基于天時地利人和解讀“陽病治陰，陰病治陽”*

宋全枚，張永臣

山東中醫藥大學，山東 濟南 250014

“陽病治陰，陰病治陽”典出《素問·陰陽應象大論》，是陰陽辨治綱領之一，病證雖有表里寒熱虛實之別，涉及范圍卷帙浩繁，但仍可從陰陽兩端循其診治規律。先賢在探究事物的屬性及相互關聯時，將其核心本質與發展規律高度凝練，稱之為“象”。《素問·五運行大論》云：“天地陰陽者，不以數推以象之謂也。”所謂萬物類象，象比萬物。陰陽之象的界定具有普適性，凡是具備陰陽屬性的理法方藥大多可用于“陽病治陰，陰病治陽”。然而古今醫家對該句的發揮常囿于對理論內涵的注解，少于對外延的拓展。本文立足“天時、地利、人和”三大角度，分別通過治療時間、治療部位、治療特色等方面，從中擇取“陽病治陰，陰病治陽”的代表意象，簡而析之。

1 天時為重

天時為時間層次，囊括了辨證施治的時序節律與時間節點。本文以冬夏兩季為例，著重介紹病證治療的季節特點。陰陽之氣盛衰隆替必本于四時。冬夏證治符合“陽病治陰，陰病治陽”的治療范疇。《素問·厥論》云：“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰。”以陰陽之象分別之，夏屬陽，冬屬陰。《素問·金匱真言論》中“冬病在陰，夏病在陽”雖意在強調“皆視其所在，為施針石也”，但是從側面印證了冬陰夏陽的意象特點。因此，“冬病”可歸為“陰病”，分為實寒證與虛寒證，常發作于冬季，可在夏季陽氣旺盛之時施治，即“陰病治陽”；“夏病”則屬于“陽病”，包含實熱證與虛熱證，多加重于夏季，在冬季陰氣正盛之時診療亦可事半功倍，即“陽病治陰”。

以“冬病夏治”舉例，“三伏貼療法”是一種適應節氣施行夏令補陽的優良方式［1］。借三伏之機溫煦并激發元陽之氣，凝聚了“冬病夏治”的獨特智慧［2］。“冬病夏治”基于“陰病治陽”理念發展而來，借自然界夏令之鼎盛陽氣，培正固本、散寒祛濁，調整陰陽平衡，以減少冬令感寒而誘發疾病的次數。

2 地利為要

地利為空間層次，囊括了辨證施治之方位互治規律。人身乃氣血循流、經絡貫通、升降相因的有機整體。上下、左右、前后、內外渾然一體，緊密相連。在病理狀態下，某一部位的病變除卻常規局部治療，還可通過取象陰陽以診治其對應部位，進而尋求更多的治療思路。

2.1 上下證治上下證治一般用于病位與病機的位置相左，尤其是上下部位間存在差異的病證。《素問·五常政大論》言：“病在上，取之下；病在下，取之上。”為上下證治建構理論支撐。《類經·天氣地氣制有所從》［3］中提到：“氣反者，本在此而標在彼也”，明確了病機所在異于病位，因而“其病既反，其治亦宜反”；又將上下證治納入“陽病治陰，陰病治陽”的范疇，“故病在上，取之下，謂如陽病者治其陰，上壅者疏其下也；病在下，取之上，謂如陰病者治其陽，下滯者宣其上也”。

上下證治還可謹守逆病勢的治法。于智敏等［4］診治中風病創星蔞承氣湯，功擅承降胃氣，引病下行，開竅醒腦，以降氣之方藥拔除中風腦病之頑根，不失為“上病下治”之妙用。傅青主［5］云：“凡治下焦病用本藥不愈者，須從上治之。”張智琳［6］認為，傅氏運用“下病上治”不拘泥于上焦心肺，而是拓展為凡是逆其病勢、引病上行的治法均為“上治”，可謂深得“下病上治”之精要。

2.2 左右證治左右證治以左右方位比類陰陽，適用于病位分布左右界限明顯的病證。《素問·陰陽應象大論》言：“左右者，陰陽之道路也。”楊上善［7］解釋為“陰氣右行，陽氣左行”。察其象，左為陽，右為陰。“陽病治陰”當取身體右側腧穴祛除左側證候；反取左側腧穴亦可改善右側證候，即是“陰病治陽”。樸元林［8］從句式訓詁的角度出發，將“左盛則右病，右盛則左病”與“陰勝則陽病，陽勝則陰病”兩相比較，認為左右變化合于陰陽消長。人身受經絡維系，氣血濡養，根于陰陽，病變部位若有明顯的左右界定，治宜本“以右治左，以左治右”之理［9］。

