基于護場理論探討箍圍法治療肉芽腫性乳腺炎*

柳佳璐，劉麗芳

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410021

肉芽腫性乳腺炎是發生在非哺乳期的慢性乳房化膿性疾病。臨床以乳房紅腫、破潰反復發作、遷延難愈為特點。作為遷延難愈的炎癥性疾病，未有研究證明其與細菌感染相關，西醫抗菌治療效果欠佳［1］，臨床治療難度較大，且加重了患者的經濟壓力，影響了患者身心健康及生活質量［2］。中醫辨證論治、內外聯合治療該病在臨床上取得了不錯的療效。中醫外治法在外科疾病的治療中發揮了重要作用。本文基于“護場”理論，巧用中醫外治箍圍法，為肉芽腫性乳腺炎的治療提供了新的途徑與視角。

1 中醫外科“護場”理論

1.1 “護場”理論溯源護場是中醫外科學的專有名詞，在中醫外科學的證治中，有著舉足輕重的地位。最早詳細論述中醫護場的醫家為明代王肯堂，其在《證治準繩·疔瘡》中云：“凡生疔瘡……疔之四圍赤腫，名曰護場可治。凡生疔瘡……疔之四圍無赤腫，名曰不護場，不可治。”提出護場之所為疔之四圍赤腫，同時也強調了護場與瘡瘍疾病轉歸的重要性。后世醫家多遵從此說。明代外科醫家申斗垣在《外科啟玄·明疔瘡治法論》中云：“大抵疔瘡四圍有赤焮腫。名曰有護場。如四圍不赤腫，即是不護場，亦不可治也。”強調疔瘡紅腫是護場有無的標準，也是辨別其可治與否的關鍵。清代吳謙《外科心法要訣·疔瘡》云：“一疔之外別生一小瘡，名曰應候；四圍赤腫而不散漫者，名曰護場”［3］。強調四周不散漫為護場，對護場理論進一步補充。

1.2 “護場”理論的現代化解讀隨著中醫學的不斷發展，護場的含義也在不斷延伸，其運用之廣，已不單局限于外科瘡瘍腫毒之疾。現代影像學研究發現，運用PET／CT將功能成像與結構成像相結合，可清晰地顯示出，在腫瘤組織與正常組織之間存在著一部分代謝相對旺盛的組織，其標化攝取值SUV值通常比腫瘤組織略低，但高于正常組織［4］。結合中醫外科學護場理論，有學者從腫瘤微環境，尤其是免疫微環境來看，認為此為正邪相爭之地，亦是護場的微觀表現，這一區域既非腫瘤組織，又非正常組織，但其對腫瘤的局部進展與轉移有重大意義。護場的形成是對腫瘤進行圍困，具有一定限制腫瘤生長和轉移的能力［5］。徐強等［6］將護場分為廣義護場和狹義護場。狹義護場是針對局部外科疾病而言，臨床中在瘡瘍腫毒的修復過程中，將邪毒局限在某一區域，或是壞死組織與正常組織之間出現的較為明顯的界限，這個范圍即是狹義的護場。廣義護場是指調動全身正氣對機體的致病因素進行抵抗，是指一種自身機體正向的防衛體系，亦是體內氣血陰陽平衡、生命活動有序進行的內在條件。不論狹義護場還是廣義護場，人體自身的體質狀況、抗病能力、局部的結構質量都決定了護場的強弱、大小等，而其強弱、大小亦提示正邪交爭的結果，可用于指導臨床處方用藥，判斷疾病轉歸與預后。護場可以圍聚邪毒，在疾病周圍形成一個防御性屏障，激發人體正氣聚集，在一定范圍內使邪毒聚集而不外散。護場在，則預后佳，疾病向愈，反之亦然［7］。

2 “護場”理論與箍圍法

箍圍法是指用膏劑、散劑等調和后圍敷于患處四周，亦稱貼法、貼敷法等。該法最早見于《五十二病方·癰》，在治療頤癰時提及“勿盡傅，圓一寸，干，復傅之，而以湯灑去其藥”。即不論使用膏劑、散劑，敷貼于四周，不封頂。正如《丹溪心法》所云：“用水調敷，四向腫處，止留中間一竅出毒氣”，留頂給邪毒以出路。詳細論述護場理論的明代醫家王肯堂，在《證治準繩》中亦多次介紹到箍圍法治療瘡瘍的經驗。如：“烏龍膏（一名烏金散），治一切腫毒，癰疽，收赤暈……以水調，稀稠得所。敷瘡四圍，中留頂出毒氣”“宣毒散，初發或灸后敷貼，消腫收赤暈，圍聚”等。清代醫家葉桂在《種福堂公選良方·卷四·圍藥》中亦提出：“將軍鐵箍散：治諸毒瘡紅腫突起，用藥四圍箍之，不令滋蔓走注毒氣。”強調箍圍法的作用機理是防止毒邪外散走竄。其亦指出箍圍法即是在護場理論指導下逐步發展的，而促進護場形成最有效的中醫外治法又是箍圍法，兩者相輔相成，互為因果。箍圍法這一外治方法，促進護場形成，圍困亂竄的邪毒，使散漫的瘡瘍兇證轉化為有護場的吉證。正如清代醫家徐大椿《醫學源流論》中所說“外科之法，最重外治，而外治之中，尤當圍藥”。徐大椿書中更提及箍圍法的多種作用：圍藥使伏火、積毒、留邪不至彌漫外散，使已聚之毒不走竄到全身；助已聚之毒邪透出皮膚；促進膿液形成；使癰腫勢縮小、頂高，易于潰破［8］。

