咳嗽變異性哮喘風邪伏肺病機特點*

劉彤，史利卿，季坤，王梁敏，馬建嶺，董尚娟，李扭扭，溫紹惠，王麗云，王穎

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，也是慢性咳嗽最常見病因，約占慢性咳嗽的1／3［1］?？人允瞧湮ㄒ换蛑饕Y狀，以刺激性干咳、夜間咳嗽為主，常因感冒、冷空氣、灰塵及油煙等誘發或加重［2］。CVA發病率高、臨床表現缺乏特異性，若失治誤治，長期反復發作易發展為典型哮喘，給患者的生活、心理及經濟帶來一定影響。中醫多將其歸為“咳嗽”范疇，從“風咳”論治，在診治該病方面具有獨特優勢。有研究顯示，中醫藥可以改善CVA患者癥狀、緩解病程、提高治愈率、降低復發率［3］?；诮陙砜人韵盗醒芯砍晒P者所在團隊認為風邪伏肺是CVA的基本病機，該病機具有內外合邪、多有兼夾、臟腑相關、虛實夾雜等特點。臨床抓住基本病機，兼顧濕熱、陽虛、寒飲、痰濕等兼證，治以疏風宣肺為大法，佐以清熱化濕、溫陽化飲、健脾化痰，重視肺脾同治，可取得較好療效?，F具體論述如下，供同道參考，以期為臨床辨治提供理論依據。

1 CVA與風咳

CVA患者咳嗽突發突止、咽癢則咳，具有陣發性、刺激性、急迫性、攣急性、遇感觸發、反復發作的特點，體現了風邪“風性主動”“風者，善行而數變”“無風不作癢”“風盛則攣急”的致病特征，因此，諸醫家又多從“風咳”論治。風咳的認識早有記載并對其臨床特點進行了高度概括，如《禮記·月令》［4］云：“季夏行春令……國多風咳……”隋代巢元方《諸病源候論》言：“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也［5］?！敝敝连F代，中醫類詞典對風咳也有了很多記載，如1959年由成都中醫學院編寫的《中醫常用名詞簡釋》載：“風咳，因感受風邪而引起，其為外感咳嗽證中的病候之一，其癥鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳?！憋L咳者，干咳無痰，寒熱之證不突出，無論癥狀舌脈都比較平和，既與單純的外感風寒、風熱、風燥不同，又有別于常見的內傷咳嗽，因此，可將其作為獨立的病證而加以論述，且其與CVA的關系也逐漸受到重視。

2 風邪伏肺是CVA的基本病機

CVA被認為是典型哮喘的隱匿階段或亞型，其發病機制與典型哮喘高度相似。CVA的發病涉及遺傳、免疫、環境和感染等多種因素，機制復雜，至今尚不完全明確，目前普遍認為與氣道炎癥反應、氣道高反應性以及氣道重塑等有關［6］。氣道炎癥是CVA的病理基礎，主要是以嗜酸粒細胞浸潤氣道黏膜為典型特征［7］。長期持續的氣道慢性炎癥反應會導致氣道反應性增高。Ichinose等［8］與Matsumoto等［9］研究證實，CVA患者痰、血及支氣管肺泡管洗液中嗜酸性粒細胞明顯增高，氣道高反應性略低于典型哮喘或無明顯差異。因此，CVA患者臨床表現以氣道反應性增高為特征，如反復發作的刺激性干咳、夜間咳嗽，常因變應原或其他誘因，如感冒、冷空氣、灰塵、油煙、講話及運動等誘發或加重。

風咳者，因感受風邪而咳。筆者所在團隊認為，風邪是以氣道反應性增高為特征的慢性咳嗽的重要病因，常見于CVA、變應性咳嗽、感染后咳嗽等，并提出風邪伏肺致咳的創新理論［10］，認為CVA的病機主要在于不論外感內傷，均以風邪為先導，可夾寒、熱、燥等邪氣犯肺，肺失宣降而咳，又因失治誤治，祛邪不盡或正虛邪戀，風邪留伏于內，復由外感、冷風、粉塵及異味等外邪引動，內外合邪，邪犯于肺，肺失宣降，肺氣上逆而發為咳嗽。“風性主動”“風者，善行數變”，風邪搏于氣道、咽喉則咳嗽突發突止、咽喉作癢而咳；“無風不作癢”，風為陽邪，日久化燥傷津，肺與氣道、咽喉失于濡養，則易見干咳、咽癢等癥；“風盛則攣急”，風邪伏肺，氣道攣急失暢，可見氣道反應性增高，臨床表現為嗆咳不已，時作時止，且因冷空氣、灰塵、油煙、講話及運動等誘發或加重，反復發作，遷延難愈。由此可見，風邪是CVA的主要病因，風邪伏肺是其基本病機，氣道炎癥是風邪伏肺病機的重要物質基礎之一［11］。

