剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠治療方案的臨床分析

陳冬梅 李揚志 謝曉倩 謝梅青

中山大學孫逸仙紀念醫院，廣州 510120

剖宮產術后瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的罕見類型，以往較少見，但近年來隨著剖宮產率的居高不下，CSP的發生率也在上升［1］。由于臨床及影像學醫師對于CSP的早期診斷認識不足，或對于早孕要求終止妊娠的女性在手術前未進行常規的B 超檢查，盲目進行宮腔操作或藥物流產，常常導致難以控制的大出血，嚴重威脅女性的健康甚至生命。本文就2018 年1 月至2020 年12 月本科收治的23 例CSP 患者的診治情況進行分析，希望能為臨床及影像學醫生在診治CSP時提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者的年齡為26～39歲，中位年齡32.5 歲。23 例患者均有子宮下段剖宮產史，其中2 例有2 次剖宮產史。此次瘢痕部位妊娠距前次剖宮產1～9 年，中位時間為5 年，期間有人工流產史及正常的宮內妊娠史。23 例患者均有明確的停經史，停經時間為38～120 d，中位時間為79 d，B 超檢查均提示為宮內妊娠。其中2018 年本院診治8例，2019年診治10例，2020年診治5例。

1.2 臨床表現 23例患者中，14例為停經后陰道少量流血，停經時間為54～120 d；8例為流產術后陰道流血不止入院，其中4 例為人工流產術中及術后大量陰道流血，4 例為藥流術后持續陰道流血，陰道流血量150～1 500 ml，術后持續陰道流血8～60 d；1 例為停經81 d，性生活后陰道流血1個月，該患者在性生活前無自覺癥狀，無陰道流血。

1.3 輔助檢查

1.3.1 入院時血紅蛋白值 全部病例入院時行血常規檢查，15 例早期妊娠陰道少量出血者血紅蛋白值為65～110 g/L，8例行流產術后者血紅蛋白值為50～89 g/L。

1.3.2 HCG 全部病例入院時尿HCG 均為陽性。血HCG 測定：15 例早期妊娠陰道少量出血者HCG 為5 659.41～18 246.70 IU/L；8 例行流產術后者HCG 為18 553.00～21 221.38 IU/L。

1.3.3 影像學檢查結果 B 超檢查：15 例早期妊娠者，6例可見妊娠囊，可見胚芽及卵黃囊，未見心管搏動，妊娠囊位于子宮下段原剖宮產瘢痕處，周邊血流信號豐富；9 例宮腔內未見明顯妊娠囊，示子宮下段瘢痕處混合回聲光團，且局部血流信號豐富。8 例流產術后者，7 例示子宮下段原剖宮產瘢痕處混合回聲區緊貼漿膜，周邊血流信號豐富；1 例因不能明確診斷行MR 檢查示滋養細胞腫瘤并波及子宮漿膜層。

2 結 果

3 例患者行保守治療。2 例保守治療成功，其中1 例口服米非司酮（50 mg/d）10 d 后在B 超引導下向囊胚內注射甲胺蝶呤10 mg/d，共4次；另1例行甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，陰道流血較治療前明顯減少；2例患者經保守治療后2 個月隨訪復查血HCG均恢復正常，B超提示子宮下段瘢痕處混合回聲光團逐漸縮小至消失。1例行米非司酮（50 mg/d）口服后，米索前列醇（3 片/d）口服1 d，未行清宮術自動出院，失訪。

13 例行雙側子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）。7 例行雙側UAE 加子宮動脈甲胺蝶呤灌注治療者，術后陰道流血逐漸減少，血HCG 術后30 d 內降至正常；2 例行雙側UAE 加子宮動脈甲胺蝶呤灌注后行清宮術，術中出血小于50 ml，術后2 周內血HCG 降至正常；3 例行雙側UAE 后，行宮腔鏡下剖宮產瘢痕部位妊娠包塊切除術，術中出血約30 ml，術后陰道流血明顯減少，血HCG術后2周內降至正常；1例行UAE后，陰道流血仍較多，遂行開腹剖宮產瘢痕處妊娠包塊切除術，術中可見子宮前壁下段剖宮產瘢痕處膨隆，表面見紫藍色病灶且病灶幾乎突破子宮漿膜層；術后2周血HCG降至正常。

