中醫內治法治療小兒過敏性紫癜研究現狀

李鶴仙，王晶，李新民

天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193

過敏性紫癜（henoch-schonleinp purpura，HSP）是一種兒童常見的以小血管炎為主要病變的全身血管炎綜合征，主要臨床表現為瘀點瘀斑、無血小板減少、關節腫痛、腹痛、腸道出血、血尿或蛋白尿等，屬中醫學“血證”“肌衄”“葡萄疫”等范疇［1-2］，病因以及發病機制尚不明確，有學者認為，“熱、濕、瘀、虛”貫穿始終［3-4］，本病的發病率有逐年上升的趨勢［5-6］。男女患兒的發病比例約為1.4∶1［7］，其中約1／3患兒可出現腎損害，部分患兒會出現嚴重的腎功能不全，甚至終末期腎病等［8-10］，所以腎臟受損程度是決定本病遠期預后的主要因素［11］，因此，早期有效治療以防止或減少腎臟損害的發生率為主，改善HSP的預后極其重要。近年來，中醫藥治療本病的有效性和安全性得到肯定［12］，很多學者采用中醫藥治療本病，有改善臨床癥狀，防止病情進展，減少復發等優勢［13-15］。筆者對近年來中醫內治法治療小兒過敏性紫癜的研究現狀綜述如下。

1 分期論治

過敏性紫癜易反復發作，病程纏綿，在治療上首先可依據發作與否選擇分期治療，HSP的中醫分期辨證治療主要分為三期，分別為風熱在表或濕熱痹阻、熱毒熾盛兼迫血妄行和正虛邪戀，其中，血熱迫血妄行較為多見，因為小兒體稟“純陽”又屬“稚陰稚陽”，外邪易由表入里化熱，熱迫血溢。選方用藥方面，早期選用銀翹散酌加蟬蛻、僵蠶、白鮮皮等以疏風清熱，中期選用犀角地黃湯酌加玄參、小薊、金銀花、連翹等以養陰透熱轉氣［16］，后期以補益為主，三期應始終注重活血化瘀［17］。汪受傳教授分三期治療：急性發作期辨風熱偏勝，方用銀翹散加減；血熱偏盛，方用犀角地黃湯加味；濕熱痹阻方用四妙丸加味。臨床緩解期辨證為虛實夾雜證，常用益氣養陰和活血化瘀法。慢性遷延期常見氣陰兩虛和脾腎虧虛證［18］。王素麗［19］分初期和后期治療：病之初，辨風熱傷絡證，用銀翹散加減；辨血熱妄行證，用犀角地黃湯加味；辨濕熱痹阻證，用三黃四物湯加減。病后期，多夾虛夾瘀，重在扶正祛瘀。有學者認為，瘀血為病情發展或反復發作的繼發因素，活血化瘀法應貫穿HSP發病的整個過程，血瘀既是本病的病理產物，又是致病因素［20-24］。研究證明，HSP患兒瘀血積分明顯高于健康兒童［25］，活血化瘀藥對免疫性疾病有免疫抑制作用，且有改善微循環，維護血管內皮完整性等作用［26］。涼血化瘀名方犀角地黃湯具有解熱、抗感染、抗過敏、改善微循環、增強免疫、降低血瘀證動物血管內皮細胞黏附分子的藥效學作用［27］。謝蘭星等［28］將桃紅四物湯加味應用于HSP治療中，結果表明，其可有效調節患兒炎癥因子水平，提高機體免疫功能。

