從痰瘀致病探討Wilson病*

劉睿，李靜，楊文明

1 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061 2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

痰瘀是痰飲和瘀血互相作用在疾病過程中形成的病理產物。痰飲是由人體水和水代謝紊亂而形成。通常，較稠濁者為痰，清稀者為飲。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰，是指可見、有聲的痰液，或可觸及的痰核；無形之痰，是指只見征象，不見其形的痰病。本文所討論的痰偏于后者。瘀血是由體內血液停積而形成，包括體內瘀積的離于脈外之血，以及血行不暢而瘀阻于經脈、臟腑內的血液，且久病多瘀。痰和瘀既是病理產物，又是致病因素。二者可單獨致病，又可相互影響，共同作用，從而致病。經過長期大量的臨床研究發現，痰濁、瘀血是Wilson病的基本病因病機，痰、瘀二邪貫穿于疾病的始終，痰瘀互結是本病最常見的證候類型[1]，因此痰瘀在Wilson病的發生、發展中顯得尤為重要。

對痰瘀的認識

早在2000多年前，醫家就對痰瘀有了一定認識。《五十二病方》和漢墓醫簡中均記載了活血化瘀兼行氣化痰的方劑，《黃帝內經》提出痰瘀的相關說法，東漢·張仲景在《傷寒雜病論》中率先提出“痰飲”、“瘀血”之名，此后歷代醫家對痰瘀皆有闡述，痰瘀病機逐漸形成。

痰瘀同源

《靈樞·癰疽》云：“津液和調，變化而赤為血”。《靈樞·邪客》又云：“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”。《靈樞·營衛生會篇》曰：“中焦亦并胃中……蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行”。由此可見津血均源于脾胃的水谷精微，由脾胃運化、輸布，可謂津血同源。痰是津液不化的病理產物，瘀是血行不暢或離經之血瘀積的病理表現。張山雷認為：“痰涎積于經隧則絡中之血必滯”。《血證論》曰：“血積既久亦能化為痰水”。朱丹溪[2]亦指出：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰濁源于津液，瘀血源于血液，是津血不歸正化的結果，追溯其源，其一源二歧，臨床上往往相互為患[3]。朱丹溪在《丹溪心法》一書中，首次明確提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，說明痰瘀同病，極力倡導痰瘀同治[4]。現代研究也表明痰瘀同源具有內在物質基礎。鄭彩杏等[5]論述了痰、瘀異同之處，她認為痰證患者可表現為血液黏、濃、凝、聚等血液流變學改變和微循環異常，說明痰、瘀具有共同的生理病理學基礎。丁雁等[6]對痰瘀進行了現代研究，他們認為對“阻滯”的認識是中醫痰瘀同源理論的關鍵。他們運用結扎大鼠右側頸總動脈的方法，造成缺血的病理現象，即為中醫“瘀血、痰阻”的病理特點。選取監測PLt、MPV、PDW 、P-LCR等指標，使用祛痰通絡的藥物治療后，上述各項指標可恢復正常。

致病特點

郭蓉娟等[7]認為“痰瘀”是痰瘀互生、膠結而成的產物，是一種不同于二者的新的更強的致病因素。常表現為痰瘀膠結、易滯絡脈，痰瘀固著、難以清除，起病隱匿、持續進展，致病多端、癥狀繁多，釀化蘊毒、變證叢生等特點。《類證治裁》云：“……痰則隨氣升降， 遍身皆到”，同樣揭示了“痰”具有變化百端莫測之性。孟鋒等[8]認為痰、瘀常互為因果，正所謂“怪癥多痰，久病多瘀”，診治疑難病證時要重視痰瘀同治。宋明鎖等[9]認為痰為濁物，隨氣上逆，最易蒙蔽清竅，擾亂心神之清凈；瘀血上擾少陰，輕則心神不安、煩躁，重則其人如狂，二者共同可導致神志病患。并且痰濁、瘀血存在部位廣泛，病理表現繁多，故而病證錯綜復雜、變幻多端。郭昊睿[10]亦認為痰瘀易導致疑難雜癥，“怪病多痰”、“奇病多瘀”，棘手之癥可從痰瘀致病著手。