7 例行手術治療。3 例術前予甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，同時口服米非司酮（25 mg/d）14 d，隨后行宮腔鏡下子宮下段剖宮產瘢痕處妊娠物切除術。1 例口服米非司酮（100 mg/d）8 d，隨后行宮腔鏡下剖宮產瘢痕處妊娠物切除術。1 例入院后在備血、輸液、B 超引導下行清宮術，術中出血約350 ml，術后7 d 血HCG 降至正常。1 例因入院時B 超檢查提示子宮瘢痕部位妊娠，妊娠囊距子宮漿膜層約2 mm，遂開腹行子宮下段剖宮產瘢痕處妊娠物切除術。1 例患者人工流產術后，先予雙側UAE+局部注射甲胺蝶呤30 mg，并予米非司酮（25 mg/d）治療14 d，因血HCG 下降不理想，予甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，持續監測HCG 下降不理想，1個月后因子宮瘢痕處妊娠破裂引起腹腔內出血而開腹行子宮瘢痕處病灶切除。7例手術治療的患者，術中出血較多（350～500 ml），術后陰道流血較少，術后3周內血HCG水平均降至正常。

3 討 論

CSP 是指胚胎著床于以往宮下段剖宮產子宮前壁峽部切口瘢痕上，隨著剖宮產率的增加，CSP的發生率也明顯增加。Godin 等［1］報道，CSP 占剖宮產術后異位妊娠的6.1%。2004 年Seow 等［2］報道CSP 發病率為1/2 216，在剖宮產術后妊娠女性中的發病率為1.15%。本病發病機制不明，考慮可能與下列因素有關：（1）子宮內膜缺陷，患者有多次宮腔操作史或剖宮產史，導致瘢痕處子宮內膜損傷；Fylstra［3］發現，合并有內膜或肌層損傷等病史的患者，其CSP的發生率更高，且有診刮術、子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡檢查及有治療病史的患者妊娠時，滋養細胞更易于向剖宮產瘢痕部位侵襲并與其黏附。（2）子宮瘢痕部位愈合不良，瘢痕部位子宮內膜及肌層存在微小缺損伴隨纖維化及新生血管形成不良；再次妊娠時孕卵種植于該缺損部位易致CSP。（3）子宮切口部位某種慢性炎癥因子可能對受精卵產生趨化作用，使其在此著床［4］。

Baergen［5］認為胎盤附著于子宮前壁，隨著子宮的增大，很薄的瘢痕組織在子宮向各方面擴展時變得更薄，結局可能是胎盤穿透了整個子宮肌層。他還認為，快速縫合、單層方法、縫線質地也可能是影響并導致胎盤植入發生頻率很高的原因，而一旦妊娠期絨毛植入子宮下段，清宮術時可能會發生難以控制的大出血，使患者失去生育功能甚至危及生命。因此，早期診斷及正確的處理顯得尤為重要。

3.1 診斷 有停經史，陰道流血一般發生在妊娠早期，且不伴有明顯的腹痛；人工流產術中及術后發生較多的陰道流血，且止血困難，或藥流過程中發生大量陰道流血，但無妊娠物排出，是CSP 就診的重要原因。從本組23 例患者血HCG 值分析，與同樣周數的正常宮內妊娠者比較差異無統計學意義，因此單從血HCG 值難以區別是CSP 或宮腔內正常部位妊娠。影像學檢查能夠為CSP的診斷提供重要信息，B超檢查在診斷和隨訪中起重要作用。CSP的超聲表現主要為［6］：（1）宮腔內及宮頸管內均未見妊娠囊；（2）妊娠囊或妊娠團塊位于子宮峽部，少數可見原始心管搏動；（3）剖宮產瘢痕處肌層變薄或缺失；（4）探及高速低阻滋養層血流信號。當超聲檢查考慮CSP 時，需進一步仔細檢查妊娠囊或包塊的生長方向、孕囊形態、瘢痕最薄處子宮肌層厚度以及滋養層血流信號并分型。我們報道的23例CSP患者經陰道B 超檢查的特點是妊娠物位于子宮腔下段峽部瘢痕處，峽部隨著孕周增大而膨大，妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄或消失，瘢痕處肌層回聲紊亂、血流豐富呈低阻力型頻譜，但宮頸形態正常；MRI也可以提供病灶性質及浸潤深度的信息，特別是判斷有無周圍器官浸潤的情況。在無出血的情況下，宮腔鏡檢查能準確診斷CSP，本院23例患者中有7 例接受了宮腔鏡電切手術，宮腔鏡檢查時可見：宮腔內無孕囊，子宮內口正常形態消失，于剖宮產瘢痕部位可見占位性囊狀塊物或絨毛狀物。