左右證治以巨刺法、繆刺法為代表。《靈樞·官針》云：“凡刺有九……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左。”申明巨刺的操作是左右互治。《素問·調經論》云：“痛在于左而右脈病者，巨刺之。”明確巨刺所對應的病理表現。王冰注解的“巨刺者，刺經脈，左痛刺右，右痛刺左”，切中病機所在，當刺對側經脈。《素問·繆刺論》中“絡病者，其痛與經脈繆處，故命曰繆刺”直言繆刺針對的是邪客絡脈。“上下左右與經相干”揭示了繆刺既屬于左右證治的范疇，又暗合上下證治之理。總之，巨刺是邪客經脈，病變發于一側而對側凸顯病脈所采用的針刺術式；繆刺是邪客絡脈，對側經脈未見異常脈象所施加的針刺方法［10］。

2.3 前后證治《素問·金匱真言論》云：“言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。”腹處身前，前為陰；背居身后，后為陽。《難經·六十七難》［11］曰：“陰病行陽，陽病行陰”。《難經本義》［12］完善為“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”，揭示出腹背間存在的前后橫向相關性［13］。正是通過陰陽經氣的相互交貫，加深了機體前后的橫向聯系，故可從背部取穴，以陽經經氣誘導陰經經氣治療腹部疾患，或從腹部選穴，以陰經經氣引動陽經經氣治療背部疾病，以期達到陰平陽秘的動態平衡。牟洪林［14］常針刺腹部大橫穴治療腰痛，針刺腰背部相應部位治療痛經，針刺胃脘對應部位的督脈治療反酸等，驗證了該理論的臨床可行性。

2.4 內外證治內外證治運用于表里內外層次。《素問·金匱真言論》云：“夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰。”《素問·陰陽應象大論》闡述內外關系為“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”。“內外相關”反映了中醫整體思想，言內必有外，言外必有內［15］。《素問·至真要大論》又論及“從內之外者，調其內；從外之內者，治其外”，緊抓內外關系，從治法層面進行考量。孫思邈［16］將內外證治融入陰陽之象：“然陽病治陰，陰是其里；陰病治陽，陽是其表。是以陰陽表里盛衰之源，故知以陽調陰，以陰調陽。”

吳尚先［17］倡導“雖治在外，無殊治在內也”，在“明陰陽”“識臟腑”基礎上，創立三焦分部論治理論，總結出上焦取嚏，中焦填臍，下焦坐導三大外治要法，深得“陰病治陽”之奧旨。李友林［18］從整體視角出發，依據臟腑辨證論治，提出以“肺脾為核心”“溫潤辛金培本”治療濕疹。施治于內里臟腑，神應于外在皮膚，體現了“外病內治”的獨到智慧。

3 人和為貴

人和為個人學術特色，囊括了醫家對“陽病治陰，陰病治陽”的獨特見解。諸醫家立足整體，把握疾病，揆度陰陽，辨證論治，探求疾病內在之理，判別陰陽外化之象，歸納出“寒熱互治，陰陽相引，外感辨邪，陰陽相求”等治療法門。

3.1 寒熱互治寒熱互治取象簡便，應用廣泛，是以藥性針對病性的基礎治法。《素問·陰陽應象大論》曰：“陽勝則熱，陰勝則寒。”《素問·至真要大論》云：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。”王冰注釋道：“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”，肯定了“寒者熱之”“熱者寒之”的基本方法，亦是對“陽病治陰，陰病治陽”的引申發揮。遲華基［19］認為“陽病”和“陰病”內涵豐富，需綜合考究寒熱虛實之象。“陽病”以熱象為征兆，包括陽熱亢盛，消爍陰液的實熱證，或陰氣不足，無由制陽的虛熱證，治當清熱瀉火，養陰增液；實寒證和虛寒證以寒象為主要表現，病性屬陰，多源于陰氣偏盛，損耗陽氣，或陽氣不足，無以制陰，治當溫陽散寒，補氣扶陽。

張仲景繼承弘揚《黃帝內經》中寒熱學說，建構了六經辨證，樹立寒熱互治的典范。潘超等［20］研究張氏寒熱辨治的學術特色，總結出“邪閉陽郁，辨寒熱消長”，以麻黃湯、麻黃附子細辛湯等辛溫散寒；“熱盛內外，辨有形無形”，以梔子豉湯、承氣湯類方等寒涼清瀉的選藥特色，深中肯綮。

3.2 陰陽相引《素問·陰陽應象大論》言：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”句中“陰陽”指的是陰陽經絡［21］。張燦玾［22］認為，針刺技術高明的醫生，從陰以引陽分之邪，從陽以引陰分之邪。人體經絡循行交貫，可借助針灸施術，激發陰陽經氣使其相互引動，以療愈病患。

