中西醫(yī)治療ICU獲得性衰弱研究進(jìn)展*

余勰，張貴方，陳雪梅，何艷萍

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICUAW）是重癥監(jiān)護(hù)室患者嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后［1］。隨著膿毒癥等疾病生存率的提高，人們?cè)絹碓街匾曔@些幸存者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而ICU-AW在增加重癥患者醫(yī)療成本的同時(shí)，也讓預(yù)后不容樂觀。如何改善預(yù)后，讓患者回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量，越來越值得關(guān)注研究。目前，關(guān)于ICU-AW的研究涉及諸多方面，包括病理生理機(jī)制、評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、防治措施等，但I(xiàn)CU-AW的現(xiàn)狀仍未得到明顯改善。中醫(yī)在重癥康復(fù)治療中的作用日益突出，需要進(jìn)一步研究，提高對(duì)ICU-AW的臨床診治能力。本文就目前中西醫(yī)學(xué)關(guān)于ICU-AW的相關(guān)診治研究進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 ICU－AW病理生理機(jī)制ICU獲得性肌無力是描述性臨床綜合征術(shù)語［2］，源于神經(jīng)源性疾病“危重癥多發(fā)性神經(jīng)病”（critical illness polyneuropathy，CIP）、肌源性疾病“危重癥肌病”（critical illness myopathy，CIM），或兩者的共同作用。ICU-AW通常是普遍性的、對(duì)稱的，并且影響肢體和呼吸肌，在膿毒癥、多臟器功能衰竭等重癥患者中，發(fā)病率尤其高［3］，至今，ICU-AW的確切發(fā)生機(jī)制仍不明確，目前研究提示，以下幾方面的機(jī)制可能參與其中：

1.1.1 肌肉量和肌肉結(jié)構(gòu)改變 ICU患者因病情危重，合成代謝效應(yīng)激素減少，分解代謝激素增加，處于高分解、低合成的狀態(tài)，第1周的肌肉損失量超過10%［4］，造成嚴(yán)重廢用性肌肉萎縮；同時(shí)，肌肉結(jié)構(gòu)也在發(fā)生改變，肌肉活檢顯示有炎癥或壞死的跡象，在相當(dāng)高比例的危重患者中，肌肉出現(xiàn)明顯浸潤(rùn)（或肌纖維轉(zhuǎn)化為脂肪組織）和纖維化［5］。早期肌肉組織中巨噬細(xì)胞異常浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞在隨意肌群中早期浸潤(rùn)，并由M0型向M1型巨噬細(xì)胞極化，巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥過程可導(dǎo)致骨骼肌蛋白合成減慢、肌肉容積減少［6］。

1.1.2 肌肉神經(jīng)功能喪失

1.1.2.1 危重癥微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙造成血管舒張和通透性增加，使白細(xì)胞外滲，組織浸潤(rùn)，局部細(xì)胞因子產(chǎn)生，形成水腫，這些變化會(huì)造成灌注和氧氣輸送不足，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元損傷、軸突變性以及終末運(yùn)動(dòng)軸突的慢性膜去極化［2］。

1.1.2.2 線粒體損傷 危重病中氧的利用率降低，炎癥、高血糖、自由基共同造成了線粒體的直接損傷，線粒體功能異常，不僅損害能量供應(yīng)，而且還會(huì)放大自由基和反應(yīng)性氧的產(chǎn)生，引發(fā)大分子和細(xì)胞器損傷的惡性循環(huán)［2］。

1.1.2.3 自噬激活不足 自噬作為重要的細(xì)胞質(zhì)量控制機(jī)制，在嚴(yán)重疾病期間未充分激活，從而使線粒體和其他細(xì)胞成分的損傷得以積累。機(jī)體清除此類損傷的能力受損會(huì)導(dǎo)致退行性改變，損害肌肉功能，從而導(dǎo)致ICU獲得性肌無力［7］。

1.1.2.4 離子通道功能障礙 鈉離子通道失活被認(rèn)為可導(dǎo)致ICU獲得性衰弱患者的神經(jīng)肌肉出現(xiàn)快速、可逆的低興奮性或無興奮性；細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的改變通過影響興奮-收縮耦聯(lián)而進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉收縮力受損［2］。

1.1.2.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)協(xié)調(diào)性放電，而重復(fù)放電失敗可能發(fā)生在整個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)活動(dòng)的早期，軸突和神經(jīng)-肌肉耦合的電衰竭之前［8］。

