從“腸胃不通，九竅不利”論治鼻鼽

薄全，郭裕

上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海 200071

中醫鼻鼽病相當于西醫的過敏性鼻炎，以鼻癢、打嚏不止、涕多如泉為特征，是耳鼻咽喉科的常見病、疑難病，雖不至于威脅生命，但嚴重影響了患者的生活質量。郭裕教授是我國著名的中醫耳鼻咽喉科專家、博士生研究導師，從醫30余載，在臨床上衷中參西、針藥并舉，對五官科的常見病、疑難病有獨到的見解。筆者有幸侍診于側，現將郭裕教授治療鼻鼽經驗介紹如下。

1 因食制宜：肥甘厚味有頑疾

古籍所云：“九竅不利，腸胃之所生也”“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病。”表明了中焦脾胃對五官科疾病的影響。一檔《舌尖上的中國》從南到北、從東到西地將中國飲食文化揮灑得淋漓盡致。正如“有人的地方便是江湖”，中醫認為，“肥甘厚味有頑疾”。蓋因“腸胃為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃”。

上海飲食流派紛呈、美不勝收，京、粵、揚、川、本地菜、西餐沿著地域化的路線呈獻，一飲一啄盡顯中國烹飪風格的多樣豐富。生活在此，美食成為了風情世味的窗口［1］。無論是借此宣泄壓力或是社會交往，都不可避免地刺激了腸胃。以本幫菜為例，濃油赤醬的飲食結構下是腸胃功能的紊亂及腸道菌群多樣性的失調。“水谷入胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，飲食不節而病者也。”六腑以通為用、以降為順，其中又以大腸為最。大腸傳導功能賴肺氣的下達。若水谷寒熱交錯，有損大腸，便打破菌群的動態平衡，則胃之榮氣無法上行滋養，濁氣滯留，逆行而影響肺之肅降，則鼻窠不利。

據估計，人類腸道中有多達100萬億個微生物、500余種菌群［2］。隨著現代醫學研究的深入，腸道菌群與免疫功能的調節以及過敏性疾病之間的關系受到越來越多的人重視。兒童出生伊始，便會被微生物定植，分娩方式、抗生素的使用、衛生條件等都會影響到這一環節。相關小鼠實驗證明，當微生物定植延遲時，內臟相關的淋巴組織無法發育，最終導致Th2扭曲的免疫反應發生［3］。剖宮產已被證明可以延遲腸道菌群的發育：兒童在出生后2年內微生物多樣性減少，比經陰道分娩的孩子更晚出現雙歧桿菌和乳酸桿菌的菌群，Th1反應降低，表現出更頻繁的呼吸道過敏［4－6］。長期使用抗生素會造成有益菌群減少，如雙歧桿菌和乳酸菌比例降低、變形桿菌和腸桿菌比例升高［7－8］。人從出生開始便已伴隨著腸道菌群與腸道免疫的動態變化，著眼于中醫“脾胃乃后天之本”之說，調理脾胃就是加強二者間的正向關系，但為何古人要言“九竅不利，腸胃之所生也”，結合以下兩條經典原文則可得出答案。《玉機真臟論》云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也。雖言脾虛，亦胃之不足所致耳。”《黃帝針經》曰：“手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃。小腸之穴，在巨虛下廉，大腸之穴，在巨虛上廉，此二穴，皆在足陽明胃三里穴下也。大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理。若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉”。古人所言皆意在強調以胃為主、脾腸共輔的關系決定了九竅功能的好壞。

鼻竅的諸多功能包括呼吸、嗅覺、過濾與清潔、溫度與濕度的調節、共鳴、免疫等。一方面依靠肺氣的宣發肅降，另一方面則需要中焦的升清泄濁，二者相互作用才能達到氣機、津液、精微的協調，而其中又以氣機最為關鍵。陽明多氣多血，最易“病從口入”，凡肥甘厚味、辛辣煙酒皆可助病邪內生，氣機升降不利。如《醫學綱目》所講“肥人鼻流清涕，乃飲食痰積也。”若伏火內生，則灼津煉液、凝痰聚瘀；若痰濕中阻，則清濁不分、陽氣耗損；若痰熱腑實，則通降失責、斂邪于內；若腸胃虛弱，則化生不足、滋養不能。故郭裕主任對病人總是望其身形體態，詢其飲食習慣及二便情況，而且會考慮病人對湯劑的接受程度。在上海這樣快節奏、高壓力的環境中，不耐湯劑者大有人在，此時便要發揮中醫特色技術如針刺、艾灸等方式為病人解決痛苦，但不論如何治療，郭師始終將調和腸胃貫穿始終、重點干預。如鼻鼽病的針刺治療，除局部取穴外，更要結合遠端取穴，如天樞、上巨虛、下巨虛、手三里、足三里。《黃帝針經》所講大腸小腸皆屬于胃，二者腑氣亦同歸胃經之中，分別下注于足三里下的上下巨虛穴，受胃氣滋助行津布液，針刺此二穴可助疏通腑氣、升清降濁。

