脾胃病治療經驗概要*

蔡林，楊濟銘，王方，雷雪莉

川北醫學院，四川 南充 637000

脾胃病是臨床中最常見的疾病，導致脾胃病的原因頗多，飲食不節、勞倦過度、久病體虛、情志不遂等均可導致脾胃損傷而產生疾病，日久不愈也可波及其他臟腑，正如李東垣云：“內傷脾胃，百病由生。”脾胃病的臨床證候相當復雜，治法繁多。筆者從事脾胃病治療多年，今不揣淺陋，將治療脾胃病的經驗陳述如下，以饗同道。

1 寒熱兼施，偏溫為主

清代醫家柯韻伯對太陰陽明病的虛實屬性進行了高度概括：“實則陽明，虛則太陰”。脾為太陰，其氣易虛，虛則有寒；胃為陽明，受邪易實，實則易熱。驗之臨床，純寒證或純熱證皆少見，多為寒熱錯雜之證。常見病因有：嗜食辛辣肥甘厚膩之品，或過量服用溫補藥物，致胃熱內盛，不慎感受寒邪，或恣食生冷寒涼之品，損傷脾陽；或素體脾陽虛衰，又感熱邪；或中焦陽虛，寒濕內停，濕阻氣滯，氣郁日久化熱等［1］。寒熱錯雜是脾胃病病機特點之一，宜寒涼藥與溫熱藥配伍使用，常選用黃芩、黃連配半夏、干姜，吳茱萸配黃連，炮姜、高良姜配黃連等，也可選用能治療脾胃寒熱錯雜證的方劑，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、左金丸、黃連理中湯等。此外，對于單純脾虛寒，或胃實熱者，也可采用寒熱并用之法治之。對于脾陽虛者，溫補脾陽乃對證之法。若使用辛溫藥物太過，或需要長時間服藥，則可出現脾陽未復而胃熱盛的病理狀態，因此可酌情配伍適量苦寒之劑，可免辛燥生火助熱。對于胃實熱者，清瀉胃熱乃對證之法，若苦寒太過，或服藥時間較長，則易損脾傷陽、克伐脾胃之氣，需配適量辛溫之品，制約苦寒偏性，使胃熱得清而不傷陽。如此配伍，方能使熱消、寒散而不會出現不良反應。

如前所述，針對脾胃病寒熱錯雜的病機特點，當采用溫清同施的治法，但如何遣藥組方才能恢復脾胃正常運化受鈉、升清降濁的生理功能呢，組方是以偏溫熱為主，或者偏清熱為主，還是溫熱與清熱相當呢，不同醫家有不同看法。筆者遵《黃帝內經》《脾胃論》學術思想，結合自己的臨床體會，認為組方應以偏溫熱為主。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，機體全賴陽氣而生存，若無陽氣，生命就會停止，陽氣衰少，則會折壽。五臟六腑皆有各自的陽氣，正是在陽氣的溫煦、推動下，才能發揮其正常的生理功能［2］。

總之，寒熱兼用，偏溫熱為主，不僅能使脾寒胃熱的病理狀態得以消除，更能使脾胃陽氣充足，受納運化功能旺盛，人體所需的氣血精津液得到化生，機體恢復健康。

2 燮理升降，以衡為期

脾胃相表里，居中焦，脾以升為健，胃以降為和。正常情況下，脾升胃降，納運正常，共同完成水谷精微的消化吸收，化生氣血，充養機體而為后天之本。脾胃患病，氣機升降平衡失常，氣機紊亂，變證叢生，多表現為脾升不及、脾虛下陷和胃降不及、胃氣上逆。若脾不升清，在上發為眩暈，在下導致泄瀉；若胃不降濁，在上導致曖氣、呃逆等癥，在下則發為便秘。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。此陰陽反作，病之逆從也。”［3］可見，脾胃病無不責之于升降。因此，調理脾胃氣機的升降是治療脾胃病的關鍵環節，正如《臨證指南醫案》云：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”臨床中，證屬脾不升清者，選用益氣健脾升提之品，如葛根、黃芪、升麻、柴胡、桔梗、荷葉等以升脾之陽氣；證屬胃氣不降者，則選用和胃降氣藥物，如法半夏、枳實、厚樸、旋覆花、生姜、竹茹等以降胃氣［3］。同時，脾升胃降、相反相成，脾的升清依賴于胃的降濁，胃的降濁亦依賴于脾的升清，兩者相互依存，相互為用。臨證遣方用藥時需結合脾胃升降相因的生理特點，在健脾升清時少佐降胃氣之品，在降胃氣時少佐健脾升清之品，如此則升中有降、降中有升，方能使氣機升降自如［4］。

