健脾益腎寧心泄濁方治療慢性腎臟病合并睡眠障礙患者 臨床觀察*

程雨，王億平

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）屬于一類由多種原發性和（或）繼發性疾病導致的腎臟結構、功能不可逆性損傷的臨床綜合征[1]。2012年中國首次多中心聯合進行的CKD患病率橫斷面調查[2]顯示我國CKD發病率約為10.8%，由此初步估算，在我國成年人群中約存在CKD患病者1.2億。CKD患者常易合并睡眠障礙，導致慢性腎臟病患者出現睡眠障礙的因素諸多，患者不僅生活質量嚴重下降，日常工作生活也受到了巨大的負面影響。目前西醫通常使用鎮靜催眠類藥物輔助治療CKD患者睡眠障礙，效果有限，且常合并多種副作用[3]。中醫學在失眠癥治療方面具有一定的優勢，睡眠障礙可屬于“失眠”或“不寐”等范疇[4]，是一類以總是不能擁有正常睡眠時間及睡眠質量為主要特征的病證[5]，王億平教授認為CKD合并睡眠障礙多屬脾腎虧虛、心氣不足證，擅用健脾益腎寧心泄濁方辨證施治，并取得滿意的臨床療效。本研究采取隨機對照的試驗方法，探討健脾益腎寧心泄濁方對CKD合并睡眠障礙患者的治療效果，現報告如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫診斷標準 ①CKD診斷標準：參考2012年由美國腎臟病基金會組織制定，“改善全球腎臟病預后組織”（KDIGO）指南[6]中CKD診斷及分期標準。②睡眠障礙診斷標準：參考2001年由中華醫學會精神病學分會負責編寫，《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版[7]中睡眠障礙的診斷標準。

1.2 中醫脾腎虧虛、心氣不足證辨證標準 參考2002年由鄭筱萸主編，《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中“慢性腎功能衰竭脾腎虧虛證”、“老年期抑郁心脾兩虛證”及1994年由南京大學出版社出版，《中醫病證診斷療效標準》[9]中“不寐心脾兩虛證”綜合歸納制定，主要表現為失眠健忘，多夢易醒，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，大便不實，夜尿清長，舌淡胖，有齒痕，脈沉細或沉弱。具備上述癥狀4項及以上（其中失眠健忘及舌淡有齒痕為必備項）即可辨證為脾腎虧虛，心氣不足證。

1.3 納入標準 ①年齡18～70周歲；②符合上述CKD3-4期診斷及分期標準；③符合上述睡眠障礙診斷標準，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）[10]評分≥12分；④符合上述中醫證候辨證標準；⑤自愿參加，且基本知曉本研究過程并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①孕婦或尚處于哺乳期的患者；②無法配合者，如精神病患者；③患者處于惡性腫瘤活動期、肝硬化失代償期或合并有嚴重心律失常、心力衰竭以及造血系統等嚴重原發性疾?。虎芎喜⒂懈腥拘约膊∥吹玫娇刂苹蛘吒腥镜玫娇刂撇怀^2周的患者；⑤由器質性疾病或服用藥物導致的睡眠、覺醒障礙患者；⑥正在使用激素或免疫抑制劑治療的患者；⑦依從性差，不愿意接受并配合完成全程治療的患者；⑧有本試驗相關藥物過敏史患者。

2 一般資料

選取2019年11月－2021年1月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎病科就診的60例慢性腎臟病合并睡眠障礙患者，首先按照就診先后順序進行編碼，然后采用隨機數字表法，分為對照組與治療組，每組30例。其中對照組男17例，女13例，平均年齡（59.8±4.2）歲，CKD3期12例，CKD4期18例，平均病程（5.1±2.3）年，睡眠障礙平均病程（2.5±0.8）年，原發病類型慢性腎炎13例，糖尿病10例，高血壓病4例，其他3例；治療組男14例，女16例，平均年齡（60.8±3.9）歲，CKD3期10例，CKD4期20例，平均病程（4.8±2.0）年，睡眠障礙平均病程（2.2±0.9）年，原發病類型慢性腎炎12例，糖尿病9例，高血壓病5例，其他4例。對照組與治療組患者的一般資料對比，如性別、年齡、CKD分期、病程、原發疾病類型等，無明顯差異（P＞0.05），具備可比性。本次試驗經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均知曉本次研究過程并自愿簽署知情同意書。

3 方法

3.1 常規治療方法 兩組均給予西醫常規治療，包括低鹽低脂低磷優質低蛋白飲食，積極治療原發性疾病，嚴格控制患者血壓、血糖及血脂水平，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調等，并積極預防和治療感染及并發癥。

3.2 對照組 采用西醫常規治療基礎上加服艾司唑侖（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，生產批號：國藥準字H31021534，生產規格：1mg，30片/盒）。用法用量：睡前口服，1mg/次。療程為4周。