3 箍圍法治療肉芽腫性乳腺炎

3.1 肉芽腫性乳腺炎的護場變化

護場并不是一成不變的，而是隨疾病的病情、病勢變化的動態形態。肉芽腫性乳腺炎根據臨床表現、發病規律、病機特點，可分為腫塊期、膿腫期、潰后期。其各時期疾病特點大致如下：①腫塊期：疾病初起多為乳房腫塊，伴或不伴有疼痛，質韌硬，邊界不清，可伴有腋窩淋巴結腫大，多為外周象限起病，可短時間內迅速蔓延、波及全乳［9］。②膿腫期：局部腫塊形成膿腫，成膿迅速，且成膿時間不一致。③潰后期：乳房部或乳暈部的手術創口或自行潰破后，膿水淋漓，或雜有乳汁或敗絮樣物或粉渣樣物，久不收口，時發時斂，遷延難愈，形成一個或數個瘺管、竇道，甚則經數年不愈。最終可能遺留乳房瘢痕、乳頭及皮膚攣縮等。根據肉芽腫性乳腺炎病情特點，可將各個時期護場所發揮的作用分為散－圍－收3個階段［6］。箍圍法不單單發揮圍的作用，而是通過中藥外敷于瘡瘍腫毒周圍的方法，發揮不同藥物的作用，達到散、圍、收的目的。箍圍法用藥物箍圍乳房腫塊、潰口四周，如同長城一般，將邪毒限制在“城”內，同時也能鼓動“城”外正氣，穩固護場。城內癰毒之邪不能滋蔓走竄，城外正氣逐步驅趕邪毒，使得正勝邪出，疾病向愈。

3.2 分期論治，多法聯用

3.2.1 腫塊期肉芽腫性乳腺炎起病突然，發病迅速，腫塊迅速向某一象限延伸，甚則蔓延至全乳。疾病初起，正是邪毒聚集之時，必須要堅持“以消為貴”這一重要治療原則。正如《瘍科綱要》中云：“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，而可以消散于無形。”廣義的護場根本上是一種調動全身正氣對人體的致病因素進行抵抗的防御系統。然人體的正氣有限，邪毒未知，護場的形成即是能夠積極調動人體正氣于瘡瘍四周，使機體有祛邪之力。箍圍法巧妙地用藥物敷于腫塊四周而留其頂，使得邪毒有渠道可出，減少其盛勢。邪毒有路可出，而護場穩固不倒。此時的護場正是發揮其“聚小邪而散大邪”的作用。

腫塊期中醫外治法也應注重辨證論治，根據病機之陰陽辨證，調和陰陽，方能促進護場的形成與穩固。筆者通過臨床跟診學習劉麗芳教授診療經驗，總結出腫塊期辨證論治可分為陰證、陽證、半陰半陽證。陽證多表現為腫塊紅腫疼痛，皮溫增高，成膿迅速等；陰證則表現為腫塊漫腫無頭，久不成膿，多為隱痛；還有一種證型似陽證而又不甚焮熱腫痛，似陰證而又不甚木硬平塌，腫不易消，亦不易潰膿，稱之為半陰半陽證［10］。陽證多因肝氣郁結，郁久化熱，釀腐成膿，其治療重在疏肝理氣、清熱解毒，即清消法。箍圍法常用藥物為礬冰納米乳調和如意金黃散。將兩者調和成糊狀，敷于腫塊四周，而腫塊中央處留白，給邪毒以出路。如意金黃散最早由陳實功在《外科正宗》中提出，是治療外科瘡瘍腫毒之陽熱證的要藥。其由天花粉、黃柏、大黃、姜黃、蒼術、生天南星、白芷、紫厚樸、陳皮、甘草十味藥組成，具有清熱解毒、化痰消癰、活血消腫等作用［11］。礬冰納米乳中白礬與冰片配伍，具有清熱解毒、消腫止痛、控制感染等作用［12］。以納米乳為藥物載體調和如意金黃散，增加了藥物的透皮吸收，提高了皮膚的駐藥濃度，延長了藥物作用時間，進一步提高了臨床療效。陰證往往因機體陽氣虛衰，脾運化無力，濕濁內生，其治療應重溫陽和營、理氣化痰，即溫消法。陰證因其陽氣不足而護場生成無源。故肉芽腫性乳腺炎陰證腫塊四周多無赤腫，故治療時應重視護場的形成。清代醫家王洪緒在《外科證治全生集》中指出：“陰疽發背，不可貼敷涼藥。”此時圍藥當發揮溫陽之效，故以陽和湯為基礎，調和成膏，制成陽和膏。陽和湯中重用熟地黃、鹿角霜溫陽補虛、充養人體正氣，輔以炮姜、肉桂大辛大熱之品，溫經散寒、補火助陽，穩固護場形成，佐以麻黃通腠理，祛邪毒，少量白芥子化痰散結以消腫塊。王洪緒亦云：“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”陽和膏敷貼于腫塊周圍，溫化寒凝、助陽氣而開腠理，促進護場形成。而半陰半陽證審其病機復雜，病勢轉換較快，不可單用一法治之。故其雖以消法為要，但須密切觀察腫塊四周護場赤腫有無，及時調整寒溫之法，如意金黃散、陽和膏可交替使用。密切觀察護場形態，及時調整治療方法，重視正氣，使得祛邪而不傷正，部分腫塊消散于無形，部分腫塊成膿破潰，邪毒有路可出。