痰瘀與Wilson病

Wilson病，即肝豆狀核變性，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病[11，12]。基于種族和個體的差異，銅離子在體內各臟器沉積的速度、部位的先后及分布的水平不同，本病呈現出復雜多樣的臨床表現。主要表現為進行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、角膜K-F環及腎功能損害等。本病發病率約0.5～3/10萬，在我國較多見。[13]中醫無Wilson病病名的確切記載，主要依據其臨床表現，歸為“肝風”“顫病”“強直”“積聚”“鼓脹”“痙病”等病范疇。中醫歷代醫籍均對其作了較為詳細的闡述。《素問·至真要大論》云：“……諸痙項強，皆屬于濕……諸暴強直，皆屬于風”。《景岳全書·痙證》寫道：“凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”。《溫熱經緯》認為：“木旺由于水虧，故得引火生風，反焚其本，以致痙厥”。現代醫者對Wilson病的病因病機也有所見解。鮑遠程[14]認為本病重在“排銅毒”，需辨別輕重緩急，風、火、痰、濕、瘀等邪為實，肝腎虧損為虛，針對病因病機不同，綜合運用解毒、瀉熱、祛瘀、通絡等治法。楊任民等[15]強調本病應從火邪論治，認為銅毒內聚，蘊生肝膽濕熱為本病的致病機制。楊文明等[16]認為Wilson病以“肝風”和“癥積”二者多見，其基本病因病機為先天不足、銅毒內生，濁毒化生濕熱，熱灼肝經、引動肝風，痰瘀內停、而成癥積。程婷等[17]從伏邪病機出發，認為伏邪致病的本質與肝豆狀核變性的發病特點基本吻合。中醫認為本病病位主在肝、腎，起于腎、累及肝，與腦髓、心、脾相關，其證候要素主要與虛、瘀、風、痰有關。“腦為髓之海”，腎為先天之本，主骨、生髓、上通于腦。本病臨床初期因稟賦缺損見肝腎虧虛、氣血不足，臨床期證型常見濕熱內蘊、痰瘀互結，縱觀整個病程早期多虛，中后期多實，虛中挾實，虛實夾雜，這與其他疾病所具有的先實后虛的病機明顯不同，其特點為“本虛標實”、“虛實夾雜”[16，18-19]。痰瘀往往同時存在，貫穿本病始終，導致病情纏綿難愈。

1 痰瘀在Wilson病中的致病特點

本病為標本虛實之證，稟賦不足，腎精虧虛應是本病發病的基礎。稟賦不足，腎陽虛損，一則開闔失司，水濕上泛，聚而為痰；二則命門火衰，脾陽不溫，脾失健運，聚濕生痰；三則腎陰不足，虛火煎灼，亦可煉津為痰。痰濁黏滯，易阻礙氣機，氣血運行不暢，瘀血遂生，久之形成痰瘀互結之候。“邪之所湊，其氣必虛”，痰瘀久結于內，則損傷正氣，致多臟受累。[20]

