基于“陰毒”理論論治腫瘤惡病質*

薛培森，劉華，孫銅林

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410208

腫瘤惡病質是惡性腫瘤并發的多因素復雜綜合征，多以食欲減退、體重下降、肌肉萎縮、虛弱、貧血、水腫、低蛋白血癥等為臨床表現[1]，嚴重降低了患者的生活質量，縮短生存時間。現代醫學目前對惡病質缺乏行之有效的治療手段，采取常規營養支持治療通常不能逆轉多臟器功能衰竭的過程。中醫中藥在臨床治療中，運用整體觀念、辨證論治的原則，充分利用中藥多機制、多靶點優勢，對于改善患者癥狀、提高生存質量和延長生存期限具有重要的價值[2]。王好古是元代著名醫家，既繼承了傷寒學說及張元素臟腑理論的學術思想，又有所融合創詣，尤其是在陰證的治療方面推陳出新，提出了“陰毒”理論，其病因病機與腫瘤惡病質大致相符。在臨床實踐中，運用“陰毒”理論及其診療思路，對于現代中醫治療腫瘤惡病質有著積極的意義。

陰毒理論解析

1 “毒”

在祖國醫學的文獻中，將對人體有明顯傷害性、較六淫病邪損害更強的一類病邪，統稱為毒邪，即“邪盛而為毒”[3]。毒邪既可直接由外客入里而成，也可以因臟腑機能失調而從內生，故有內、外之分。外來之毒主要是指由六淫邪氣過甚轉化為毒或外邪內侵醞久成毒。內毒則是機體本身的陰陽偏盛偏衰，內生病理產物堆積所致。內毒與外毒其中一者首先出現后，而后引起內外合邪而發病。在臨床病機演化過程中，內毒與外毒相互作用、互為因果，多為內外合邪而發病。

2 “陰毒”釋義

“陰毒”一詞首見于《金匱要略》：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉”。本指疫毒直入血分、直中少陰所致的一種時氣疫毒病。隋朝《諸病源候論篇》有傷寒陰陽毒和時氣陰陽毒兩說，開始將陰毒與癘疫毒邪相區分[4]。龐安時則認為“寒毒”侵襲人體時陽氣不足則產生陰毒。王好古在傷寒思想的基礎上，結合臟腑辨證，對“陰毒”做出了新的闡釋：“大抵陰毒本因腎氣虛寒，或因冷物傷脾，外傷風寒，內既伏陰，外又感寒，或先外寒而內伏陰，內外皆陰，陽氣不守”。認為陰毒是陰寒外邪與素體正虛內外合邪所致的三陰病發展的終末階段產生的一種性質陰寒的毒邪，其所致證型多屬脾腎陽虛。

“陰毒”之陰體現于人體的整體陰陽失調時偏于陰盛陽衰。《素問》云：“陽化氣，陰成形”。“無陽則陰無以化”，“陽化氣”即是通過陽氣的蒸騰氣化運動將有形化為無形，“陰成形”，即是陽化氣功能異常時，無形積而成有形[5]。當“陽化氣”功能不足時，氣機、臟腑失調，氣化不利，氣血運行失司，津液代謝受阻，精、氣轉化無權，故水液、陰精積滯、凝聚成痰；氣機失調不能行血，絡脈壅滯不通，遂成瘀血。痰濁、瘀血聚積于機體、絡脈各處，與氣血相搏結日久，醞釀成毒、化形實邪，成為“陰毒”。

腫瘤惡病質的中醫認識

腫瘤惡病質作為現代醫學概念，并無中醫病名與其直接對應。因其臨床表現及病因病機，與《內經》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形 ……”的論述大致相符，臨床常以“虛勞”論治[6]。

