基于“虛氣留滯”探討股骨頭壞死發病機制

智林鋒，吳清君

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.周口市中醫院，河南 周口 466000

股骨頭壞死是在多種因素影響下出現股骨頭的血供障礙、骨細胞凋亡，從而引起軟骨下骨壞死、變性，繼而導致股骨頭塌陷，最終造成髖部疼痛和功能障礙的一種疾病［1］。患者常表現為以腹股溝、臀部和大腿部位為主的疼痛，偶爾伴有膝關節疼痛，髖關節活動受限［2］。由于該病的發病原因、機制復雜，現代研究尚未完全闡明。而且臨床股骨頭壞死的辨證分型方法眾多，缺乏規范和統一的辨證標準［3］。“虛氣留滯”觀是王永炎院士借鑒宋代楊士瀛《仁齋直指方》中“虛氣留滯”理論并結合自身的多年腦病臨床實踐而總結形成的中醫病機理論［4］。“虛氣留滯”指元氣虧虛，氣血相失，氣血津液等流動物質阻滯體內的病機變化［5］。近年來，中醫藥治療股骨頭壞死已經在相關的西醫指南和共識中得到推薦，早中期及時干預和治療也逐步得到認可［6－7］。中醫認為，本病多因元氣虧虛（虛氣），或氣滯血瘀痰凝毒聚（留滯）所致，縱然其病機復雜，但可以簡單地將其概括為“虛氣”與“留滯”兩端。本文基于“虛氣留滯”觀探討股骨頭壞死的發病機制，以更好地運用中醫理論指導臨床實踐。

1 股骨頭壞死的病機與“虛氣留滯”理論的來源

關于股骨頭壞死的病機，古今中外眾說紛紜，各有千秋。雖然中醫文獻沒有直接記載該病的病名，但依據其發病原因和癥狀，可以將其歸屬于中醫學“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等范圍。《黃帝內經》記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《濟生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也。”可見風寒濕邪為該病的主要致病因素，然又“正氣存內，邪不可干”，故恰逢正氣虧虛，三邪雜合為痹［8］。風寒濕三邪痹阻經脈，氣機阻滯，血脈不通，難以滋養筋骨，故易發生骨壞死，此為股骨頭壞死的早期病機，而對于中后期股骨頭壞死病機則可以用“骨蝕”“骨痿”來闡釋。《素問·痿論》言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”正如《靈樞·刺節真邪》所言：“虛邪之人于身也深，寒熱相搏，久留而內著。寒盛其熱，則骨痛而枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨為骨蝕。”主要將骨蝕分為寒、熱兩大類，并指出骨壞死主要原因是先天不足，邪氣入骨，久留致病。由此可見，古代醫家已對該病做了細致入微的研究，本虛標實已成為歷代醫家的共識［9］。現代中醫學認為，股骨頭壞死的發生責之于肝腎不足，氣血虧虛，因而產生的痰、濕、瘀、毒等病理產物阻滯經絡，導致骨骼失養而發生骨壞死［10］。“虛氣”一詞源于古代哲學思想，用來闡釋“氣”與“太虛”的關系［11］。老子最早提出太虛，而北宋哲學家張載在道家學說的基礎上提出太虛即氣。中醫的虛氣與道家和張載所說的虛氣有所區別。中醫文獻中的“虛氣”首次在清代費伯雄的《醫醇義》中提出，其言：“操煩太過，營血大虧，虛氣無歸，橫逆脹痛。”說明疾病的發生與虛氣有很大的關系。但此處的“虛氣”不是“氣虛”之意，而是由于過度操勞導致營血大虧，血虛無力載氣，氣機失調導致氣滯的病理狀態。雖然文中“虛氣”之意與今不同，而“營血虧損，氣無所附”之意仍屬于“虛氣留滯”的范疇。“虛氣”有兩層含義：其一是一種病理產物，如瘀血一樣；另一為元氣虛衰，是一種病理狀態，同血瘀一般，而后者更符合“虛氣留滯”應用的全面性，更能概述病機變化的復雜性［12］。而“虛氣留滯”一詞首載于宋代楊士瀛的《仁齋直指方》，“虛者，時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，法當以溫藥和之”。闡述了因虛而滯，因脾胃氣虛而致脾胃氣滯的病理特點。縱觀股骨頭壞死的病機，不外乎元氣虧虛與氣血阻滯兩端，證候虛實夾雜。筆者認為“虛氣留滯”非常符合股骨頭壞死的基本病機。