1.2 ICU－AW危險(xiǎn)因素ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素按能否干預(yù)，分為兩大類。一類是無法干預(yù)改變的，如所患疾病、疾病嚴(yán)重程度、年齡、性別、體質(zhì)量等等。危重癥的嚴(yán)重程度是一個(gè)重要的決定因素，較高的疾病評(píng)分、膿毒癥、多器官功能衰竭以及較長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等，對(duì)ICUAW的發(fā)生具有很大影響。膿毒癥被認(rèn)為是神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)增加膈肌功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［9］，在拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者中，有38%被診斷為ICU獲得性衰弱。與男性相比，女性患病的風(fēng)險(xiǎn)更高；與年輕患者相比，老年患者患病的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與女性、老年患者肌肉重量偏低有關(guān)。危重癥發(fā)病前患者的基礎(chǔ)健康水平，基礎(chǔ)疾病種類和數(shù)量，與衰弱的嚴(yán)重性和發(fā)生率也有相關(guān)性。另一類是可以控制的因素，更加值得我們關(guān)注，如早期腸外營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、糖皮質(zhì)激素和某些藥物的應(yīng)用等。

1.2.1 藥物

1.2.1.1 糖皮質(zhì)激素 一項(xiàng)關(guān)于膿毒癥的薈萃分析顯示，糖皮質(zhì)激素的使用增加了ICU-AW的患病風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究表明，當(dāng)避免了高血糖的不良反應(yīng)時(shí)，糖皮質(zhì)激素具有保護(hù)作用。推測(cè)糖皮質(zhì)激素的負(fù)面作用，可能與其造成的高血糖癥有關(guān)，不排除糖皮質(zhì)激素與其他藥物如神經(jīng)肌肉阻斷劑產(chǎn)生的協(xié)同作用增加了ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。

1.2.1.2 血管活性藥物 有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，高劑量β腎上腺素能受體的刺激，可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡與骨骼肌壞死，使用血管活性藥物與骨骼肌損傷之間可能存在生物學(xué)聯(lián)系，從而增加了患ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)［12］。臨床研究表明，血管活性藥物使用的持續(xù)時(shí)間和使用的累積劑量與ICU-AW的發(fā)生結(jié)果有關(guān)。血管活性藥物如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺與ICU-AW的結(jié)果有關(guān)，而其他藥物如去氧腎上腺素、加壓素組與ICU-AW發(fā)生沒有關(guān)系。所以，特定血管活性藥物的使用與神經(jīng)肌肉無力的發(fā)生之間的關(guān)系，有待進(jìn)一步的研究闡明［11，13］。

1.2.1.3 神經(jīng)肌肉阻斷劑 使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（neuromuscular blocking agents，NMBAs）與肌無力之間的關(guān)系機(jī)制尚不明確［14-17］。在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者中，在深度鎮(zhèn)靜的情況下，比較順苯磺阿曲庫(kù)銨（Cisatracurium，CA））與安慰劑［18-19］，未觀察到明顯的影響。然而，48小時(shí)連續(xù)使用順式阿曲庫(kù)銨深度鎮(zhèn)靜，增加ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)［20］。此外，當(dāng)與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)，NMBAs可增加肌無力的發(fā)生率［15］。當(dāng)同時(shí)使用皮質(zhì)類固醇時(shí)，可能與兩者合用產(chǎn)生協(xié)同作用相關(guān)［21-22］。

1.2.1.4 抗生素 氨基糖苷類和萬古霉素與ICU獲得性衰弱獨(dú)立相關(guān)［14，23］。氨基糖苷類藥物具有導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯的潛在不良反應(yīng)［24］，通過從突觸前神經(jīng)末梢抑制乙酰膽堿的釋放來抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)［25］。有薈萃分析提示，氨基糖苷類的使用與ICU-AW顯著相關(guān)，但其作用機(jī)制目前仍未明確，可能與該類藥物的使用劑量、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。在危重癥患者中使用氨基糖苷類藥物，需權(quán)衡利弊［26］。

1.2.2 制動(dòng)與鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑與虛弱之間的聯(lián)系可能是間接的，將鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)靜引起的靜止和臥床休息的效果分開是困難的。雖然一些臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者軀體制動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短與重癥監(jiān)護(hù)中神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)［3，22］，但臥床休息不足以解釋在重癥患者中觀察到的肌肉萎縮及肌無力的程度［27］，制動(dòng)可能參與了廢用性肌萎縮和肌無力。與危重患者清醒情況不軀體不動(dòng)相比，持續(xù)鎮(zhèn)靜所致的患者軀體不動(dòng)，被認(rèn)為對(duì)肌肉萎縮和肌無力有更明顯的效果，但鎮(zhèn)靜并非ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22，28-29］。