因此，對于有剖宮產史的早孕婦女，在孕早期出現不規則陰道出血，要常規行陰道彩色多普勒超聲檢查，明確胎盤的著床部位，以排除子宮瘢痕妊娠或其他異位妊娠。而對于有剖宮產史患者行人工流產時在拭擦宮頸口探測宮腔時即有大量鮮血自宮頸口涌出，此時要考慮有子宮瘢痕處妊娠的可能。陰道彩色多普勒超聲對于子宮瘢痕處妊娠的診斷較明確，但由于子宮瘢痕處妊娠臨床所見較少，多數臨床醫生及影像學醫師對于子宮瘢痕處妊娠認識不足，以至誤診，產生嚴重的后果。本組1 例MRI 誤診為滋養細胞腫瘤，進行化療，隨后又行子宮瘢痕病灶切除術，術后病理確診子宮瘢痕部位妊娠。

3.2 治療 對于子宮瘢痕妊娠的治療目標是終止妊娠，排出妊娠物，減少出血，保留生育功能。目前尚無統一的診治規范。（1）藥物治療：化療或拮抗孕酮的藥物治療。甲胺蝶呤全身或局部應用，或口服米非司酮，同時應密切監測血或尿HCG的變化。B 超提示妊娠組織逐漸被吸收則可不行清宮術。本組2 例保守治療成功的患者，我們采用甲胺蝶呤肌肉注射、米非司酮口服的方法，同時予以抗感染及止血治療，血HCG 水平也降至正常，但恢復時間較長，隨訪過程中要警惕有大出血的風險。（2）UAE：UAE 后行清宮術適用于大部分CSP 患者［7］，2016 年中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組制定的《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》中對該治療方法也進行了推薦［8］。由于滋養層細胞可黏附、植入患者中的子宮肌層，甚至穿透肌層，因此通過雙側子宮動脈導管注入甲胺蝶呤可有效清除瘢痕組織中殘余絨毛的活性。對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者，包塊型血流豐富者，手術前預處理行UAE 是目前較為公認的治療方案［4］；對CSP 終止妊娠手術時或自然流產時發生大出血需要緊急止血者，UAE為優先考慮的手段。本院診治的23例患者中，有17例行UAE介入治療及子宮動脈注入甲胺蝶呤，治療效果較好，清宮術中及術后陰道流血量不多，術后血HCG 較快恢復正常。既往有研究指出UAE 通過止血和殺胚雙重作用，同時聯合清宮術治療CSP，可明顯減少術中出血、縮短住院時間及降低子宮切除風險，有學者推薦將此方法作為治療CSP的初級治療和首選治療［9-11］。（3）子宮前壁病灶切除術或子宮切除術：適用于藥物保守治療后陰道出血者較多，血HCG持續不降或下降緩慢、下降后反彈者，或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層危險時。本組中有3 例患者采用手術治療切除子宮前壁病灶及剖宮產瘢痕，術后恢復快，血HCG 水平下降明顯，但是因其創傷較大，不作為CSP的初始治療的選擇。

綜上所述，我們體會到：（1）對于有剖宮產史的女性再次妊娠時，應詳細詢問病史，B 超了解孕卵著床位置，警惕CSP；（2）對于擬診CSP的患者，孕囊侵入較深或幾乎穿透瘢痕全層，病灶周圍血流豐富，或血HCG 值較高者，可先行UAE及甲胺蝶呤子宮動脈灌注，待胚胎滅活后，作好輸液備血及手術準備，在B 超或腹腔鏡監視下進行宮腔鏡下妊娠物清除術，若仍出現難以控制的大出血或高度懷疑瘢痕裂開時，應果斷行剖腹探查術，根據術中情況選擇子宮前壁病灶切除術及修補術或子宮切除術；（3）如孕囊侵入的部位較為表淺，病灶處血流不豐富，血HCG 較低者，可在作好輸液備血的情況下行超聲引導下清宮術。我們不推薦對所有患者貿然行清宮術，因為對于不恰當的患者選用清宮術，不僅會多次清宮失敗，且會導致致命性的大出血。

由于本組患者近期均無生育要求，因此對用了不同保守治療方式保留了生育功能的患者下次妊娠的結局仍需要進一步隨診與觀察。