3.3 觀察組 采用西醫常規治療基礎上加服健脾益腎寧心泄濁方，組方藥物：黃芪30g，黨參20g，山茱萸10g，熟地黃10g，生大黃10g后入，澤瀉10g，車前草10g，漢防己10g，白術10g，玉米須30g，珍珠母30先煎，磁石30g先煎，柏子仁10g，遠志10g，茯神10g，酸棗仁10g。中藥由我院中藥房代煎，1劑/d，每劑水煎2遍，每煎至200mL左右藥汁，將兩次藥汁混勻，早晚各一次分服。療程為4周。

4 觀察指標

4.1 PSQI評分 根據PSQI評分量表對患者睡眠質量進行量化評分，主要包括患者入睡時間、主觀睡眠質量、睡眠效率、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙以及睡眠障礙等7個方面，采用0、1、2、3分值分別對其進行評分，總分介于0～21分，睡眠質量越低則分數越高。

4.2 中醫癥狀積分 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》中“慢性腎功能衰竭的癥狀量化評分標準”及“老年期抑郁癥狀量化評分標準”計算得出，根據患者臨床表現劃分成無、輕度、中度、重度4個等級，并依次計為0、2、4、6分，其中舌脈不計分。

4.3 腎功能指標 血肌酐分別采取患者治療前后清晨空腹靜脈血進行檢測，腎小球濾過率是由血肌酐水平用CKD-EPI公式進行估算。

4.4 中醫證候療效判定標準 參照上述《中藥新藥臨床研究指導原則》中“慢性腎功能衰竭證候療效判定標準”和“老年郁證療效評價標準”的內容綜合制定，證候積分下降大于或等于70%為顯效，證候積分下降大于或等于30%為有效，證候積分下降小于30%為無效；證候積分下降百分比=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]*100%，證候改善有效率=（顯效病例數+有效病例數）/總病例數*100%。

4.5 慢性腎功能衰竭疾病療效判定標準 參照上述《中藥新藥臨床研究指導原則》中治療“慢性腎功能衰竭療效判定標準”的內容歸納制定，eGFR增加大于等于20%為顯效，eGFR增加大于等于10%為有效，eGFR無降低，或增加小于0%為穩定，eGFR降低為無效；腎功能改善有效率計算公式為（顯效病例數+有效病例數）/總病例數*100%。

4.6 不良反應發生情況 參照《藥理學》[11]中“鎮靜催眠藥苯二氮卓類藥物常見不良反應”內容，對藥物使用后患者頭暈、嗜睡、反跳性失眠、焦慮、心動過速、嘔吐、藥物依賴例數進行監測。

5 統計學方法

研究結果均采用spss21.0統計學軟件分析處理，其中分類變量資料采用率或構成比表示，進行卡方檢驗（χ2檢驗）；數值變量資料采用均數±標準差（±s）表示，均先進行正態性和方差齊性檢驗，若不滿足任意一項則采用非參數檢驗；若同時滿足正態分布及方差齊則本組內治療前后比較采用配對t檢驗，并得出差值d，若差值d滿足正態性，兩組間治療效果比較采用其差值d進行兩獨立樣本t檢驗，若差值d不滿足正態性，組間比較選擇符號秩和檢驗。以P＜0.05代表差異具有統計學意義。

結果

1 PSQI評分比較

治療前兩組PSQI評分無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組評分均較前下降（P＜0.05），但觀察組與對照組組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組治療前后PSQI評分比較（±s）

表1 2組治療前后PSQI評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 PSQI評分治療前 治療后對照組 3017.4±0.912.3±1.6*治療組 3018.1±1.311.5±1.8*

2 中醫癥狀積分比較

治療前兩組中醫癥狀積分無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組中醫癥狀積分與治療前比較均有下降（P＜0.05），且觀察組積分明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后中醫癥狀積分比較（±s）

表2 2組治療前后中醫癥狀積分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 3023.7±8.419.2±8.1*治療組 3022.8±8.79.5±6.3*#

3 中醫證候療效比較

經過治療，對照組總有效率為73.3%，觀察組總有效率為93.3%，觀察組總有效率明顯高于對照組，P=0.038＜0.05，具有統計學差異，見表3。

表3 2組中醫證候療效比較

4 腎功能指標水平變化情況比較

治療前兩組患者Scr、eGFR指標無明顯統計學差異（P＞0.05），治療后兩組患者Scr均較治療前下降、eGFR均較治療前上升，本組內治療前后差異具有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組與對照組對比，組間差異也具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后腎功能指標Scr、eGFR比較