1.2.3 早期腸外營(yíng)養(yǎng) 高血糖在神經(jīng)疾病的相關(guān)研究中，被確定為是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子［30］，而強(qiáng)化胰島素治療，減少了重癥多發(fā)性神經(jīng)病變和重癥肌病的發(fā)生率［31-32］。高血糖癥可能會(huì)損害神經(jīng)的微循環(huán)，神經(jīng)發(fā)生葡萄糖超負(fù)荷，從而導(dǎo)致急性神經(jīng)毒性，也可能導(dǎo)致神經(jīng)興奮性改變，從而促進(jìn)CIP的發(fā)展［33-34］，重患癥者需關(guān)注由于腸外營(yíng)養(yǎng)帶來的高血糖癥影響。

1.3 ICU－AW評(píng)估

1.3.1 評(píng)分系統(tǒng)

1.3.1.1 醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分（the medical research council，MRC-score）現(xiàn)有研究主要將MRC-score用于ICU-AW的診斷及評(píng)估中，并將此作為ICU-AW評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。MRC-score對(duì)患者雙側(cè)六組肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲）進(jìn)行分級(jí)，每組肌群的肌力按0～5級(jí)評(píng)定，患者得分從0分（四肢癱瘓）～60分（肌力正常），低于48分可診斷為ICU-AW［22］。雖然MRC-score具有非侵入、床邊即時(shí)可進(jìn)行、可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，但是由于MRC-score在評(píng)估過程中需要患者配合，在我國(guó)ICU的治療模式下很難實(shí)現(xiàn)；而且MRC-score在評(píng)分過程中易受評(píng)估者主觀意識(shí)的影響，因此，MRC-score在預(yù)測(cè)患者住院時(shí)間及死亡率方面的有效性較差。

1.3.1.2 ICU物理功能評(píng)估量表（scored physical function in tntensive care test，PFIT-s）PFIT專為可能無法實(shí)現(xiàn)6分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walk test，6MWT）或其他較大運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試的重癥患者開發(fā)。原始的PFIT包括5個(gè)項(xiàng)目：協(xié)助程度（由坐立到站起的位置改變）、步行速度（步／min）、肩部活動(dòng)度（屈曲力量）、膝關(guān)節(jié)（伸展的力量）、雙肩升高（高度／min）。PFIT-s分?jǐn)?shù)范圍從0（僅在肩部和膝蓋的最高分?jǐn)?shù)為2／5的情況下可以執(zhí)行強(qiáng)度測(cè)試）到10（無困難的表現(xiàn)）。修改后的PFIT-s刪掉了雙肩升高（高度／min），將其修訂為PFIT評(píng)分（PFIT-s）。到目前為止，該量表暫無相關(guān)總分的估算及分值等級(jí)劃分情況的介紹。PFIT-s傾向于評(píng)估肌肉強(qiáng)度、耐力和運(yùn)動(dòng)能力等功能指標(biāo)，但沒有很好體現(xiàn)認(rèn)知、反應(yīng)性、平衡度等功能指標(biāo)的變化［35-36］。

1.3.1.3 危重癥功能狀態(tài)評(píng)估量表（functional status score for the ICU，F(xiàn)SS-ICU）包括旋轉(zhuǎn)、從仰臥到坐起的變換、無支持坐位、從坐至站起的位置改變、步行5個(gè)維度，各維度評(píng)分0～7分，以從0～7的8個(gè)等級(jí)評(píng)估每個(gè)任務(wù)，F(xiàn)SS-ICU的總得分為0～35分，得分越高表明身體功能越好。FSS-ICU需要10～30 min完成，不需要其他設(shè)備，并且可以在易于獲得的標(biāo)準(zhǔn)化說明下進(jìn)行操作，因此可以輕松地納入常規(guī)的重癥監(jiān)護(hù)實(shí)踐［37］。

