賈孟輝運用茵陳蒿湯加減治療轉氨酶異常升高經驗*

潘佐泱，李占濤，何生存，岳云，馬玉瑋，賈孟輝，3

1 寧夏醫科大學中醫學院 寧夏銀川 750004 2 寧夏銀川市第一人民醫院 寧夏銀川 750001 3 寧夏醫科大學回醫藥現代化教育部重點實驗室 寧夏銀川 750004

血清轉氨酶是細胞生理功能的一種重要的酶，存在于人體很多器官，如大腦、心臟、肝臟、腎臟、肺臟與肌肉組織中。在眾多種類的轉氨酶中，丙氨酸氨基轉移酶（ALT，俗稱谷丙轉氨酶）是最具代表性的轉氨酶，其作為肝功能檢測主要指標，可以反映有無肝細胞損害及損害的程度[1]。當肝細胞發生炎癥、壞死時，轉氨酶釋放入血，引起轉氨酶濃度升高，其中1%的肝臟細胞損害，可以使血中ALT的濃度增加1倍[2]，因此，ALT水平可以比較敏感地監測到肝細胞是否受到損害。不同國家或地區肝功能轉氨酶的正常值范圍略有不同，目前我國肝功能檢查中一般將丙氨酸氨基轉移酶的正常值上限設定為50U/L[3]。當其升高并超過這個水平，一般認為轉氨酶升高。患者多出現食欲減退、乏力、黃疸、牙齦出血等癥狀，如轉氨酶過高沒有得到及時治療，可能導致肝臟不斷受損，繼而形成肝硬化[4]等。目前市場上保肝降酶的中、西藥物種類繁多，臨床使用一般雖可有較好的保肝降酶效果，但其價格昂貴，某些藥物的不良反應也較多，而且存在停藥后易復發的風險，部分患者特別是對慢性肝病所致的血清轉氨酶長期反復升高、經久不愈者療效欠佳，而中醫藥在保肝護肝方面副反應少、持久的優勢越發凸顯。

賈孟輝主任醫師為銀川市首屆“鳳城名醫”，寧夏少數民族地區第2批名老中醫，已從事中醫內科臨床、教學及科研工作30余年之久，在論治疑難雜癥方面理論獨特，經驗豐富。 本文基于賈孟輝主任醫師對血清轉氨酶升高的中醫病因病機的獨到見解，并結合現代中藥藥理學的研究成果，探討分析了其臨床運用茵陳蒿湯治療轉氨酶異常升高的臨證辨治經驗。現述其于下。

病因病機

血清轉氨酶升高是現代醫學的概念，在傳統醫學文獻中未有確切相對應的名稱。指由于多種病因造成肝細胞損傷從而導致的一類異常性的生化指標，主要包括長期酗酒、肝病、膽道疾病、心臟疾病等，但以肝病患者居多，各型病毒型肝炎、肝硬變、肝膿腫、肝結核、肝癌、脂肪肝、肝豆狀核變性等，均可導致不同程度的轉氨酶升高。傳統觀念認為造成轉氨酶異常升高的原因僅限于缺血再灌注損傷、急性病毒性肝炎和藥物性肝損傷[5]。《血證論·臟腑病機論》言：“木之性主乎疏泄。食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。賈孟輝主任醫師認為血清轉氨酶升高的中醫病因病機主要是因濕熱之邪侵襲，肝氣郁結，疏瀉失職，脾運失常，濕濁病理產物內生，久之郁而化熱，導致濕熱交蒸，肝膽瘀阻，從而耗傷肝陰，肝酶外溢血脈而成。病位主要在肝膽，亦于脾胃相關，病程較長。