2 “虛氣留滯”觀與股骨頭壞死的辨治

2.1 虛氣是股骨頭壞死的發病基礎

2.1.1 脾虛為要脾為后天之本，氣血生化之源。一方面，脾主運化水液，脾虛則運化失司，聚濕成痰，阻滯氣機，影響血液運行而致瘀；另一方面，脾主統血，統攝血液行于脈中，脾虛則固攝血液無權，血溢脈外，成離經之血而致瘀。瘀血又反過來阻滯血脈，影響新血生成，營血不能在脈中流行不止，易生他病。《素問·陰陽應象大論》云：“脾主肉，在體為肉，在臟為脾。”《靈樞·本神》釋：“脾氣虛則四肢不用。”全身的肌肉營養均需依賴脾氣運化，脾氣健運則氣血調和，筋骨肌肉得以濡養，則骨骼健壯，四肢活動有力，傷后易于恢復；若土失健運，則氣血生化乏源，筋骨肌肉皆無氣化生，筋肉瘦削，骨髓失養而發為骨痿。陳衛衡等［13］認為股骨頭壞死的證候規律為“早期在脾、晚期在腎”。正如《脾胃論》記載：“脾病則下流于腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履也。”表明骨蝕的產生與脾臟關系密切，脾的正常運化功能不但影響著骨骼的生長、發育及功能等生理作用，而且在骨骼疾病的發展過程中起著至關重要的作用［14］。脾失所養，則四肢無力，肌肉瘦削，出現全身虛弱與腎虛的表現，發生骨蝕，不能行走。

2.1.2 肝腎虧虛為本《赤水玄珠》載：“膏粱之人，久服湯藥，醉以入房，損其真氣，則腎氣弱而腰脊痛不能舉，久則髓減骨枯，發為骨痿。”指出骨痿之病，責之于腎氣虧虛。腎氣足則髓充骨健，不足則髓枯骨痿［15］。《素問·六節藏象論》語：“腎者，主蟄，封藏之本……其充在骨。”中醫認為腎為先天之本，藏先天之精，主骨生髓，骨的生長發育與腎的關系密切，只有腎精充足，骨的化生才能有源，骨骼方能健壯；若腎精不足，髓海失養，不能滋養骨骼，則骨骼痿軟，易引起多種骨病［16］。正如《素問·痿論》所說：“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發為骨痿。”所以腎虛是股骨頭壞死的根本原因，應把補腎作為本病治療的主要法則［17］。研究發現，腎虛會引起體內微量元素發生變化，從而影響人體的生長發育，進而影響骨骼與肌肉的功能與結構，導致股骨頭壞死的發生［18］。肝主疏泄藏血，能調節全身氣機，貯藏血液與調節血量，在體合筋，司運動，肢體關節運動功能全賴于肝藏血充足及調節血量功能的正常［19］。肝血足則血有所藏，氣血運行通暢，筋脈柔和，行走自如。若肝血不足，則易出現營衛失調，氣血不能充養筋骨，則筋急攣縮，骨疲懈怠，日久易發生骨壞死。正如《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”說明肝腎關系密切，二臟互為因果，協調平衡，病理方面也互相影響，一者不足則另者更虧，這是股骨頭壞死發病的根本因素。

2.2 留滯是股骨頭壞死的病機關鍵

2.2.1 氣滯為先氣是構成人體生命活動的最基本物質，也是維持人體生命活動的原動力。生理上，氣的基本運動形式為升降出入，血和津液的正常運行都離不開氣化作用。《素問·五常政大論》云：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也。”表明人體內的一切生命活動，都是氣機運動的體現。氣升降出入正常是人體五臟六腑生理功能正常的基礎，若氣機失調，則會引起功能的異常。氣與血的關系有“氣為血之帥，血為氣之母”及“氣能行血，血能載氣”。氣與津液的關系類似于氣與血的關系。而病理上，《素問·調經論》載：“血氣不和，百病乃變化而生。”認為氣血失調為多種疾病發生的重要原因。若氣機通暢，則瘀無以生，痰無以聚，經脈暢通，筋骨得養，骨骼健壯；若氣機阻滯，痰濕聚集，瘀血阻絡，痰瘀互結，經脈不通，筋骨失養，髓死骨枯，發為本病。

2.2.2 血瘀為病血瘀始終貫穿股骨頭壞死的全過程［20－21］。《素問·五臟生成》云：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹。”指出瘀血與痹病的發生緊密相關。《醫林改錯》亦云：“痹證有瘀血。”表明作為病理產物的瘀血，與痹病關系密切。張景岳《景岳全書》曰：“跌仆傷而痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”暴力外傷后導致肢體筋脈受損，血阻經絡，氣機郁滯，致脈絡不暢，影響新血生成，筋骨失卻濡養，髓死骨枯，發為股骨頭壞死。一般認為，血液黏度、血液流變學異常引起的微循環障礙是導致股骨頭壞死發生的重要機制。且研究表明，瘀血與骨代謝關系密切，可造成骨內微循環障礙，從而引起破骨細胞和成骨細胞的代謝功能下降，骨量丟失和骨轉換加快，導致骨重建失衡，發生骨痿［22－23］。