1.3.1.4 切爾西重癥監(jiān)護(hù)身體評(píng)估工具（chelsea critical care physical assessment tool，CPAx）CPAx是專門針對(duì)ICU-AW患者研制的量表，主要包括呼吸功能、咳嗽反射、床上翻滾活動(dòng)、床邊仰臥位至坐立的轉(zhuǎn)換、動(dòng)態(tài)坐立（坐立于床邊／無支持的坐立）、站立平衡、坐立到站起的改變（開始位置：髖關(guān)節(jié)彎曲≤90°）、從床上到床邊椅的轉(zhuǎn)移、步行、握力等10個(gè)維度，各維度評(píng)分為0～5，量表總分為50，0分代表完全依賴，50分代表完全獨(dú)立。與其他評(píng)估工具相比，CPAx中納入了咳嗽及呼吸功能項(xiàng)目，由于呼吸肌衰弱是ICU-AW的一部分，因此在研制評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)該考慮患者的呼吸功能。CPAx可能是目前評(píng)估ICU患者物理功能結(jié)局的最佳評(píng)估工具［38-39］。

1.3.1.5 ICU移動(dòng)量表（ICU mobility scale，IMS）2012年第五屆國(guó)際危重癥物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)會(huì)議介紹了IMS，將患者活動(dòng)能力從躺于床上、坐于床上、被動(dòng)移到椅子上、坐于床邊、站立、從床轉(zhuǎn)移到椅子上、原地步行、在2人或2人以上的幫助下步行、在1人的幫助下步行、在輔助器下獨(dú)立行走、不借助輔助器行走，按0～10分級(jí)，具有操作簡(jiǎn)單、床旁易得的優(yōu)點(diǎn)［40］。

1.3.1.6 6分鐘步行試驗(yàn) 6MWT是一個(gè)可實(shí)踐的簡(jiǎn)單試驗(yàn)，僅需要100英尺的走廊，不需要運(yùn)動(dòng)設(shè)備和對(duì)技術(shù)人員的高級(jí)培訓(xùn)。它評(píng)估在運(yùn)動(dòng)過程中所有參與運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)的總體反應(yīng)，包括肺、心血管系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。6MWT可評(píng)價(jià)患者的功能儲(chǔ)備，預(yù)測(cè)患者的功能狀態(tài)，尤其適合評(píng)價(jià)中重度心肺疾病患者［41］。在早期識(shí)別ICU-AW中的作用有限，可用于重癥幸存者遠(yuǎn)期功能狀態(tài)的預(yù)測(cè)評(píng)估［42］。

ICU-AW影響骨骼肌、呼吸肌、心理等多個(gè)方面，需從多方面評(píng)估，結(jié)合目前的評(píng)估評(píng)分工具，尚需構(gòu)建更加完善的評(píng)估評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

1.3.2 輔助檢查

1.3.2.1 神經(jīng)肌肉電生理檢查 重癥監(jiān)護(hù)病房患者經(jīng)常發(fā)生重癥肌病和／或神經(jīng)病，這是導(dǎo)致ICUAW的原因之一［43］。可通過全神經(jīng)傳導(dǎo)（Full nerve conduction studies，NCS）和針式肌電圖（needle electromyography，EMG）檢測(cè)神經(jīng)肌肉功能［44］。測(cè)量?jī)?nèi)容包括復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）振幅和持續(xù)時(shí)間、提前振幅、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、纖維性顫動(dòng)的潛力、積極的鋒利的波、運(yùn)動(dòng)單位電位等。分析感覺神經(jīng)動(dòng)作電位和CMAP振幅是否異常。在重癥多發(fā)性神經(jīng)病中，主要的發(fā)現(xiàn)是CMAP和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位的振幅降低。單神經(jīng)電生理檢查相對(duì)于全神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)試，耗時(shí)明顯縮短，同時(shí)具有創(chuàng)傷少、無需患者自愿活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。腓骨CMAP降低兩個(gè)以上正常值可以準(zhǔn)確識(shí)別重癥肌病和／或神經(jīng)病患者［45］。直接刺激肌肉可以區(qū)分CIP和CIM，同時(shí)患者不需要清醒和合作，適用于ICU鎮(zhèn)靜患者。盡管檢測(cè)ICU-AW的經(jīng)典診斷工具是神經(jīng)傳導(dǎo)和EMG的結(jié)合，但是具有以下缺點(diǎn)：輕度入侵EMG需要專業(yè)的培訓(xùn)，部分需要患者配合（肌電圖），抗凝治療是一種相對(duì)的禁忌證，在ICU中完成上述檢查仍存在許多技術(shù)挑戰(zhàn)。