2 避實就虛：不以痊愈為目的，從改善患者生活質量出發

耳鼻咽喉科癥狀多有很強的主觀性，比如鼻塞、頭暈、耳鳴等，即使通過客觀檢查也很難診斷。人的嗅覺、聽覺、呼吸等功能是個體與外界交流的主要形式，且五官之處神經豐富，具有高度的敏感性，主觀癥狀稍有增加，病人便覺“星星之火，可以燎原”，極大地影響了患者的日常生活。長此以往，則容易出現精神疾患，這也是為什么耳鼻咽喉科被列入高危科室的原因。對此，郭裕教授認為，鼻鼽作為本科的常見病、難治病，不可妄圖手到病除。但若拉長戰線，攻堅克難也要斬草除根則勞民傷財。不如改變觀念，從情緒、飲食、嗅覺、睡眠等方面著手，提高患者對鼻鼽病的耐受程度，改善患者的生活質量，既是另一種意義上的“痊愈”，同時又緩解了患者的經濟壓力。

2.1 脾胃：調節情志之機要人的情志處于心神的統領下，臟腑各司其職，相互協調而達到平和狀態。臟腑之中尤以脾胃最為緊要。《靈蘭秘典論》云：“心之神，真氣之別名也，得血則生……善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲受事，則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也。”一方面脾胃腸道提供的水谷精微是情志活動的物質動力，中焦之汁，奉心化赤為血，方可“以血養神”。另一方面，中焦氣機的升降相宜也是人精神內守的必要條件，脾升胃降，才能將營養物質布散出去，將情緒活動平衡好。反之，情緒的紊亂也將影響到中焦的代謝，如“思則氣結”“郁病多在中焦”“脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”。此外，臨床上調理情志病多著眼于心、肝、脾三臟，除去心脾，肝脾之間亦可相互干預。肝主疏泄功能正常，可助精神愉快、思維敏捷，還可借暢達氣機助脾胃運化。若怒而氣上，剛烈郁逆，則犯脾克胃；若脾胃運作無能，則可通過血之化藏、氣之升降疏泄影響肝體，導致情志的易郁、易逆。西醫的腸易激綜合征、中醫的痛瀉要方證便是證明。

2.2 腸道：陰平陽秘之所在在鼻鼽病中，9%～11%的患者會出現不同程度的精神疾病。以抑郁癥為例，近年來的大量研究證明，腸道菌群失調在抑郁情緒的產生中發揮了關鍵作用。微生物－內臟－大腦軸（MGB）是一個雙向的溝通網絡，借助神經、免疫和代謝途徑連接中樞和腸神經系統，而這些途徑在抑郁癥中是失調的［9－10］，其中微生物群及其代謝產物發揮了主要功能［11］。人腸道內的數萬億微生物是精神健康的重要因素，每個人至少有160種優勢菌群分布在腸道不同部位，尤其以結腸部位密度最高。這些微生物菌群在人體腸道的定植影響著宿主的生理機能，其中就包括促進大腦發育。因此，一旦受到宿主及外環境變化的影響，腸道菌群與宿主相互依存、相互制約的動態平衡便會被打破，進而可能導致神經發生、軸突和樹突生長以及突觸發生的缺陷，為之后出現的精神癥狀埋下了種子。有研究稱，抑郁癥患者的糞便微生物群組成與健康受試者存在差異［12－15］，其中就包括了腸桿菌類與雙歧桿菌類等有益菌群的變異。究其因素，以心理壓力及不健康的飲食模式影響最大，二者會增加腸壁的通透性，從而導致神經炎癥，這種病理狀態被稱為“腸漏”。這使得細菌和脂多糖從腸腔轉移到血液和中樞神經系統［16－18］，造成免疫激活和炎癥反應、MGB軸正常的信息交流被破壞，從而促進了抑郁癥的發生。

微生物代謝產物主要包括了中樞神經遞質、膽堿代謝物、乳酸和維生素等。以神經遞質和維生素為例，大多數中樞神經遞質也存在于胃腸道之中，由腸道菌群合成，如乳酸桿菌和雙歧桿菌產生γ－氨基丁酸、大腸桿菌產生5－羥色胺和多巴胺、乳酸菌產生乙酰膽堿［19］。這些生產出來的神經遞質可以通過與中樞神經系統中的特定受體或免疫細胞上的外周受體結合而影響情緒行為。此外，腸道中的大多數菌群，如乳酸菌和雙歧桿菌，會合成維生素。在包括大腦在內的人體眾多器官的生理活動中，維生素起著普遍的正面作用。維生素B9（葉酸）被廣泛認為與抑郁癥的形成有關，有三分之一的抑郁癥患者可表現出葉酸的缺乏［20］。在抑郁癥動物模型中，葉酸具有公認的抗抑郁作用［21－23］。因此，有學者認為，葉酸可作為抗抑郁療法之一［24－25］。