論治原則

轉氨酶升高患者多見痰濕體質，患者形體多肥胖，口黏膩，舌紅苔黃，脈弦數，故以清肝利膽，健脾利濕為基本治療大法。賈孟輝主任醫師認為肝體陰用陽，為風木之臟，其氣主升主動，喜條達而惡抑郁，《類證治裁·卷之三》云：“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”。故臨證時往往用白芍等滋養陰血之品以益肝或采用茵陳，梔子等涼肝、瀉肝以抑制肝陽升動過度，同時顧護脾胃之氣，一因木旺克土，二以防攻伐過度更加損傷中焦脾胃。則肝陰得以滋補，肝氣得以平抑，氣血津液運行正常，共奏疏肝理氣，清熱利濕之效。

1 自擬方藥

茵陳蒿湯加減，具體中藥處方如下：茵陳40～60g，梔子6～9g，酒大黃3～5g，干姜8～12g，桂枝6～10g，厚樸10～15g，佛手10～15g，五味子30～50g，菊 花10～15g，白 芍10～15g，地 黃15～20g，炙黃芪20～30g，車前子10～15g，烏賊骨10～15g（先煎），郁金10～15g，青蒿15～20g，蒲公英10～15g、黃芩6～9g。水煎內服，1劑/d，分2次溫服。本方為《傷寒論》[6]治濕熱黃疸之主方，而《金匱要略》用治谷疸，其病因皆緣于濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下泄，肝膽氣機疏瀉不利，橫克中焦脾胃，引起脅痛、乏力納差，惡心等消化系統癥狀。現代藥理研究表明該方具有調節膽紅素代謝[7]、膽汁酸代 謝[8]、降脂[9]、抗炎[10]、抑制肝星狀細胞活化[11]、抗凋亡[12]等藥理作用，可作用于肝臟和血中的酶和蛋白，能有效治療濕熱淤阻型肝臟疾病[13]。方中重用茵陳為君藥，以其善能清熱利濕，有研究[14-15]發現茵陳及其成分可通過增強肝細胞功能，促進肝細胞再生及顯著降低血清和肝組織中的轉氨酶水平，從而發揮肝保護作用；臣以梔子清熱降火，通利三焦，引濕熱自小便而出；佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱由大便而下。大黃不但有利膽退黃之功，還有降谷丙轉氨酶作用，它有推陳致新、消除腸道內毒素減輕肝臟負擔的功能[16]。三藥合用，以利濕與泄熱相伍，使二便通利，前后分消，濕熱得行，瘀毒得下；白芍養血斂陰，柔肝止痛，五味子甘、酸，收斂固澀，益氣生津，補腎寧心。《黃帝內經》中提到：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，五臟各主其味”。現代藥理研究表明，五味子具有保肝降酶的藥理作用，其所含的五味子三萜類[17]、五味子酯甲[18]、五味子酯丙[19]、五味子乙素[20]、五味子甲素[21]、多糖[22]等化學成分均有肝保護效應，其中五味子乙素、五味子甲素、五味子多糖具有降脂降酶、逆轉肝臟組織高脂病變的作用，能減輕肝臟脂質的堆積，是降低脂肪肝及轉氨酶的主要有效成分，且白芍、五味子乃酸味之品，酸味藥能調節肝細減少肝細胞內酶的滲出[23]；配伍菊花甘、苦，微寒，疏風清熱，平肝明目，則眩暈頭痛自止；厚樸、佛手、郁金燥濕行氣，疏肝化瘀，青蒿退虛熱，除骨蒸，生地、黃芪滋陰補氣健脾，黃芩苦寒清瀉胃火。上方以疏肝清熱，調理肝脾而恢復肝之疏瀉、中焦脾胃運納功能。而臨床中轉氨酶升高患者的病況復雜多變，因在該方基礎上隨癥加減應用。

輔助療法

1 中醫外治療法

具體操作如下：①普通針刺：中醫辨證選取肝俞、氣海、足三里、蠡溝、太沖等5組共25穴，以40mm毫針，直刺得氣后，留針30min1次/d。②磁熱療法：將特定電磁波治療儀照射于雙側肝俞穴，1次/d，7d1療程。針刺氣海、肝俞、足三里、蠡溝、太沖以疏肝理氣，清熱利濕；磁熱雙側肝俞穴，通絡以加強療效。