1.3.2.2 成像技術(shù)

1.3.2.2.1 超聲 超聲在ICU中的應(yīng)用越來越廣。超聲作為一種無創(chuàng)、無痛的技術(shù)，可用于識(shí)別骨骼肌病理，評(píng)估肌肉數(shù)量和質(zhì)量、肌肉面積和厚度、中央肌腱厚度、肌肉血管生成活性、神經(jīng)束狀、皮下水腫和肌肉水腫、脂肪浸潤(rùn)、肌內(nèi)纖維組織、肌肉壞死和筋膜炎等。具有床旁及時(shí)可得、簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、非侵入、無痛、允許重復(fù)測(cè)量、有效實(shí)用、無電離輻射等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)。目前，超聲檢查已成為研究肌肉結(jié)構(gòu)，促進(jìn)早期診斷和干預(yù)的的工具［46］。

1.3.2.2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）兩者都是客觀成像，測(cè)量、檢查不依賴操作員，因肌肉和脂肪組織的密度不同，CT顯影及MRI信號(hào)不同，可以區(qū)分脂肪組織是否浸潤(rùn)肌肉，可以非常準(zhǔn)確地測(cè)量肌肉組織，適用于嚴(yán)重體液潴留的患者，同時(shí)可以評(píng)估深部肌肉組織。但兩者都存在費(fèi)用高、重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大、CT有電離輻射等問題，限制了其在ICU-AW評(píng)估中的應(yīng)用。此外還可以通過雙能X線吸收儀（Dual-energy Xray absorptiometry，DXA）、生物電阻抗法等，來測(cè)定人體肌肉脂肪組織的數(shù)量比例，以評(píng)估肌肉狀態(tài)［47］。

1.3.2.3 組織活檢 神經(jīng)肌肉活檢可以直觀觀察神經(jīng)纖維變性和髓鞘化狀態(tài)，以及肌纖維萎縮、壞死、炎癥、脂肪浸潤(rùn)、纖維化、空泡化等。該項(xiàng)目具有有創(chuàng)性，有出血、傷口感染、疼痛等并發(fā)癥，并且需要專業(yè)知識(shí)來獲取和解釋樣本，目前，ICU患者接受度低，但對(duì)于ICU-AW的病理生理機(jī)制研究仍具有明確作用。

1.4 ICU－AW防治目前，ICU-AW的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其干預(yù)主要在于預(yù)防，尚無確切有效的藥物可用于治療ICU-AW。結(jié)合目前已知的發(fā)病危險(xiǎn)因素，對(duì)于可以改變的相關(guān)因素，作出對(duì)應(yīng)的干預(yù)，是目前可行的措施，如早期肢體運(yùn)動(dòng)、避免高血糖癥、避免早期腸外營(yíng)養(yǎng)以及減少鎮(zhèn)靜等。

重癥患者因鎮(zhèn)靜、藥物等原因，整體康復(fù)活動(dòng)配合度差，神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）可作為一個(gè)替代方案，但其有效性仍具有爭(zhēng)議。電刺激的肌肉收縮是一種有效的合成代謝刺激，肌肉質(zhì)量受蛋白質(zhì)合成和降解速率之間平衡的嚴(yán)格控制。在膿毒癥期間，肌肉質(zhì)量下降的原因是蛋白質(zhì)降解速度增加以及骨骼肌內(nèi)合成速度降低。如果敗血癥引起的蛋白質(zhì)分解增加可以通過提高蛋白質(zhì)合成速率來克服，則可能會(huì)維持肌肉質(zhì)量。PABLO O等觀察到，神經(jīng)肌肉電刺激可以增加機(jī)械通氣的膿毒癥患者的肌肉力量和肌肉厚度，并可用于預(yù)防膿毒癥合并多臟器功能衰竭患者的肌無力［48］。雖然神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者臨床結(jié)局的影響存在爭(zhēng)議［49］，但重癥肌病中電刺激的肌肉收縮作為治療膿毒血癥誘發(fā)肌病的潛在臨床療法，仍值得進(jìn)一步研究。包括肌肉刺激、物理治療在內(nèi)的早期康復(fù)活動(dòng)，可以改善重癥患者的身體機(jī)能［50-51］，但對(duì)患者心理健康和生活質(zhì)量的影響仍不清楚。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)關(guān)于ICU－AW的理論認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥關(guān)于ICU-AW的臨床研究數(shù)據(jù)較少，可能與ICU從業(yè)人員構(gòu)成以西醫(yī)為主，對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)知不足有關(guān)［52］。根據(jù)ICU-AW的臨床表現(xiàn)，“手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收，證名曰痿”［53］，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早獨(dú)立論“痿”［54］，“痿證”廣義泛指人體五臟六腑及外在五體、五華、五官等器官形態(tài)的枯萎、功能衰退或廢棄不用；狹義僅指五體、五華、五官等器官形態(tài)的枯萎，如“偏枯”“唇痿”“舌痿”等。