2 痰瘀在Wilson病中的具體表現

痰瘀之邪易阻滯氣機、變化多端，故而可使氣機紊亂、絡脈失常、臟腑失調，病程遷延難愈。

心主神志，腦為元神之府。在中醫學的范疇中，心、腦皆與神相關，相互影響。痰瘀在腦，阻礙氣機升降，清陽不升，蒙蔽神明，可致眩暈神昏；痰瘀停于心，內擾心神，可致神志異常，夜寐不安。痰濁內盛，瘀血內停，銅毒內阻于肝，致肝失疏泄，氣機壅滯，加之濕熱熏蒸，膽汁排泄受阻而外溢于肌表，可見黃疸；或氣機阻滯，血運不暢，痰瘀互結，可成“積聚”；肝失條達，氣滯血瘀，水濕內停，則成“鼓脹”。痰瘀阻于脾胃，脾氣不能升清降濁，脾胃失和，可見胸脘痞悶、納呆、嘔惡；肝失條達，脾失健運，則小便短少，大便溏薄。痰瘀在腎，阻于腎絡，腎絡受損，絡道狹窄甚至閉塞，臨床可見氨基酸尿和腎結石、尿蛋白。 痰瘀纏綿，膠著難去，流竄經絡，可損傷絡脈，經脈不通，則見肢體抖動、震顫不已、肌肉強直、舌體僵硬。痰瘀阻絡，銅毒郁于體內，沉于肌表，可見皮膚色素沉著，癥見膚色黯黑，肌膚甲錯；沉于角膜，可見角膜K-F環。

痰瘀易于阻滯臟腑，擾亂氣機，使銅不能排出，傷及肝、腎、腦、角膜等臟器之絡，臨床可出現被累及的各系統的相應癥狀。現代研究表明，表現出各種臨床癥狀的臟器均能發現銅的沉積。病理顯示銅沉積在腦，可引起以豆狀核為主的基底節空洞形成，神經細胞和膠質變性；銅沉積在肝，可引起肝細胞壞死、門靜脈及其周圍炎癥和纖維化，電鏡下見線粒體增大，含銅的溶酶體顆粒增多[13]；銅是人體內多種酶的活性成分，參與人體的物質代謝，其作用與中醫“脾”的運化功能十分吻合，故而銅含量的異常會直接影響脾胃的功能[21]；采用kubeanicacid 染色可見銅顆粒沉積在近曲小管、腎小囊壁層的上皮細胞中，對腎功能造成損傷[22]；腦-內臟型Wilson病患者腹部肌肉病理可見肌纖維大小輕度不等，線粒體功能異常，提示銅元素亦可流于肢體、經絡[23]；Wilson病患者皮膚色素沉著則是由于黑色素細胞內銅離子增多，酪氨酸酶活性增加，由酪氨酸氧化形成過多的黑色素，并沉積于皮膚，出現皮膚黑變[24]；銅離子沉著在Descemet膜的周圍形成棕綠色的色素沉著，即角膜K-F環。

治 療

我們經過長期的研究，痰瘀互結是Wilson病最常見的證候類型已被普遍認同，痰、瘀二邪在本病的致病過程中起到重要的作用，故而楊文明教授認為從痰瘀論治是治療本病的重要方法[25]。臨床宜采用祛痰化瘀，活血散結的治療原則，基本方藥為肝豆靈湯（郁金、陳皮、黃連、大黃、莪術、丹參、姜黃、金錢草、澤瀉等），并可根據患者個體情況進行辨證論治并隨癥加減。方中郁金、莪術、丹參、姜黃等活血散結；陳皮燥濕化痰；黃連、大黃、金錢草、澤瀉化濕通腑。諸藥合用，共奏祛痰化瘀，活血散結之功。此外，現代研究顯示本方及方中單味中藥同時具有保護被損傷臟器的作用。如高雁楠等[26]研究表明肝豆靈可增加尿銅的排出，降低Wilson病患者尿蛋白含量，具有保護、修復腎臟作用。徐磊等[27]研究證實肝豆靈片能改善痰瘀互結證型患者的肝功能，提高臨床療效。楊成林等[28]研究顯示丹參可以下調肝內HSP70 的合成，進而減少由高銅應激所引發的肝損傷。

綜上所述，先天不足，運化失常，水濕內阻而成痰，血液內停則生瘀，痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀互結，可發為本病。痰瘀互結為Wilson病的主要證候，對其發病起關鍵作用，且貫穿于病程始終，致使Wilson病患者出現各種臨床癥狀。因此，痰瘀于Wilson病有重要意義，從痰瘀病機對Wilson病進行研究可成為今后應考慮的研究方向。