2 分型論治

有研究表明，通過對HSP進行辨證論治，能有效改善患者的臨床癥狀和相關實驗室指標，充分發揮中醫藥療效確切的優勢，為中醫治療HSP奠定了可靠的理論和實踐基礎［29］。兒童HSP的中醫辨證分型主要包括：風熱證、血熱證、濕熱證、陰虛證以及氣虛證。其中風熱證和血熱證較為常見［30-31］，氣陰不足常見于病程后期，病情易反復［32］。有研究表明，風熱傷絡證以皮膚紫癜為主，血熱證和濕熱證更易出現腎損害，均多見腹痛、關節痛表現，但是血尿多見于血熱證，而蛋白尿、尿微量蛋白、24 h尿蛋白多見于濕熱證。不同證型的患兒在發病季節、腎損害程度、血小板計數、血清白蛋白、血漿D-二聚體水平分布上差異存在統計學意義［33-34］。趙歷軍［35］認為，治療風熱傷絡證，以銀翹散為底方酌加紫草、當歸等，瘙癢明顯者用苦參、僵蠶、防風等，咽痛者用牛蒡子、蒲公英等，咳嗽者用款冬花、紫苑等；治療血熱妄行證，以自擬方紫癜湯2號方加減，常用藥物有：紫草、藕節、牡丹皮、炙甘草、烏梅、延胡索、茯苓、山藥、白芍、牛膝、薏苡仁等，治療紫癜多用炭類，腹型者用槐花、延胡索、木香等，關節腫痛者用秦艽、桑枝等；治療陰虛火旺證方用六味地黃丸或茜根散加減；治療氣虛血瘀證，常用藥為黃芪、黨參、芡實、牡丹皮、丹參、益母草、白茅根、紫草、小薊、白花蛇舌草、墨旱蓮、生地黃等。孟慶凱［36］將在常規治療基礎上的辨證分型治療作為觀察組：治療風熱傷絡證，予犀角地黃湯加味；治療陰虛火旺證，予知柏地黃湯加減；治療濕熱痹阻證，予宣痹湯加減；治療氣不攝血證，予歸脾湯加減。結果顯示，觀察組能明顯改善機體免疫功能，降低毛細血管通透性。安建峰等［37］辨證論治小兒過敏性紫癜：治療風熱傷絡證，方用銀翹散加減；治療血熱妄行證，方用犀角地黃湯加減；治療氣滯血瘀證，方用桃紅四物湯加減；治療氣不攝血證，方用歸脾湯加減；治療陰虛火旺證，方用知柏地黃丸加減，治療效果明顯。孫炳霞等［38］運用犀角地黃湯加減治療小兒過敏性紫癜（血熱妄行型），犀角地黃湯加味能有效減輕血熱妄行型HSP患者的臨床癥狀，降低腎損傷比率，減少尿白蛋白／肌酐、血小板計數及GPⅡb／IIIa表達量［39］。黃靜等［40］用古方祛風敗毒散加減治療風熱傷絡型紫癜，療效顯著。

3 辨體質論治

體質特點亦是導致小兒患過敏性紫癜的一個重要因素［41］。“傳變不常，皆因人而使”，辨體質治療可以糾正偏頗體質，調節陰陽平衡，使藥物發揮更好的療效［42］。過敏性紫癜患兒的體質類型分布主要為濕熱質、陰虛質、氣虛質三種。張少卿等［43］通過橫斷面流調法對正常兒童及過敏性紫癜兒童進行體質調查分析發現，過敏性紫癜患兒體質以偏陰虛質和偏氣虛質為主。高李川等［44］參照2015年楊寅編撰的兒童中醫學體制量表分析發現，過敏性紫癜患兒易感體質多見于陰虛質和濕熱質，其次為氣虛質和特稟質。趙騫［45］根據王琦體質9分法量表對180例HSP患兒進行體質分析，認為濕熱質和陰虛質較常見，將180例患兒隨機等分為兩組，對照組予常規治療和健康宣教，試驗組加用相應的體質干預，觀察1年發現，加用體質干預可提高遠期預防和治療效果。黃秋鳳等［46］對229例過敏性紫癜兒童采用橫斷面調查問卷的形式收集相關資料，進行統計學處理。結果發現，氣虛質兒童易患過敏性紫癜風熱傷絡證，陰虛質兒童易患過敏性紫癜血熱妄行證，陽虛質兒童易患過敏性紫癜脾腎陽虛證。王有鵬教授認為，小兒過敏性紫癜的發病與濕熱體質密切相關，臨證應注重分利濕熱，運用溫膽湯為基礎方，使濕熱因素分消走泄而去［47］。張君等［48］從飲食調養、運動指導、情志調攝、生活起居等方面探討了不同體質HSP患兒的中醫調體方法，認為陰虛質者在飲食方面應多食山藥、枸杞、銀耳、蘋果、梨等以滋陰清熱；氣虛質者飲食宜選山藥、龍眼肉、小米等性溫平之品，忌蘿卜等耗氣、苦寒之品；痰濕質者可選薏苡仁、紅小豆、魚類等性溫平之品以健脾化濕；陽虛質者忌寒涼之品，可食羊肉、核桃等有溫陽作用的食物。在運動方面，氣虛質和陰虛質者不宜劇烈運動；痰濕質者應長期堅持鍛煉，如散步、慢跑等；陽虛質者應選擇跳繩、短跑等振奮陽氣的運動方式。生活起居以及情志調攝方面，應保持居住環境安靜整潔，作息規律，保持心態平和。

