基于“陽化氣，陰成形”理論探討益氣溫陽解毒法在癌因性疲乏治療中的應用*

王鐵軍，周麗婷，蔡樂琪，曹勇，黃韋翰，陳思雨，黃芳，王亞玲，張娜

1 暨南大學中醫學院 廣東廣州 510632 2 廣東省廣州市黃埔區黃埔街社區衛生服務中心 廣東廣州 510000

NCCN CRF指南指出，癌因性疲乏 （cancer related fatigue，CRF）是一種痛苦的、持續的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或癌癥的治療有關，并且妨礙日常生活[1]。伴隨著現代醫學的發展，CRF越來越受到腫瘤學者的關注和重視，依據不同類型的腫瘤以及不同方式的抗癌治療，CRF在腫瘤患者群體的發病率可高達99%[2]，Ahlberg等回顧性研究發現，約有65%～100%的化療病人以及82%～96%的放療病人在治療過程中會伴發CRF[3]。目前，CRF的發病機制尚未明確，而現代醫學對其治療常常采用對癥支持治療為主，并結合飲食、運動、心理等多種非藥物性方式進行干預，取得一定的治療效果，但是臨床CRF患者病情復雜且反復發作，故基于此，根據“陽化氣，陰成形”理論提出益氣溫陽解毒法論治癌因性疲乏，本文將探討有關益氣溫陽解毒法的基礎方補中益氣湯進行臨證加減，中西醫結合兼顧原發病腫瘤的防治，做到扶正與祛邪相結合，以便取得更好的治療效果，從而延長腫瘤患者的生存期，并通過治療CRF提高腫瘤患者的生活質量。

1 “陽化氣，陰成形”的含義

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形……”《素問·陰陽應象大論篇》又云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神府之明也”。陰陽是自然界任何事物運動變化的內在動力，生理情況下，“陽化氣”是指人體內屬陽的部分蒸騰運動為氣，具有溫煦、上升、明亮、無形、興奮等性質，推動機體進行正常生理代謝和轉化；“陰成形”則是指人體內屬陰的部分凝聚運動成形，具有寒涼、下降、晦暗、有形、抑制等性質，提供機體進行正常生理代謝和轉化的場所，維持正常的生理功能。老子在《道德經》中曰：“天下萬物生于有，有生于無”，故而，正常情況下，陰與陽、有形之體與無形之氣之間相互協調、相互轉化，促使人體能夠進行正常的生命活動。

2 “陽化氣不及，陰成形太過”與癌因性疲乏

CRF常常證見神疲乏力，少氣懶言，以氣血兩虛居多，兼有寒凝、痰濕、血瘀等多種病理因素相互錯雜，其基本病機為正虛邪實，屬本虛標實之證。四診合參，當屬祖國醫學“虛勞”、“積聚”范疇，CRF在腫瘤群體易反復發作，究其根本，應為“陽化氣不及，陰成形太過”。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。當陽化氣不及時，人體無法很好地抗爭邪氣，讓邪氣有了可趁之機；另一方面，《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”?！吨T病源候論篇》有云：“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風邪，搏于腑臟之氣所為也”。陰成形太過，由于正氣內虛，寒凝、痰濕、血瘀等陰毒之邪蘊積于局部而生癌瘤；癌瘤一旦形成，加上現代醫學放療、化療、手術治療等方式，則會進一步損耗人體的正氣，致使CRF反復發作。國外一項前瞻的研究[4]表明適量有氧運動能夠明顯減少腫瘤患者治療期間和治療后CRF的發作。在運動過程中，人體陽氣受到鼓動，可以奮起抗爭邪氣，從而糾正陰陽失衡，減少陰成形太過的部分，最終減少CRF的發作。