3 CVA風邪伏肺病機特點

3.1 內外合邪，肺失宣降風邪是CVA發生發展與演變過程中的主要致病因素，風邪又有外風與內風之別。CVA風邪伏肺的病機特點表現為外風與內風相兼而生，相互引動，內外合邪，導致肺失宣降，肺氣上逆而發為咳嗽。外風即六淫之風邪，同時包括各種致敏因素，如花粉、冷空氣、灰塵、油煙及各種異味等。內風乃機體在初次感受風邪后可因其個人體質、基礎疾病、失治誤治等，致肺氣虛損、祛邪不盡而致風邪羈留體內，內伏于肺而成內風。內風潛藏肺絡，風盛傷津，氣道失潤，敏感性增加，易致邪侵，遇冷空氣、油煙、粉塵、異味等外風刺激，則外風觸動內風，同氣相求，內外合邪，導致肺失宣降，肺氣上逆而誘發或者加重咳嗽，且反復發作，遷延不愈?！渡厶m蓀醫案》載：“因風邪伏肺，而咳嗽日久［12］?！?/p>

3.2 多有兼夾，病機復雜風為百病之長，六淫之首，是外邪致病的先導，六淫中其他病邪常依附于風邪而侵犯人體，因此，風邪既可以單獨侵犯人體，也可以兼夾他邪而致病，即所謂風邪的相兼性［13］。有研究顯示，慢性咳嗽的證侯要素中以風邪為主，其中兼濕熱內蘊最為常見，占41.97%，兼夾肺脾陽虛占13.48%，兼寒飲伏肺占10.76%，痰濕蘊肺占9.24%［14］。CVA作為慢性咳嗽的主要病因，其病機復雜，也存在具有上述兼證的特點。濕熱、寒飲、痰濕等或從外感，或從內生。如久居寒濕之處，外感風邪之時則必易兼夾濕邪、寒飲為患，此為外感之因。若平素嗜食肥甘厚味，滋補之品，傷及脾胃，脾氣虛則水濕不除，日久濕從熱化則為濕熱體質；又若貪涼飲冷，加之該病被誤診誤治而使用大量抗生素等寒涼藥物，脾胃受損，脾陽虧虛則濕飲留聚，濕從寒化則為痰濕體質，飲邪內停則為陽虛寒飲體質。濕熱、寒飲、痰濕由中焦脾胃而生，亦可循經上犯于肺，內伏于肺，成為伏邪，當再次感受外邪，內外合邪，可致肺氣上逆而誘發為咳嗽。因此，CVA患者除可見咽癢則咳等風邪伏肺的表現外，臨床常見兼夾證之相應表現。若兼夾濕熱者，可兼見痰黏難咯、脘痞腹脹、手足汗出、頭身困重、口干口苦不欲飲水或飲水不解渴、大便黏滯不爽、舌紅苔黃膩、脈滑數等濕熱郁肺之表現［15］；兼加陽虛、寒飲者，可兼見咳痰清稀或咳泡沫痰、形寒肢冷、畏風畏寒、自汗、口淡不渴、便溏、舌體胖大邊有齒痕、舌質淡、苔白潤、脈沉滑，且上述癥狀遇冷加重［16－17］；兼痰濕者，可兼見痰多易咯、痰出咳緩（晨起尤甚）、胸悶、腹脹、納呆、舌苔白膩、脈濡滑等痰濕蘊肺之癥狀［18］。由此可見，CVA病機復雜，以風邪為主，可兼夾濕熱、陽虛、寒飲、痰濕等，臨證時尤須加以鑒別。

3.3 臟腑相關，肺脾尤著《素問·宣明五氣》言：“五氣所病，肺為咳?！薄毒霸廊珪分赋觯骸翱劝Y雖多，無非肺?。?9］。”因此，咳嗽的主要病位在肺?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸皞陲L者，上先受之。”《金匱要略》云：“風舍于肺，其人則咳［20］?！薄峨s病源流犀燭》指出：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺［21］?！憋L為陽邪，其性輕揚開泄，易襲陽位，多從皮毛口鼻而入，而肺居于上焦，為五臟之華蓋，開竅于鼻，外合皮毛，又肺為嬌臟，不耐寒熱，所以風邪侵襲，肺首當其沖。若祛風不盡，風邪留戀，內伏于肺，宣降失常，肺氣上逆，則咳嗽頻作。由此可見，肺臟是風邪留伏的主要場所，也是風咳的主要病位。