4 辨臟腑論治

過敏性紫癜的發生發展，與肺、脾密切相關，常累及肝腎。小兒“三有余，四不足”，其中肺常不足，則肺衛不固，肺為嬌臟居陽位，故易受風熱之邪侵襲而發紫癜。玉屏風散有益氣健脾、助肺御邪之功，牛文忠等［49］將90例HSP患兒隨機分為兩組，全部予以常規治療，治療組同時給予益氣固表的玉屏風散治療，結果發現，兩組免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A和IgE與治療前相比明顯降低，且治療組明顯低于對照組，治療組干擾素-α較之前明顯升高。邊紅恩等［50］研究結果顯示，玉屏風散聯合西醫治療可抑制炎癥反應，改善補體水平及細胞免疫功能。陳燕等［51］從肺論治HSP認為，本病初期多為風熱之邪犯于肺，治宜祛風清熱，涼血安絡；肺熱熾盛，熱氣入血，治宜清肺解毒，涼血消斑；肺脾兩虛者，治宜益氣養陰，斂血潛陽；肺肝不調者，治宜疏肝瀉肺，涼血安絡；肺腎陰虛者，治宜滋陰降火，涼血止血。董幼祺［41］認為，小兒易脾失健運，濕邪內滯，復感風熱，三邪互博，灼傷脈絡而發本病，且脾主四肢，故好發部位多為四肢。常克教授從脾胃論治HSP，基礎方選瀉黃散以瀉脾胃伏火，杜紅霞等［13］將脾胃積熱所致皮膚型HSP患兒60例隨機分為兩組，均予以西醫基礎治療，中西醫結合組同時加用瀉黃散，結果顯示，瀉黃散結合西醫治療脾胃積熱所致皮膚型HSP可更有效逆轉Th2亢進狀態，使病情得到改善。王俊宏教授從脾論治過敏性紫癜，善用經驗方“五草湯”（魚腥草、燈芯草、車前草、益母草、茜草等）祛除脾胃濕熱以治標，運用健運脾胃之品以治本，療效良好［52］。李小艷等［53］認為，肝脾腎三臟功能失調在過敏性紫癜中后期的發病過程中起著至關重要的作用，任何一臟功能失調，久治不愈，均會導致病情遷延不愈，對于肝氣郁結者，方用柴胡疏肝散或逍遙散加減；對于脾胃虛弱者，以參苓白術散為基礎方加減；對于腎氣虛者，在應用補氣藥的基礎上，常加收斂固澀藥。