3 益氣溫陽解毒法是治療癌因性疲乏的重要方法

基于上述我們對“陽化氣，陰成形”理論與CRF之間關系的認識，并結合臨床實際情況，提出益氣溫陽解毒法用于治療CRF，注重以補虛為主，兼顧對癌瘤的攻伐，并根據患者不同癥狀施以疏肝、化痰、祛濕、活血化瘀等不同治法，從而恢復人體“陽化氣，陰成形”的正常生理平衡狀態，減少CRF發作的同時又能夠使得有形之癌瘤逐漸彌散于無形之中。劉少杰[5]等應用益氣溫陽解毒法治療原發性肝癌能夠明顯提高患者的生存期和生存質量評分，重視益氣溫陽與解毒類藥物的配伍使用，寓補中有攻、溫中有清之意。季旭明[6]等研究發現，益氣溫陽解毒類方藥-保元解毒湯可以明顯改善癌性惡病質小鼠體質量、腓腸肌萎縮并延長其生存期，對其生活質量也有明顯改善作用。李斌[7]研究發現扶正解毒中藥對改善腫瘤惡病質確有實效，通過建立CT26腺癌細胞誘導的BALB/c小鼠模型，應用益氣解毒類湯藥治療，能夠減輕實驗小鼠厭食癥狀，抑制體重下降，改善血清細胞因子TNF-α及IL-6。柏茂樹[8]等通過研究參附注射液聯合痰熱清注射液聯合化療治療非小細胞肺癌患者，發現治療組乏力少氣等中醫證候得到明顯的改善，即益氣溫陽解毒類中藥注射液能夠降低CRF的發生率，改善患者的生活質量，具有減毒增效的作用?；谝陨弦鏆鉁仃柦舛痉ㄖ委熌[瘤的動物實驗及臨床觀察，證實益氣溫陽解毒法在治療原發性腫瘤的同時能夠改善患者的生活質量，其中就包括減少CRF的發作，符合“陽化氣，陰成形”理論的分析，值得進一步深入研究與探討。

4 以補中益氣湯為基礎方證治癌因性疲乏

補中益氣湯出自金元四大家之一李東垣的《內外傷辨惑論》，為補氣升陽的代表方，療效確切，運用廣泛。方中黃芪補中益氣，升陽固表，配伍四君子湯中其中三味健脾補氣之藥人參、白術、炙甘草以增強其補中益氣之功；當歸養血和營，有調和氣血之功，陳皮理氣和胃，燥濕化痰醒脾，使諸藥補而不滯，另外配伍少量升麻、柴胡等升舉陽氣，使清陽得升，炙甘草調和諸藥兼為使藥。李東垣自解：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以泄其火則愈”。故此，諸藥合用，共奏補中益氣之功。誠如李杲在《內外傷辨惑論》中曰：“《內經》曰∶胃為水谷之海。又云∶腸胃為市，無物不包，無物不入，寒熱溫涼皆有之。其為病也不一，故隨時證于補中益氣湯中，權立四時加減法于后”。受脾胃之陽所運化，水谷精微之氣得以化氣輸布滋養全身，痰濁水濕之邪得以利于下焦排出體外，使寒凝、痰濁、水濕、血瘀等陰邪無所遁形，本方量小效著，補而不滯，利用此方進行加減，可有效治療CRF，即所謂“陽化氣”。

現代藥理研究顯示，補中益氣湯藥物組成中多數具有抗腫瘤作用。黃芪主要活性成分多糖類化合物及皂甙提取物可通過抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡等多種方式發揮其抗腫瘤作用，研究發現黃芪皂甙可通過S期蓄積和G2/M期阻滯來抑制腫瘤細胞生長，還可通過caspase 3活化和聚合酶裂解促進腫瘤細胞凋亡[9]。白術中揮發油如蒼術酮、白術內酯A、白術內酯B等可促進腫瘤細胞的凋亡及壞死，并引發相應的炎細胞反應，從而達到對于腫瘤細胞的抑制作用[10]。陳皮提取物川陳皮素可通過抑制PANC-1細胞增殖、遷移和侵襲來達到抗腫瘤作用，同時能夠增強吉西他濱的抗腫瘤活性，具有增效減毒的良好應用前景[11]。補中益氣湯復方經現代藥理學研究表明，補中益氣湯可以通過減少腫瘤組織中抗凋亡因子如Bad、NF-κB和m TOR等蛋白的表達，同時使促凋亡因子如caspase-9 蛋白的表達增多來促進腫瘤細胞凋亡，從而使瘤體變小[12]。董合玲[13]等研究發現，補中益氣湯可促使MCF-7細胞下調ER、EGFR、HER-2及下游Akt的基因表達及蛋白含量，來逆轉細胞對他莫昔芬耐藥，并促進乳腺癌細胞的凋亡來控制乳腺癌的生長。

基于補中益氣湯的現代藥理學研究證實其具有多種抗腫瘤作用，為在臨床中的應用奠定了實驗基礎，并且許多專家和學者通過臨床觀察證實補中益氣湯在治療腫瘤的同時亦能夠改善CRF。劉永葉[14]等通過補中益氣湯治療晚期腫瘤患者CRF的研究發現，治療組治療1個療程后疲勞癥狀量表、消化道不良反應明顯較對照組減輕，證實其具有改善CRF的作用。楊昌衛[15]等應用補中益氣湯聯合甲地孕酮治療晚期腫瘤患者，治療后得出觀察組中PFS 評分和 QLQ-30 生活質量各項得分及總分優于對照組，表明補中益氣湯對改善晚期惡性腫瘤患者CRF以及生活質量具有良好療效。