目前中醫對于腫瘤惡病質的辨證、診斷尚無統一的標準，對腫瘤惡病質的病因病機仍處于理論探討階段。夏孟蛟等[7]認為“寒濕入營”是導致腫瘤惡病質的關鍵病機，提出寒濕易首犯脾陽，日久傷及腎陽，脾腎陽虛，病久則氣血陰陽兩虛發為惡病質。劉佳等[8]基于吉益南涯“氣血水”理論認為惡病質的主要病因為“癌毒”內生，主要病機為毒乘氣血水，導致臟腑俱損，最終進展為腫瘤惡病質。李曉紅等[9]提出“形不足”是腫瘤惡病質產生的主要根源，久病體虛誘發正常之精虧虛，離經形成痰濁、瘀毒等“垃圾陰精”進一步耗損人體氣血津液是導致腫瘤惡病質進展的關鍵病機。劉杰等[10]依據張錫純論治“虛勞”的思路提出腫瘤惡病質病機要點主要涉及脾腎、脾胃、氣血的失調及痰濕瘀毒等病理產物堆積，屬陽氣不足，可采取溫脾養胃的綜合辨證論治。

綜上所述，大部分醫家都認為腫瘤惡病質就病因而言，以內外合邪所致痰濕瘀毒為主；就病性而言以虛損為主、尤其是陽氣虛損為主；就臟腑而言，表現為多臟受累，以脾腎為主。

“陰毒”是腫瘤惡病質發生、進展的關鍵因素

通過對于腫瘤惡病質病因病機相關論述的研析不難發現，其病因均為內外病因所致毒邪內生，共性病機為陽虛不化、寒濕病理產物堆積，這與陰毒的產生與影響臟腑功能的過程正相符合，說明“陰毒”是貫穿腫瘤惡病質病因病機的關鍵因素。人體陽氣虧虛，有形實邪瘀積于局部，表現為局部的氣滯、血瘀、痰凝、毒損等癥候。此時病位雖局限，但人體陽氣已虛，不能遂行正常的外御六淫、內清濁穢的功能。陰毒內生，責之臟腑，則侵犯人體脾腎之陽[11]。腎陽為“命門之火”，是一身元陽之本。李東垣提出“凡脾胃之證，調治差誤，或妄下之，末傳寒中，復遇時寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”。脾胃不足、陽氣虧損首先損及下焦腎陽。脾、腎兩臟為先、后天之本，先后天相互資生，腎陽受損則無以助脾運化，脾陽不足則精微無以化生。臟腑失于濡養，不能遂行正常的生理功能，氣機、水液不行則陰毒累積，形成惡性循環。最終出現消瘦、乏力、食欲減退、疲勞、全身臟器損傷及能量代謝異常等為表現的惡病質綜合征。

王好古將這樣的陰證末期惡病質表現概述為“元陽中脫”[12]。“元陽中脫”又可分為“陽從內消”和“陽從外走”。“陽從內消”，出現厭食納差、四肢逆冷、腰膝酸軟、面黃肌瘦、失眠多夢、頭目眩暈、腹中拘痛、肢痿無力、腹滿水腫等現代醫學釋為代謝紊亂、骨骼肌蛋白分解過度合成減少、免疫力低下等惡病質癥狀[13]。另有“陽從外走”，則發為虛熱，出現癌性發熱，表現為熱勢難退、肢溫自汗、咽干口燥、大便秘、小便閉，通常西醫治療常難以奏效，多見反復。

基于“陰毒”理論論治腫瘤惡病質

腫瘤惡病質的中醫病機是內外病因致使陽氣虧虛，體臟腑功能嚴重失調、氣血津液精代謝紊亂，脾陽不足、運化失常，腎陽不足、氣化不利，血與津液阻滯臟腑、脈管而為痰為瘀，生痰釀濕，久聚成毒。陰毒內生不能被有效的清除，痰瘀搏結陰毒更加阻遏機體正常的生理活動，氣血津液精轉化無權，形成惡性循環。因此，治療惡病質，需要以溫補脾腎為治療大法，同時配伍風藥以引藥走行、散邪解毒。