5 其他治療

原曉風以溫病學的三焦辨證理論為基礎，結合小兒的生理特點，首創HSP的伏邪與三焦辨證法。原教授將HSP機理概括為新感時邪引發伏邪導致內傷血證。上焦證多為初期，可見新感為主因之肺熱熾盛證和伏邪為主因之心肺陰虛證，治療上，前者當以清熱涼血輔以辛涼解表法，后者當以滋陰降火輔以活血化瘀法，選白茅根、仙鶴草、龜板、地黃等清熱涼血滋陰，酌加薄荷、金銀花、連翹以疏風解表；中焦證多為極期，可見外感為主因之濕邪困脾化熱證和伏邪為主之陽明胃熱證，辨證選用砂仁、木香、藿香、佩蘭等或葛根、沙參、玉竹等利水滲濕、滋陰潤胃；下焦證多為遷延期或恢復期，可見皆以伏邪為主因之肝腎陰虛火旺證和精髓不足之腎陽虛證，治療上當扶正祛邪，選用益髓添精酌加活血祛瘀之品，若新感之證明顯，應在祛瘀活血的基礎上酌加疏風解表之品，顧護后天脾胃貫穿始終［54］。張君［19］基于“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”的絡病理論，將紫癜病機（熱、毒、瘀、虛貫穿始終）與絡病學說相結合，認為HSP的病機可概括為熱毒邪入于絡，釀生毒瘀，毒侵絡道，瘀滯絡脈，絡虛失養，所以在治療上從“絡”論治，多選丹參、益母草、紅花、赤芍、穿山龍等活血化瘀，佐用藤類藥（雞血藤、青風藤、忍冬藤等）搜風剔邪，加強化瘀之力，使毒瘀得祛，絡道通達。同時，重視絡脈調護，以玉屏風散和四君子為基礎，調和營衛，固護脾胃。袁振華等［55］基于絡病學說，采用通補結合的原則治療本病，并以活血化瘀通暢絡道貫穿治療全程，早期以祛風、清熱、解毒、除濕等通經活絡法驅邪外出，條達絡脈；遷延期以益氣健脾榮絡、滋陰降火安絡等扶正養絡法，固本以防伏邪再生。蔣文杰等［56］運用溫病治法辨治HSP，認為風邪侵襲是本病發病的重要因素，伏熱在里是內在因素，氣血虧虛是本病的轉歸。HSP分為急性發作期（初次發病或消退后再次發病）和慢性遷延期，前者可見邪熱熾盛，迫血外溢，方選犀角地黃湯加減酌加解表之品；氣虛不顧，血溢脈外，方選歸脾湯加減，此期常辨證稍佐青蒿、白薇等清透余熱，或稍加防風、蟬蛻等祛風固表，或佐以赤芍、丹參等活血散瘀，或酌加地膚子、茯苓、薏苡仁等健脾滲濕，均意在防止紫癜反復出現。慢性遷延期則重在滋陰降火，培補肝腎，補氣養血，或選大補陰丸、二至丸加減或選雙補湯加減。張建等［57］認為，以年齡為特征，嬰幼兒紫癜屬實證者，以銀翹散合犀角地黃湯加減治療；屬虛證或虛實夾雜證者，多見于脾虛體質兒童，發病之初即以益氣健脾，涼血活血法治療。穆靜等［58］側重從外感伏邪和濕熱、飲食積滯、瘀血等內傷伏邪辨證論治，祛除外因，攻逐宿根，調理體質，預防復發。丁櫻教授認為，濕熱病邪潛伏機體是本病的“夙根”，采用三焦分治之法，即上者芳香化濕，中者健脾祛濕，下者淡滲利濕以祛除濕熱伏邪［59］。王寧麗等［60］結合紫癜的病因病機以及唐容川《血證論》提出的治血四法制訂四步療法，清熱止血為第一要法，活血化瘀以防復發，養陰寧絡以防血復動，健脾益氣攝血以善后收工，活血消瘀貫穿整個治療過程，并在臨床進行驗證。

6 結語

本文對于HSP的治療規律作出初步的探析，相關臨床研究［15，61］表明，中醫治療該病療效確切，復發率低。但仍存在以下問題：①本病易反復發作，治療周期較長，長期的藥物干預是否會使患者體質產生偏頗抑或趨于平和，進而影響藥物的選擇以及疾病的轉歸，值得深思。②對于過敏性紫癜的治療，特別是腹型、關節型、腎型等證型的治療，多采取激素療法，對于中藥與西藥協同作用以及中藥用藥時機，現無相關文獻報道。③關于經驗治療，各醫者在辨證選方用藥方面意見不一。今后，應在中醫理論指導下，結合現代科學研究方法，進行大樣本量的臨床研究，以提供可靠的規范化的中醫診斷、治療、預防方案。