“脾病四肢不用”，《素問·五臟生成》有云：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”。《四圣心源》有云：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)”。脾病而成痿，《素問·痿論》有云：“脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。脾病何以成痿，《素問·太陰陽明論篇》言“帝曰：脾病而四肢不用何謂也？岐伯曰：四肢皆稟于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。

“五臟使人痿”，非脾虛獨(dú)使成痿。《素問·痿論》從五臟內(nèi)熱傷津致痿提出：“心氣熱……則生脈痿”“肝氣熱……則生筋痿”“脾氣熱……則生肉痿”“腎氣熱……則生骨痿”［55］，并且“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿也”。北宋醫(yī)家陳言提出從虛論痿，認(rèn)為“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”。指出“非脾虛獨(dú)使成痿，五臟虛弱皆可成痿”，他在《三因極一病證方論五痿敘論》［56］中指出：“人身之有皮毛、血脈、筋膜、肌肉、骨髓以成形，內(nèi)則有肝、心、脾、肺、腎以主之，若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致五內(nèi)精血虛耗，榮衛(wèi)失度，發(fā)為寒熱，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，無力以運(yùn)動(dòng)，故致痿”。李東垣在《脾胃論》［57］中提出了脾胃氣虛致痿的觀點(diǎn)。

重癥致痿往往是多重因素共同作用的結(jié)果，重病失治、調(diào)護(hù)不利，或病中失養(yǎng)、用藥雜誤，致先天、后天之本虧虛，損傷肝脾腎。劉哲君等［58］研究痿證的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提出“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”乃長(zhǎng)期機(jī)械通氣所致，濕熱溫毒之邪致筋脈失養(yǎng)系膿毒癥誘發(fā)，“內(nèi)臟精血虛耗”致痿與多器官功能障礙相關(guān)，“脾病四肢不用”與長(zhǎng)期肌肉機(jī)械去負(fù)荷相關(guān)，“痰瘀阻絡(luò)、氣機(jī)不利致痿”與高血糖誘發(fā)ICU-AW相關(guān)的觀點(diǎn)，并提出潤(rùn)肺清熱、解毒祛濕、補(bǔ)益脾腎、活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)等治法。齊文升［59］認(rèn)為，ICU-AW的發(fā)病與脾腎肝關(guān)系密切，其中脾為重點(diǎn)，其次在腎、肝，病性以虛損為主。脾胃功能失調(diào)導(dǎo)致肌肉筋脈失于充養(yǎng)是痿證的關(guān)鍵，腎為先天之本，陰陽之根，腎氣虧虛促使痿證的發(fā)展。肝主疏泄，肝藏血，主筋。肝脾腎失司，生痰化風(fēng)，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血痹阻，筋脈肌肉失養(yǎng)，發(fā)為弛緩痿廢。

2.2 中醫(yī)藥治療ICU－AW目前，關(guān)于ICUAW的中醫(yī)藥治療記載甚少，而中醫(yī)“痿證”包含了諸如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌少癥等諸多疾病，筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)癥狀表現(xiàn)“異病同治”，ICU-AW與其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌肉減少癥等在病因病機(jī)上有類似之處，治療思路上可以相互借鑒。

2.2.1 治痿獨(dú)取陽明 《素問·痿論》中提出“治痿獨(dú)取陽明”，“當(dāng)養(yǎng)陽明與沖脈”“陽明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽總宗筋之會(huì)會(huì)于氣街……屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也……各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉各以其時(shí)受月，病乃已矣”。劉碧原等［60］宗“治痿獨(dú)取陽明”，結(jié)合針灸學(xué)家靳瑞教授“靳三針”思想，創(chuàng)立“痿三針”用于治療肌少癥，取穴“足三里、太溪、三陰交”，觀察腓腸肌最大肌電值、4 m步行速度及平衡功能等，結(jié)果顯示，各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于常規(guī)針刺組。