李東垣悟得陰陽相引之秘旨，創立獨具特色的“東垣針法”。

其一，從刺背腧治外感與上熱下寒分論“從陽引陰”。首先從外感論治，《脾胃論》［23］云：“夫陰病在陽者，是天外風寒之邪乘中而外入，在人之背上腑腧、臟腧……故以治風寒之邪，治其各臟之腧”（以下本章未標注的引文皆出自《脾胃論》）。以背俞治外感，激發陽經經氣，驅逐外感陰邪。“非止風寒而已，六淫濕、暑、燥、火，皆五臟所受，各有背上五臟腧以除之”，外感邪氣非止風寒，但總歸侵襲五臟發病，援引《素問·咳論》“治臟者治其腧”，實證瀉陽經之氣，引陰邪外出，病久傳變由實轉虛亦可用補法，隨證治之，皆取背腧［24］。再者，從上熱下寒論治。針對“若陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上充”的上熱下寒證，提出“陰病在陽，當從陽引陰，必須先去絡脈經隧之血”的治療綱領。“先去五臟之血絡，引而下行”，逐瘀消癥，理氣通絡，引導逆于上焦陽分之陰火復歸下焦陰分，“天氣降下，則下寒之病自去矣”。

其二，腹募治內傷。“陽病在陰者，病從陰引陽，是水谷之寒熱，感則害人六腑”。清陽之氣無力升舉反而下陷，流于陰火之中，“若元氣愈不足，治在腹上諸腑之募穴；若傳在五臟，為九竅不通，隨各竅之病，治其各臟之募穴于腹”。募穴多用補法，以補益臟腑元氣，清升濁降。

3.3 外感辨邪辨別外邪的陰陽屬性，對證施治。感受“陽邪”，火熱為患，治療需從陰氣入手，辛涼滋陰，清解火熱，是為“陽病治陰”。觸冒“陰邪”，寒濕凝聚，重心需放在充盛陽氣，散寒除濕，辛溫助陽，陽氣足則陰盛可制，是為“陰病治陽”。張志聰解讀“陽病治陰，陰病治陽”可謂獨樹一幟。《黃帝內經素問集注》［25］釋曰：“如感天之陽邪，則當治人之陰氣，陰氣盛而陽熱之邪自解矣；如感天之陰邪，則當治人之陽氣，陽氣盛而陰寒之邪自散矣。”此外，該說法也可歸屬“扶正祛邪”“治未病”范疇［26］。感受陽熱邪氣而發病，尚未傷及陰分，滋養陰氣則陽熱自解；感受陰寒邪氣而發病，尚未累及陽分，扶助陽氣則陰邪自散。

3.4 陰陽相求陰陽相求，即“陰中求陽，陽中求陰”，是陰陽虛損相互累及時，立足本源以求生化的治虛之法。《素問·生氣通天論》云：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。”陰者藏蓄于內，務在生化陽氣；陽者衛外御表，同時周密的固護陰精。陰陽之間的緊密契合決定了，陽虛日久會累及陰分，陰虛日久亦可傷及陽分，故臨證之時不可純粹補陰或補陽。“陰中求陽，陽中求陰”正是基于這種互為根基，相互轉化的紐帶關系。

張介賓首創“陰中求陽，陽中求陰”。《景岳全書》［27］論述：“善補陽者，必于陰中求陽”，在溫陽藥里酌加滋陰藥，“則陽得陰助而生化無窮”；“善補陰者，必于陽中求陰”，在養陰藥里佐增少許溫陽藥，“則陰得陽升而泉源不竭”。張氏創立補腎陰陽的代表方：左歸飲、右歸飲。左歸飲滋腎陰，熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞滋陰填精，少佐菟絲子、鹿角膠溫腎助陽；右歸飲助腎陽，附子、肉桂、菟絲子溫陽化氣，復以熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞助陰培陽。吳少禎［28］贊其“育陰之用，涵陽為度；扶陽之妙，培陰生陽”。在“陰中求陽，陽中求陰”中所酌加的滋陰藥或補陽藥雖然處于佐輔地位，但是融合的理念仍符合“陽病治陰，陰病治陽”。

“陰中求陽”避免了單一溫熱進補，反助無根之火，俾“壯火食氣”的弊端；“陽中求陰”攘除了單純滋膩養陰，反郁遏中州，氣血化生乏源的缺陷［29］。另外，陰陽相求需要辨別陰陽損傷之主次［30］。陰虛日久傷及陽分，陰虛是主要方面，陽虛居于次要方面，當滋補陰氣以化生陽氣；陽虛日久亦會傷及陰分，則以陽虛為主要方面，陰虛居次，當溫補陽氣以化育陰氣。

4 小結

中醫講求整體觀念，辨證論治。從時間、空間、個人學術特色等視角研讀“陽病治陰，陽病治陰”，雖融匯的治法千差萬別，然均為對整體觀念的靈活運用。而缺乏整體意識，片面孤立地對待疾病，智短技窮，難能應手而瘥。“治病必求于本”，所謂本，即是陰陽。陰陽取象之龐博決定了“陽病治陰，陰病治陽”的開放性、包容性、靈活性。《黃帝內經》等經典醫籍大多以“陰陽之象”為切入點，多層次、多方位地論述中醫理論及辨治規律。古今醫家遵法《黃帝內經》，將錯綜復雜的臨床病證上升至取象陰陽的層面以尋求治療思路，既有助于指導臨床實踐，又拓展了“陽病治陰，陰病治陽”的理論外延，煥發了經典的勃勃生機。