臨證使用補中益氣湯治療CRF時應當在辨證基礎上進行加減，鑒于此方的現代研究已證實其具有抗腫瘤作用，根據病人不同證型表現，化裁加減。如病人陽虛表現明顯，可加減附子、干姜、肉桂等溫熱之品；若病人以肝郁氣滯表現明顯，則可加大柴胡用量，另外加減使用郁金、香附、白芍等疏肝柔肝之品；若病人證見血瘀表現明顯，則可化裁使用紅花、川芎、當歸等活血化瘀之屬。而針對不同類型的腫瘤，可選用針對性較強的抗腫瘤中草藥，如鼻咽癌用石上柏、石見穿等，肺癌用浙貝母、牡蠣、瓜蔞等，肝癌用半枝蓮、喜樹果、莪術等，胃癌、結腸癌用紅豆杉、龍葵果等，乳腺癌、子宮內膜癌用女貞子、皂角刺、貓爪草等，若原發腫瘤伴有骨轉移則可考慮加減使用骨碎補、補骨脂、續斷等藥。

驗案舉隅

林某，女，73歲，因“反復胸悶咳嗽1年余，加重1周”于2020年6月30日初診。既往無吸煙史。2019年5月發現右下肺癌，后于當地醫院行右下肺癌根治+右下肺楔形切除術，術后患者疲倦乏力進行性加重，遂尋求中醫藥治療?？桃姡好嫔S，精神疲倦，四肢乏力，時有胸悶，休息后可稍緩解，氣短懶言，術區時有疼痛不適感，喉中有痰，色白量少，難咯出，胃納較差，眠一般，二便尚調，舌淡胖，苔白膩，脈弦細。中醫四診合參，診斷為肺癌，辨證為肺脾氣虛。處方：黃芪20g，黨參15g，茯苓15g，陳皮15g，浙貝母15g，干姜10g，柴胡6g，當歸15g，法半夏10g，瓜蔞皮15g，炙甘草6g，紅豆杉6g，半枝蓮15g，焦山楂15g。7劑，水煎服，1劑/d，每次150mL，分早晚兩次溫服。囑避風寒，適飲食，暢情志。

2020年7月7日二診：見精神狀態明顯改善，言語有力，訴四肢乏力較前改善，胃口漸佳，術區疼痛較前減輕，舌淡胖，苔稍白膩，脈弦細。原方基礎上加炒白芥子15g、車前子10g，再服14劑。

2020年7月21日三診：見精神狀態尚可，面色改善，自訴肢倦乏力明顯改善，可借助扶拐到公園散步，食欲改善，術區少許疼痛不適感，偶有咳嗽，痰色白易咯出，舌淡，苔薄白膩，脈細。原方基礎上加杏仁15g，續服14劑?，F患者病情穩定，復查胸部CT未見復發轉移灶，定期門診復診。

按：張介賓在《類經》中注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。患者肺癌術后反復出現CRF，考慮到患者年事已高，未再行放化療，目前西醫治療CRF療效并不理想，此時中醫治療則更具優勢。根據《黃帝內經》“陽化氣，陰成形”理論，使用補中益氣湯進行辯證加減，該患者癥見肺氣虛損，氣短乏力，胸悶咳嗽；脾氣虧虛，咳嗽有痰，胃納較差，故而依據補中益氣湯益氣扶正之功效，化裁一些現代藥理證明有抗癌療效的中藥進行辨證施治，取得不錯的臨床療效，同時叮囑患者避風寒，適飲食，暢情志，待病情恢復可適當散步，符合“陽化氣”之道，極大地改善了CRF并提高其生活質量，延長了生存期。

結語

CRF這種腫瘤常見并發癥給患者的工作或生活造成了較大的影響，而西醫治療往往局限于對癥治療，無法很好地控制CRF，其病因病機以氣血兩虛為本，寒凝、痰濕、血瘀等多種致病因素相互錯雜為標多見，在治療方面，根據《黃帝內經》中“陽化氣，陰成形”理論，辨病與辨證相結合，通過益氣溫陽解毒的治法，其中以補中益氣湯為代表方，可有效改善患者的臨床癥狀，并且有利于控制原發病灶，降低腫瘤復發或轉移風險，提高生存質量。