《素問·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“久咳不已……此皆聚于胃，關于肺……”《雜病源流犀燭》言：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾［21］?！闭f明咳嗽的病變不僅在肺，可涉及五臟六腑，尤其與脾胃密切相關。有研究提出，肺脾相關是慢性咳嗽的重要病因病機之一［22］。肺屬金，脾屬土；肺為脾之子，脾為肺之母，二者相互為用，互為影響。首先，肺脾二者共同促進全身之氣的生成與運行。肺居上焦，為五臟六腑之華蓋，其氣以降為順，脾居中焦，為生氣之源，其氣以升為和，如《清代名醫醫案精華·薛生白醫案》［23］云：“蓋脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之原，而寄養于脾者也。”因此，若脾氣虧虛，清陽不升，母病及子，則致肺氣不足；反之，風咳日久，耗傷肺氣，子盜母氣，則致脾氣不足。肺脾兩虛，衛外不固，風邪則易乘虛而入，導致肺失宣降，肺氣上逆而見咳嗽之癥，臨床可兼見氣短懶言、惡風、汗出、食少、便溏等肺脾氣虛的表現。氣虛日久，肺脾陽虛，陽虛則寒飲內停，寒飲留伏，上犯于肺，肺氣上逆則可見咳嗽，遇寒加重，可兼見痰涎清稀、畏寒背冷等肺脾陽虛之癥。此外，肺脾共同參與水液的輸布與代謝?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”肺主宣發肅降、通調水道，為水之上源；脾主升清、運化水濕，為津液升降出入之樞。若脾運化水濕功能失調，母病及子，則致肺無以通調水道，反之，風咳日久，耗傷肺氣，肺失通調水道，子盜母氣，必致脾運化水濕失調。肺脾轉輸水液不利，津液留聚，日久則內生濕熱、寒飲、痰濕之病理產物，反之又循經上犯于肺，肺氣郁閉，宣降失常，上逆為咳，臨床表現為濕熱郁肺、寒飲伏肺、痰濕阻肺等兼證。

3.4 虛實夾雜，病程遷延CVA風邪伏肺病機涉及正虛與邪實兩個方面，正虛以肺脾氣虛、肺脾陽虛為主，邪實則涉及濕熱、寒飲、痰濕等因素。以正虛為本，邪實為標，虛實之間又可相互轉化，或因虛致實、或因實致虛，終致虛實夾雜，寒熱錯雜。一方面，外邪入侵，傷及肺系，正氣虧虛，臟腑功能失調，祛邪不盡，導致風邪兼夾濕熱、寒飲、痰濕等留伏，成為肺中伏邪，復因外邪引動，內外合邪，則肺氣上逆發為咳嗽；另一方面，若風邪、濕熱、寒飲、痰濕等病理產物留伏日久，必耗傷正氣，無力祛邪，導致上述病理產物長期留伏而為宿根，同時衛外功能失調，則外邪更易入侵。由此可見，CVA風邪伏肺病機具有虛實夾雜、寒熱錯雜的特點，故其病程較長，反復發作，遷延難愈。

4 疏風宣肺法是治療CVA的基本大法

《咳嗽診斷與治療指南》（2015版）［2］推薦了CVA的中醫治療方案，認為其與風邪犯肺、肺氣失宣有關，治宜疏風宣肺、止咳利咽。研究顯示，從風論治，采用祛風宣肺法治療CVA取得較好療效［24－25］。謹守CVA風邪伏肺之基本病機，結合臨床經驗，筆者以自擬祛風宣肺方為基本方臨證加減治療本病，亦取得顯著療效。該方由炙麻黃、青風藤、炙紫菀、百部、厚樸、前胡等組成，全方升降相宜，配伍精當，具有祛風宣肺、降氣止咳之功。研究顯示，該方能減輕CVA患者咳嗽嚴重程度、減少咳嗽次數、改善中醫證候，具有較好的臨床療效［26］。實驗研究亦證實，該方可以減輕咳嗽敏感性增高動物模型的咳嗽癥狀，降低其氣道反應性，改善氣道炎癥，并 下 調NGF／Ras／MAPK／SP通 路 相 關 蛋 白（NGF、pan－RASpERK、C－FOS、SP）表達，抑制氣道神經源性炎癥，降低咳嗽敏感性，具有較好的止咳作用［27－28］。

CVA病因病機復雜，以風邪為患，常兼夾濕熱、陽虛、寒飲、痰濕等，故臨證時除掌握基本病機以外，還需辨識兼夾病機，治以疏風宣肺為主，同時根據兼證不同分別佐以清熱化濕、溫陽化飲、健脾化痰之品，審因論治，肺脾同治，可取更佳療效。此外，肺居上焦，應遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，用藥宜清輕升浮，方能直達病所；且肺為嬌臟，不耐寒熱，過用溫燥易助熱生火，過用寒涼則易傷肺脾之陽，同時結合CVA寒熱錯雜之病性特點，臨證用藥須宣降共施、寒熱平調。此外，結合該病發病過程以調整用藥，如感邪初期，以祛邪為主，采用辛散之品以透邪外出，慎用補澀，以免閉門留寇；病程日久，久病傷陰，后期適當加用養陰潤肺之品以養陰清熱、潤肺止咳，顧護陰津。

5 結語

CVA為臨床常見病，其病因病機復雜，多有兼夾，病性虛實夾雜，故其病程較長，反復發作，遷延難愈。臨證時多從風咳論治，須準確抓住風邪伏肺之基本病機，兼顧兼夾，肺脾同調，治以疏風宣肺為大法，佐以清熱化濕、溫陽化飲、健脾化痰等，臨床可取得較好療效。本文結合文獻及既往研究成果，對CVA風邪伏肺的病機特點進行了初步探討，以期對臨床診療提供依據，進而提高中醫藥辨治該病水平。