2.2.2 從奇經(jīng)八脈論治痿證 《清代名醫(yī)醫(yī)話精華·徐靈胎》有“筋痿、骨痿，皆屬奇經(jīng)絡(luò)病”的記載，奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈、經(jīng)別、絡(luò)脈有廣泛的聯(lián)系，主導(dǎo)調(diào)節(jié)全身氣血的盛衰。吳以嶺［61］提出“奇經(jīng)論治痿證”的新見解，結(jié)合五臟分證、三焦分治，確立“扶正起痿，養(yǎng)榮生肌”的治療原則。楊春霞等［62］提出，補(bǔ)益脾腎治其本，活血、化濁、理氣治其標(biāo)，同時(shí)重視奇經(jīng)的治療原則治療痿證。王樂亭等認(rèn)為，“督脈虛損”“督陽失運(yùn)”是痿證發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，通過調(diào)理督脈可使氣血津液精髓的敷布轉(zhuǎn)輸復(fù)常，發(fā)揮濡養(yǎng)皮肉筋脈骨節(jié)的作用。帶脈為氣機(jī)升降、陰陽交泰之關(guān)鍵，帶脈失和則約束失司、宗筋不引，腰縱無力、下肢痿廢而發(fā)為痿證，故治療下肢痿證應(yīng)重視帶脈［63］。邱鳳娟等［64］在取陽明經(jīng)的穴位補(bǔ)益陽明氣血的同時(shí)，更注重實(shí)帶脈以約束諸經(jīng)，常選用帶脈交會(huì)穴以及與帶脈聯(lián)系密切的穴位。

2.2.3 醒神通陽治療痿證 “百病始生，皆源于神，凡刺之法，必先治神”，石學(xué)敏院士以此提出“醒神、調(diào)神、安神”治療痿證的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了醒腦開竅針法，以調(diào)神為本，配合辨證論治選穴處方，輔以經(jīng)筋刺法對(duì)癥治療，臨床取得一定療效［65］。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“清陽實(shí)四肢”“陽主動(dòng)，陰主靜”。倪光夏認(rèn)為，痿證所表現(xiàn)出的以靜為主的痿廢不用，是陽氣不足無力推動(dòng)與運(yùn)化所致。一方面水谷精微不能灌傍五臟六腑及外在五體、五華、五官等而痿廢不用；另一方面致精神不能互化、神失所精，筋失所柔而“形神分離”［66］。《素問·移精變氣論》言“神之所病，百病之始，皆本于神”“腦為元神之府”，神主宰人的生命活動(dòng)。倪光夏教授根據(jù)腦神和陽氣在痿證治療中的作用和“治痿獨(dú)取陽明”理論提出醒神通陽的治療原則，在該原則的指導(dǎo)下，將傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴理論與針灸在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的研究成果相結(jié)合，提出醒神通陽針刺法，在治療痿證時(shí)以醒神方（百會(huì)、四神聰、風(fēng)府、風(fēng)池等）、通陽方（肩髃、曲池、合谷、足三里等）為主，可有效緩解患者癥狀、延緩疾病進(jìn)展。

2.2.4 內(nèi)治法 齊文升［59］認(rèn)為，ICU-AW的發(fā)病與脾腎肝關(guān)系密切，其中脾為重點(diǎn)，次在腎、肝，病性以虛損為主，提出治法應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，佐以疏肝理氣通絡(luò)。周德生等［67］從五體理論辨治痿病，以氣化調(diào)神為治則，自立“強(qiáng)肌湯”以疏利玄府、溫陽化氣、通行三焦、強(qiáng)力振痿，恢復(fù)五體與五臟神機(jī)合一，促進(jìn)腦髓神機(jī)對(duì)五臟神機(jī)的調(diào)控。

3 結(jié)語

目前，ICU-AW逐漸成為近年來重癥相關(guān)的研究熱點(diǎn)，但其發(fā)病機(jī)制未明確，臨床一線重癥醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU-AW認(rèn)識(shí)不足［52，68］，治療上重在預(yù)防而無有效的措施及藥物。在今后的研究中，需進(jìn)一步探討ICU-AW的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步挖掘營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)及中醫(yī)藥干預(yù)治療ICU-AW的作用。加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)ICU-AW評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理、中醫(yī)干預(yù)等方面的參與，建立多學(xué)科合作、個(gè)性化精細(xì)化康復(fù)管理模式。