3.2.2 膿腫期箍圍法往往留其頂不敷藥，給邪毒以出路，故當膿腫成熟之時，應及時采取膿腫切開引流術引膿外出，防止耽誤時機，邪毒內陷。《外科正宗·癰疽治法總論第二》云：“陰陽相半之證。瘡根必多深固，若不將針當頭點入寸許，開竅發泄，使毒氣無從而出，必致內攻也。倘內有膿，又便易出，此為開戶逐賊之意也。”故膿腫期更應秉承著“祛腐引流，防止閉門留寇”的中醫外治原則。膿腫期手術時機選擇尤為重要［13］。觀膿腫四周護場有無，有護場者，正氣足，祛邪有力；無護場者，正氣弱，斷不可盲目行刀針之術，恐托毒無力，排膿不暢，邪毒內陷，加大治療的難度。術后應輔助膿毒盡快排出。膿腫期重在選準手術時機，開戶逐賊。此時箍圍法主要起穩固護場的作用，使膿液引流順暢，邪毒不內陷。

3.2.3 潰后期肉芽腫性乳腺炎潰后期易形成久不收口的瘺管、竇道，遷延不愈。這與肉芽腫性乳腺炎的病機有關。潰后期為肉芽腫性乳腺炎疾病進展后期，此時疾病日久，耗傷陽氣，正如《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”。陽氣虛損、氣血虧虛、氣化不利、瘀毒膿腐壅滯，才是其潰后瘺管、竇道難愈之根本。細察瘡面周圍，瘡周赤腫、紅潤者，往往很快愈合；然瘡周色澤紫暗、血運瘀滯、邊界不清伴有色素沉著者，往往遷延難愈。這亦是護場難以形成的一種體現。正是因為潰后陽氣虛損，氣血虧虛，瘡周不具備形成護場的條件，邪毒向四周彌散，正氣難以集中抗邪［14］。此時箍圍法以“散者收之”的理論為指導，運用托里消毒散調和成糊狀，敷貼四周，發揮其“箍集圍聚、托毒外出，收束瘡面”的作用，促進護場的形成。在治療潰后期瘺管、竇道上，除了采用箍圍法，局部瘡面的清創引流亦不可缺。因其病機雖以陽氣虛損為本，但邪毒膿腐附著于竇道、瘺管深部，沉疴難祛，然腐肉不去，則新肉不生。故清創引流亦是治療關鍵。清創引流的時機選擇則依賴于護場的指導。潰后陽氣虧虛，氣血生化無源，非但瘡面生長緩慢，而且護場不成熟之時，不得清創治療。因氣血虛弱，妄行清創，耗散氣血，邪毒進一步深陷，無異于火上澆油，不利于瘡面恢復。必等陽氣來復，護場穩固，方能行清創引流之術。

4 小結

護場理論為解釋瘡周紅腫而產生，通過后世醫家不斷的探索和研究，其含義和應用范圍在不斷擴大。在肉芽腫性乳腺炎的治療中，護場在臨床診療過程中起到了重要的指導作用。箍圍法是中醫外治不可或缺的方法，亦是促進護場形成與穩固的重要途徑。詳查肉芽腫性乳腺炎各期臨床特點與護場變化，重視辨證論治，從而指導箍圍法分期治療，以期為中醫外治肉芽腫性乳腺炎提供理論支持與新的思考。