3 嗅覺與鼻

“朝霏作雨連天濕，春氣熏人到骨香。”人類嗅覺不如其他哺乳動物重要，嗅區僅占鼻腔的1／3，因個體、性別、年齡差異而有所不同，受氣溫與濕度的影響［26］。臨床上經常發現慢性鼻鼽患者伴有嗅覺功能的減退。張麗川等［27］在106例鼻鼽患者中發現，嗅覺功能障礙發病率高達47.1%，以嗅覺減退為主，而嗅覺的減退會妨礙到人類情緒的變化。因為在解剖上，嗅覺與情緒的處理部位大致吻合，以杏仁核、海馬、眶額皮層和腦島為主要結構。如情緒一樣，氣味之中夾帶著積極、消極、中性等標簽，當氣味以“受體碼”的形式組合并被大腦識別后，情緒也隨之釋放［26，28］。科學家發現，人們能夠分辨出近親和陌生人身體發出的氣味，但卻不喜歡前者的氣味，這也許是生物界拒絕近親繁殖的一種本能，借此確保物種的進化。反之，情緒的變化也能影響到嗅覺。當患者情緒安寧舒暢時，鼻甲的活組織檢查顯示正常黏膜結構和中等量的淋巴細胞浸潤；在患者受到挫折而情緒低落時，同樣檢查顯示黏液腺充滿分泌物，血管和淋巴管擴張，組織中出現很多嗜酸性粒細胞。

中醫認為，鼻乃心肺之門戶。《素問·五臟別論》云：“五氣入鼻，藏于心肺。”《難經》曰：“肺主鼻，鼻和則知香臭，心主嗅，故令鼻知香臭”。若心火偏亢，灼傷肺津心血，則鼻竅失養而嗅覺失靈，神明失養而情志異常，而嗅覺與情志又相互影響。郭師認為，若心肺之間借脾以加強聯系，則更有助于恢復嗅覺。“十二經脈、三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為臭。”宗氣由脾胃轉輸的水谷精氣和肺吸入的自然清氣結合后，走息道以助肺司呼吸，貫心脈以助心行氣血。脾胃作為氣血生化之源，其盛衰關系到鼻竅內細微絡脈的盈虛。“鼻為肺竅，外象又屬土。”水谷精微的飽滿可使肺臟充分地布散津液于鼻竅，滋養嗅區黏膜，提高腔內對空氣的濕潤與加溫能力。培土生金助肺氣充沛，則可恢復肺屏障功能以御外邪。久病入絡，嗅區的固有層含有豐富的上皮下毛細血管網、靜脈叢以及淋巴管，極易受慢性炎癥影響而產生濕、痰、瘀等病理產物。通過建中焦、資宗氣、助心活血祛瘀、行血養神，可保證嗅腺的不斷分泌、氣體物質溶劑的不斷更新。郭師臨床上常針藥并舉，湯劑多以四君子湯為基礎方，配以對藥山藥、佛手調中理滯；茜草、蒼耳子，辛夷、白芷，五味子、路路通通竅復嗅；丹參、遠志寧心安神。“手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”故針刺多取陽明經，常用穴位有合谷、迎香、上星、鼻通、通天、足三里、天樞、上巨虛、下巨虛等穴。其中上星、迎香為對穴，出自《臥巖凌先生得效應穴針法賦》：“鼻塞無聞，迎香可引，應在上星”之說法；鼻通穴下含有豐富的靜脈叢，針刺此處可快速緩解患者的嗅覺遲鈍；《素問·生氣通天論》云：“五臟九竅十二節皆通乎天氣。”通天穴可開通肺竅，搭配迎香、上星，有清熱利竅的作用；《素問·六微旨大論》曰：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之。”天樞穴居陰陽升降之中，配合上下巨虛能調理腸腑、理氣化滯。此外，伴隨焦慮、抑郁的鼻鼽患者往往會出現睡眠障礙，應調和胃氣，因“胃不和則臥不安”，可取神庭、百會（刮針催氣）寧心安神。除上述常見穴位外，郭師還首創天突穴水針療法。此療法是在天突穴上注射中西醫藥物，讓藥物持續刺激該穴位，同時發揮藥效，具有既改善病理狀態、又調節免疫功能的特點，可用于緩解急性期鼻鼽病的癥狀及體征，同時也可在鼻鼽病舒緩期起到預防作用。天突穴位居胸腔最上部，既為清氣之所入，又為濁氣之所出，猶如肺氣出入也，故以為名。刺激或作用此穴位可以調節肺氣、益衛固表，用于治療各種肺氣虛損、反復易感的疾病尤為有效。從解剖學分析，該穴臨近甲狀腺及胸腺組織，持續刺激天突穴，也可進一步激發這些免疫器官和組織，讓它們更好地起到調節機體免疫的作用［29］。

4 小結

綜上所述，郭裕教授從“腸胃不通，九竅不利”出發，注重對患者飲食、情緒、壓力的干預，從細節處著手，以改善患者生活質量為目的，發揮脾胃、腸腑功能在鼻鼽病及其他耳鼻咽喉科疾病中的作用，頗為起效。