2 拔罐療法

①藥物罐：將10個竹罐以患者口服湯藥之藥渣煮浸20min后留置于心俞、膈俞，每周2次。②游走罐：選取中脘、天樞處，先以玻璃罐口涂抹潤滑劑后游走，每周2次。患者多胃部脹滿不適，故選取中脘、天樞行游走罐以健脾和胃；藥物罐留置于心俞、膈俞以活血化瘀加強鞏固療效。

3 健康宣教

主要包括以下幾點措施：①辨證施膳指導：藥膳方：干姜、菊花、蒲公英、黃芩煮粥服。②護理健康宣教：避風寒、調飲食、暢情志。提高患者對疾病的防護意識，積極指導患者調整平時生活及飲食習慣，并結合患者具體情況辨證施膳以清熱利濕，加強日常護理。

病案診療

患者余某，男，30歲，2020年8月3日初診。患者訴1年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，伴全身乏力，感惡心，無嘔吐，無頭暈頭痛，就診于吳忠某醫院，查肝功提示ALT 234U/L，AST 86.7U/L，余大致正常，建議住院治療，患者拒絕，后自覺上腹部不適、乏力漸進性加重，自行口服護肝片后癥狀改善尚可；1周前勞累后感上述癥狀加重，伴乏力納差明顯，自行口服護肝片后癥狀改善不佳，查肝膽外科行腹部彩超示：脂肪肝；肝功示：ALT 80.9U/L，ASTm 17.7U/L。患者神志清楚，精神欠佳，訴上腹部不適，全身乏力，惡心，無嘔吐，頭暈頭昏，伴手足心熱，夜間汗出明顯，雙目干澀，口干口苦，納食差，夜寐差，大便溏稀，小便通暢。舌淡胖大，有齒痕，苔薄黃，脈沉細無力。近期體重無明顯變化，平素身體健康。中醫診斷：1.脅痛病（肝膽濕熱證）西醫診斷： 1.肝功能異常 2.脂肪肝 ；中醫治療原則：疏肝清熱 利濕解毒；方藥：茵陳60g，梔子9g，酒大黃5g，干姜12g，桂枝10g，厚樸10g，佛手10g，五味子50g，菊花15g，白芍15g，地黃15g，炙黃芪30g，車前子10g，烏賊骨10g，郁金15g，青蒿15g，蒲公英10g，黃芩9g，4劑，水煎內服，1劑/d，分2次溫服。配以針刺及磁熱療法，1次/d，7d1療程。

二診：2020年8月7日，患者訴上腹部不適改善明顯，感惡心，無嘔吐，頭暈頭昏基本無，手足心熱、夜間汗出較前緩解尚可，口干口苦改善明顯，感腰膝酸軟明顯，納食改善明顯，夜寐尚可，二便通暢。上方加桑寄生15g，杜仲15g，7劑，水煎內服，1劑/d，分2次溫服。繼以針刺磁熱輔助治療。

三診：2020年8月13日，患者訴上腹部脹滿、惡心基本無，頭暈頭昏緩解明顯，手足心熱、夜間汗出減輕明顯，腰膝酸軟無力基本無，全身乏力緩解明顯，納食夜寐均可，二便通暢。復查肝腎功示：ALT 40.1U/L，轉氨酶降至正常。但患者舌體偏小，苔黃膩，雙側寸脈弦數，故補氣養血，健脾化濕以鞏固療效。中藥具體處方如下：瓜蔞9g，半夏7g，枳實9g，金銀花15g，連翹15g，牛蒡子10g，桑葉15g，苦杏仁12g，桔梗10g，蘆根10g，甘草15g，石膏30g，荊芥10g，麻黃10g，桂枝10g，百部10g，檳榔15g，酒大黃3g，黃芩9g，柴胡30g，4劑，水煎內服，1劑/d，分2次溫服。囑避風寒，暢情志，節飲食，忌勞累，適當加強鍛煉。