1 溫補脾腎，先緩后急

“寒者熱之”“勞者溫之”，治療陰毒以溫補脾腎為要。王好古認為溫補用藥：“藥當從溫，不可速熱”“先緩而后急”，腫瘤惡病質多由本病病程纏綿發展而來，雖以溫補為大法，但在臨床應用中需分輕重緩急之不同，辨證論治。病勢不急，尚不危重時宜先溫中健脾，使中氣得復，扶助機體正常生理功能，而后徐徐溫腎助陽。如四君子湯加減化裁而來的白術湯、黃芪湯等方進行溫脾以治陰證。若病情急迫，則當急用干姜、附子、肉桂等急溫脾腎，以回陽救逆。其認為“干姜止而不行”，“附子行經而不止”，僅溫中則用止而不行的干姜，內外俱寒則干姜、附子同用，使陽氣得復[14]。

2 配伍風藥

“陰毒”是痰、濕、瘀、毒等病理產物與其所導致氣機壅滯、血流不暢、暗耗精血的病理過程反復相互影響的惡性循環的產物，最終導致機體進入正氣難復的惡病質狀態。風藥多為辛溫發表之品，可為諸經向導、引經報使。配伍風藥，利用風藥良好的升發、宣透作用，引藥走行，燥濕行氣布津[15]。局部清除壅滯淤積的痰濕瘀毒病邪，整體上扶助功能健運。同時，因于惡病質多由內外毒邪合而為病，風藥與溫陽藥物共用，內外同治，使陽氣得復，毒邪以化。

病案舉隅

周某，男，55歲，2019年5月因便血就診于湘雅附一院，確診為結腸癌，于2019年5月10日行左半結腸根治術，術后診斷：結腸低分化腺癌 Ⅲc期K-RAS野生型。術后予以CAPEOX方案化療8周期，2020年2月復查CT：右肺上葉背段、左上肺前段結節，考慮轉移。改為行西妥昔單抗靶向治療聯合FOLFOX方案化療4周期，患者因不能耐受治療不良反應，拒絕繼續下一周期治療，遂來湖南中醫藥大學第一附屬醫院我科門診求診，入院癥見：大便3～4次/d，五更泄瀉，便質稀溏，量少，脘痞納呆，食后尤甚，面色黧黑，四肢不溫，乏力，發病以來體重下降10kg，舌淡苔薄脈弦細。中醫辨為脾腎陽虛、瘀毒內結證，予以導師經驗方健脾溫腎方加減：白參10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，白術10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，干姜10 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，炒麥芽15 g，炒雞內金10 g，湘曲10 g，天龍5 g，土鱉蟲10 g，柴胡5 g，莪術10 g，蛇舌草15 g，甘草5 g。方中白參、黃芪健脾溫陽益氣為君；干姜溫中散寒，白術、蒼術健脾利水燥濕，菟絲子、補骨脂溫腎助陽，雞內金、湘曲、麥芽消積健胃，共為臣藥；佐以天龍、土鱉蟲、莪術化瘀解毒、助陽通絡，柴胡理氣解郁，兼可升發宣透，使補陽而不滯；甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥。患者服藥14劑后癥狀明顯緩解，生活質量明顯提高，后規律門診就診服用中藥，在原方基礎上隨癥加減。至2020年12月末次復查病情較前無進展，無腹脹納差消瘦等癥狀，體重較前增加2kg。

結語

陰毒是貫穿于腫瘤惡病質的發生發展全過程的關鍵因素，針對腫瘤終末階段陽氣虧損、臟腑功能受損的病機特點，治療以溫補脾腎為大法，并在補陽的過程中，把握病勢急緩，結合具體辨證配伍風藥，可以達到改善機體痰濕瘀毒膠結的病理狀態、恢復部分正常生理功能的作用。在臨床實踐中也取得了較好的療效。通過研究“陰毒”理論，從新的角度詮釋了腫瘤惡病質的病因病機，并為腫瘤惡病質的臨床實踐提供了切實可行的思路，應加以重視、挖掘，以期為腫瘤惡病質患者延長生存期限、改善生活質量做出更大的貢獻。