2.2.3 痰阻為漸中醫認為，痰生百病、百病皆由痰作祟，痰是津液結聚的產物，外至于四肢百骸，內達于五臟六腑。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，素體肥胖，或大量飲酒，或嗜食肥甘厚味，致脾失健運，水飲或濕邪停聚，可煉而為痰，留滯于體內，隨氣血升降運動，無所不至，流竄于經絡，輸注于骨節。濕為陰邪，易于耗傷人體陽氣，阻遏氣機，其性重濁黏滯，具有易趨下行、纏綿難愈的特點。若痰濕郁于髖部，影響氣血運行，導致經絡閉阻，瘀滯由生，筋骨失養，筋脈拘攣，骨痹強直，發為本病。臨床研究表明，通過對激素性股骨頭壞死患者進行辨證分析，發現其癥狀和體征與“痰濕”的病機特點相符［24］。李盛華等［25］研究發現痰性重濁黏滯，流于體內，阻礙營養物質到達骨質，破壞正常骨質形態，誘發骨質疏松而引起股骨頭壞死。

2.2.4 毒聚為損《諸病源候論》曰：“酒性有毒，而復大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經絡，浸溢腑臟，而生諸病也。”意在強調濁毒是許多疾病的病理因素，酒毒之邪客于胃中，使脾胃運化失司，酒氣蘊結中焦，蘊濕傷脾。《中藏經·論腳弱狀候不同》云：“夫喜怒憂思寒熱邪毒之氣，流入肢節……其狀類諸風、歷節、偏枯、癰腫之證。”說明七情內傷可產生邪毒之氣，影響關節氣血運行，留滯骨髓則為骨痹。柳海平等［26］認為酒毒與伏邪類似，過量飲酒會導致“伏濕、伏痰、伏瘀”的發生，阻滯氣血的正常運行，久則暗耗氣血，最終導致氣血兩虛，臟腑筋骨失卻滋養，發為骨蝕。正如《脾胃論》云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛。”脾為氣血生化之源，脾病日久，生化乏源，則氣血虧虛；脾又主濕，脾弱則聚濕生濁，濁邪極易釀毒，濁毒瘀阻脈絡，骨乏髓空，發為骨蝕。現代研究顯示，糖皮質激素能誘導血管外脂質沉積而產生脂毒［27］，酒精性股骨頭壞死患者存在顯著的血液高黏滯狀態［28］，這些與濁毒致病機制相符。

2.3 虛氣與留滯互為因果，形成股骨頭壞死復雜的病理機制“虛氣留滯”理論并非一蹴而就形成，而是經過日積月累的發展過程。《醫方集解》道：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”氣血充足則經脈運行通暢，虛氣則夾裹有形之邪，如氣血痰毒，致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等，引起脈道不通，引發諸疾。“不榮”與“不通”是兩個產生疼痛的基本病機，虛氣不榮、留滯不通是股骨頭壞死發生的決定性因素。本病因元氣虧虛（虛氣）導致氣滯血瘀、痰凝毒聚，形成“留滯”；而“留滯”內生，反過來影響元氣生成，影響關節正常生理功能。故“虛氣”與“留滯”相互影響，呈螺旋式發展，使虛者愈虛，瘀者更瘀，形成“虛氣”與“留滯”互為因果的惡性循環。總之，股骨頭壞死發病以本虛標實為主，虛氣是該病發生發展的內在基礎，為發病之本；留滯是該病發生發展的病機關鍵，為發病之標。因虛而留滯，或因久留滯而虛，虛氣與留滯相互影響，最終邪勝正衰，發為該病。

3 結語

隨著對股骨頭壞死不斷深入的研究，人們已經逐漸認識到該病發病的復雜過程。本文以中醫基礎理論為指導，在臨床實踐的基礎上，論述了“虛氣留滯”觀與股骨頭壞死發病規律的關系。元氣虧虛（虛氣）是本病發生與發展的內在病理基礎，氣滯血瘀痰凝毒聚（留滯）是發病的關鍵環節，總結得出該病的病機特點是“虛氣留滯”。由于形成“虛氣留滯”的病機較為復雜，涉及生理、病理、心理、社會和環境等多種因素的綜合影響，這也是本病難以治愈的重要原因。張介賓指出：“痹證大抵因虛者多……唯因邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也。”所以在治療過程中，應遵循“補虛培元、開郁通滯”的原則。由于患者年齡、體質或致病因素的不同，在臨床上出現的證候有異，治法也有所偏倚。有的證型單獨出現，但更多的是多種證候同時出現，相互夾雜。由于導致股骨頭壞死“虛氣留滯”的病機比較復雜，涉及多學科、多領域、多方面的知識，故臨床上在選方用藥時，要抓住主次，適當兼顧，才能充分發掘其發病的科學規律，為臨床更準確地辨證論治股骨頭壞死提供科學依據。