按：患者青年男性，主因“上腹部不適1年，加重伴乏力納差1周”就診，屬于中醫學“脅痛病”范疇。患者平素工作勞累，壓力大，加之形體偏高，胖人多痰濕體質，濕熱毒邪侵襲肝臟，阻滯氣機，肝氣不疏，則見上腹部脹痛；損傷肝脾，肝體失柔，橫逆克脾而脾虛益甚，則見乏力、便溏；肝郁化火故見心煩失眠、口干口苦；肝陰虧虛則見雙眼干澀、手足心熱、夜間汗出；結合舌脈，舌淡胖大，有齒痕，苔薄黃，脈沉細為肝膽濕熱之象。故中醫治療以疏肝清熱，利濕解毒為基本治則，方藥以茵陳蒿湯為底方隨證進行加減劃裁，方以茵陳、梔子、大黃為主藥，白芍、五味子酸斂肝陰，共奏清瀉肝膽濕熱，滋補肝陰之效。二診時，患者訴先前癥狀均有所減輕，但感腰膝酸軟明顯，納食改善明顯，夜寐尚可，二便通暢。其所訴腰膝酸軟，考慮有肝腎虧虛之象，口服中藥酌加桑寄生、杜仲以補益肝腎，強筋壯骨。三診時，患者訴經中醫綜合治療感腰膝酸軟減輕明顯，全身乏力改善，復查肝功示轉氨酶降至正常值，但患者舌體偏小，苔黃膩，雙側寸脈弦數，心肺氣血不足，加之體胖，乏力便溏明顯，有痰濕之象，口服中藥以健脾益氣，化痰利濕為主，方以瓜蔞半夏瀉心湯，調和肝脾，以鞏固療效。

結語

隨著生活水平的提高，轉氨酶異常升高越發常見，給患者的日常生活及工作帶來了極大地不便，現代醫學對其的檢查診斷具有精確性，但對其的治療具有易復發、副作用大的局限性。賈孟輝主任醫師根據多年的臨床經驗以茵陳蒿湯為主方，結合中藥現代藥理學研究加五味子、白芍等即有保肝降酶作用又能引余藥入肝經的中藥治療肝功異常之轉氨酶升高多取得了良效，這種現代中醫對疾病的診療思想可以說是應用中藥藥理回歸臨床治療疾病的典例。同時賈孟輝主任醫師謹記仝小林院士思想[24]強調，現代醫學診斷疾病、判斷病況、評估療效的重要依據主要是通過臨床指標的檢測，但實際臨床上有許多因為指標異常卻無明顯癥狀的患者就診，因此現代中醫診療疾病除減輕患者臨床癥狀外，必須要重視理化指標的調控，傳統中醫是依靠司外揣內的手段對疾病進行宏觀表征的定性、定向，現代醫學是依靠精準的檢測手段對疾病進行微觀表征的定量、定靶，而現代中醫應是兩者的合并，即探索治病的專方，改善臨床病痛的主藥及針對理化指標的治療的靶藥，以提高疾病治療的 “靶向性”。其中針對臨床指標的治療，即根據現代中藥藥理學對中藥相關有效成分和藥理作用的研究成果，通過尋求特效的靶作用中藥，使之恢復正常指標。由此可見，依據中醫“整體觀念”及“辨證施治”思想為基本指導，充分發揮中藥復方的綜合藥理效應，并結合現代醫學的精密檢測手段進行多方面的整體調控，從而達到恢復肝功能及降低和穩定血清轉氨酶的現代中醫新思想新療法值得進一步的探索及臨床推廣應用，同時中醫藥具有藥效持久，服用方便，安全無明顯不良反應的優勢，也使患者更樂于接受。