3次”為主訴，輔助檢查提示抗精子抗體和抗子宮內膜抗體陽性，該患者屢孕屢墮，病程日久，瘀血阻于胞宮未得及時清除，故初診先予益母生化湯清理胞宮，促進子宮復舊；二診癥狀緩解，繼投前方10劑鞏固治療；三診胞宮得清，諸癥好轉，此時應結合微觀辨證解決免疫因素，遂投抑亢助孕湯，方中黃芪、白術、防風三足鼎立，益氣扶正，提高免疫力，腎主骨生髓，骨髓為免疫系統中樞器官，有賴于腎陰滋養，故用六味地黃湯滋陰補腎，調節“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，整體改善免疫、內分泌功能；四診患者諸癥向愈，繼續守方治療，直至抗體轉陰，此時預培其損階段結束，開始“種子”階段；五診、六診依據腎中陰陽消長規律隨癥加減，補腎調經，促進卵泡發育成熟、排出，排卵后投以溫陽補腎類中藥維持黃體功能、促進胚胎著床；七診確定宮內妊娠后隨即投以保胎方補腎安胎，穩固胎元，直至超過以往流產月份。張教授整個治療階段將現代醫學檢查巧妙運用于辨證中，臨床施治時分期論治，環環相扣，靈活變通，效果顯著。

4 結語

近年來，復發性流產呈持續增長之勢，臨床治療方式多樣但療效不滿意。張教授經過反復遣方用藥和不斷臨床驗證，總結出經濟、有效的治療方式。張教授熟練地將中醫辨證與西醫辨病相結合，總結出該病病因為腎陰虛為本，肝郁、血瘀為標，采用“清理胞宮”“種子”“安胎”三步階梯式療法治療，秉承預培其損、孕后積極保胎的治療理念，臨床診治靈活變通，療效顯著。