脾胃位于中焦，是氣機升降之通道和中樞，關乎五臟氣機流通，五臟氣機的升降必需借助脾胃中氣的斡旋升降才能正常，正如《醫碥》所云：“脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”。就五臟而言，心肺居上，在上者宜降；肝腎居下，在下者宜升；脾胃居中，能通連上下，交通上下氣機。清代醫家吳達在《醫學求是》中對此論述甚詳：“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以氣不以質也，而升降之權，又在中氣。中氣在脾之上，胃之下，左木右金之際，水火之上下交濟者。升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉也。故中氣旺在脾升胃降，四象得以輪旋；中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣”。朱丹溪說：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰矣。”［5］可見，恢復脾胃的升降功能，對全身氣機升降出入運動具有重要的調節作用。

關于調理脾胃升降需要達到的標準，清代醫家吳鞠通在《溫病條辨》中明確提出：“治中焦如衡，非平不安”。升降不及，脾胃功能難以恢復，致病情延長或加重；升降太過，則會導致新的氣機紊亂及臟腑功能失調，出現舊疾未除、新病又生的病理狀態［6］。初為醫者，用藥量宜輕，即使用量有誤，也所誤不深，救治不難。首次開藥劑數宜少（1～3副即可），以便隨時調整藥物劑量。不足者，緩緩加量；過量者，則減少劑量。如此，可使脾升胃降功能恢復到“衡”的狀態。

3 重視疏肝

《素問·寶命全形論》云：“土得木而達。”明確指出肝氣對脾胃之氣具有疏通和暢達的作用。肝主疏泄，調暢氣機，肝氣的升發能調節脾胃之氣的升降［7］。肝疏泄功能正常，則脾能升清，胃能降濁，升降相互協調，共同完成飲食物的消化吸收。因此，脾胃患病，一定要重視肝氣的升發調達對脾胃升降之氣的調節作用［5］。肝屬木，脾屬土，脾胃患病，會出現肝木乘脾土或脾土侮肝木之證。脾土虛弱，肝木相對亢盛，則克伐脾胃而出現相克太過之證，出現腹脹滿、便溏、納呆、惡心等脾胃虛弱之證。肝氣偏旺，疏泄太過，則會出現頭痛頭暈、煩躁易怒、耳鳴目眩等肝氣亢逆之證。在健運脾胃時，必須佐以疏肝、柔肝之品，如柴胡、白芍等，使肝氣正常調達，有助于脾胃功能的恢復。脾胃患病，氣機升降失常，壅滯中焦，濕濁內停，導致肝氣疏泄不暢，肝氣郁結，在健脾化濕、調暢中焦氣機時，必須佐以疏利肝膽之品，可加生麥芽、升麻、柴胡、郁金、香附等，升麻升舉清陽之氣，生麥芽養胃氣，同時能升發肝氣，柴胡、郁金、香附入肝經，具有疏肝解郁之功，亦具有升發之力。葉天士在《臨證指南醫案》中記載：“醒胃必先制肝，培土必先制木”。明確指出調達肝氣在脾胃病治療中的作用［8-9］。

4 勿忘宣肺

《素問·經脈別論》云：“脾主散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾主升清，胃主降濁，一升一降則協調中焦氣機的升降，為人體氣機升降的樞紐。肺主宣發肅降，與脾胃同司氣機升降。因此，治脾勿忘宣肺，治肺必究其脾。脾的升清可助肺的宣發，胃的降濁可助肺的肅降。反之，肺的宣發有助于脾的升清，肺的肅降有助于胃的降濁［10］。通過健運脾胃，直接恢復中焦氣機的升降，使樞機運轉，同時配伍麻黃、桔梗、杏仁、蘇葉等宣降肺氣之品，可間接促進脾升胃降功能的恢復。葉天士在《臨證指南醫案》中用杏仁宣發肺氣，開宣肺健脾之先河。

5 難治性脾胃病宜通絡

難治性脾胃病大多病程己久，久治不愈。葉天士云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，絡脈細窄，氣血流緩，病久邪氣入血，形成氣滯血瘀絡阻的病理表現。病變部位已由經脈深入絡脈，深痼難愈［11］。因此，治療難治性脾胃病時，必須運用“通絡”的治療方法，方可獲得良效。高士宗在《醫學真經》明確提出治療原則：“通絡之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也。”在辨證的基礎上，采用具有通絡作用的藥物，增加療效［12］，常選用降香、沉香、九香蟲、檀香、乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、金鈴子、延胡索等行氣活血，化瘀止痛，疏通絡脈，提高療效。