5 疾病療效比較

對照組疾病治療總有效率為50.0%，觀察組總有效率為76.7%，觀察組總有效率顯著高于對照組，P=0.032＜0.05，差異具有統計學意義，見表5。

表5 2組慢性腎衰竭疾病療效比較

6 不良反應率比較

觀察組不良反應率13.3%明顯低于對照組56.7%，見表6。

表6 2組不良反應率比較

討論

慢性腎臟病屬于腎病科臨床常見病，隨著我國老齡人口的增長，加之高血壓病、糖尿病等原發疾病的發生率逐年升高，使得CKD患病率呈明顯上升趨 勢[12]。慢性腎臟病患者由于腎臟排泄及代謝功能下降，體內各種毒素物質沉積會出現胃腸道不適、水腫、皮膚瘙癢、呼吸不暢、手指麻木、雙下肢不適感等各種癥狀，病痛的折磨給患者造成了巨大的軀體傷害和心理負擔，導致睡眠障礙的發生。長期睡眠不足，極易產生焦慮、抑郁等負面情緒，導致患者身心癥狀進一步加重，進而影響病情的康復，形成惡性循環。

CKD患者病程遷延，其臨床多以脾腎虧虛為本，濕濁、瘀毒為標，日久不愈累及五臟之大主，導致心氣不足，發為失眠。脾主運化，脾虛運化失司，水濕、食滯內停于胃，致胃腸不適，胃不和則臥不安。腎藏精，為臟腑陰陽之本，腎虛封藏失職則陰陽失和，正常睡眠依賴于人體的“陰平陽秘”，故陰陽失和為不寐的根本病因；腎主水，腎虛失于蒸騰氣化，故夜尿頻而寐淺；腎主納氣，腎氣衰減，攝納無權，故夜間不能平臥，影響睡眠。心主神志，而血是精神活動的主要物質基礎，脾所運化之水谷精微，化為營血，脾氣充足，則血之生化有源；腎藏精，精血相生，腎氣充沛，則血之生化有根；腎精上濟于心，心氣下達于腎，則心腎相交、神志安寧。然患者久病腎元虧虛，脾運失健，心失所養，又兼濕濁、瘀毒纏綿交錯上擾于心，終致不寐。

王師認為慢性腎臟病合并睡眠障礙，是以前者為本，后者為其標，故以“急則治其標，緩則治其本”的治則，針對其脾腎虧虛、心氣不足之病機，自擬健脾益腎寧心泄濁方，既可斂精益腎、解毒排濁，又可健脾寧心、安神定志。方中重用黃芪補益脾氣，補氣以養血、攝血，使氣血得以生化運行；黨參健脾養血，與黃芪共為君藥，配伍白術健脾益氣以扶正，增強脾臟運化統攝之功。山茱萸益腎精、固腎陽，與熟地相配可助調和臟腑陰陽之力；更兼收斂固澀之用，既可防止精微妄泄，又可治療腎虛膀胱失約。熟地為滋補肝腎陰血之要藥，與黃芪配伍補氣養血以安神志。生大黃通腑泄濁，蕩滌瘀滯，后入為用可使瀉下之力減，不致傷正。澤瀉、車前草、漢防己、白術功擅利水滲濕，使濕濁不易困脾；與山茱萸、熟地同用，既可溫腎化氣，利水消腫，又可防利水太過。柏子仁、酸棗仁、遠志養心安神，茯神寧心安神，珍珠母、磁石相須為用鎮心安 神[13-14]?？勺粢灾烁什萃?，益氣溫中、調和諸藥，其與黨參、黃芪等同用，調和脾胃，使補虛藥效緩慢持久。諸藥合用使先天得資，后天得補，心神得養，腎絡通，濕濁去。從綜合方面對患者進行調理，巧妙運用整體觀及辨證論治的思想，實現疾病的根本性治療，達到標本同治、固本祛邪之功。

西藥艾司唑侖雖有鎮靜催眠、抗焦慮等作用，但其副作用也較多，長期服用可產生耐受性和（或）依賴性，部分患者可能出現反跳性失眠、不能記憶信息、頭暈、嗜睡、煩躁、焦慮、心動過速、出汗、嘔吐、皮疹、過敏性休克、血管性水腫等不良反應[15]，致使很多CKD合并睡眠障礙患者在使用此類藥物時有抵觸、畏懼心理，依從性較差，用于改善睡眠障礙的遠期療效欠佳。而健脾益腎寧心泄濁方藥物組成均為臨床常用中草藥材，在使用過程中未對人體造成損傷，藥物使用后患者反饋的各項不良反應較少，患者接受度更高。

通過本次研究結果顯示，兩組患者經治療后睡眠狀態均較前顯著提升，治療組患者中醫臨床癥狀明顯好轉，血肌酐水平較對照組下降明顯，腎功能衰竭病情進展有所改善。綜上所述，健脾益腎寧心泄濁方治療慢性腎臟病合并睡眠障礙具有良好的臨床效果，能夠有效改善患者中醫臨床證候，延緩腎功能衰竭進展，且不良反應少，值得推廣應用。